淺談病案修改精細(xì)化管理

劉洪云

【摘要】精細(xì)化管理是以精細(xì)操作為基本特征的管理模式，體現(xiàn)組織求精、一絲不茍的管理理念，認(rèn)真、追求最好的工作態(tài)度。精細(xì)化管理的核心在于實(shí)行剛性的制度，規(guī)范人的行為，強(qiáng)化責(zé)任的落實(shí)，同時(shí)通過各管理單元精確、高效、協(xié)調(diào)和持續(xù)運(yùn)行，達(dá)到以最小的資源投入，創(chuàng)造出更多價(jià)值的目的，為客戶提供優(yōu)質(zhì)的產(chǎn)品和滿意的服務(wù)。

【關(guān)鍵詞】病案修改;精細(xì)化管理

在病案修改管理中運(yùn)用精細(xì)化理念，制定了詳細(xì)的工作流程（詳見病案修改流程表1），嚴(yán)格遵循規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)、各環(huán)節(jié)互相制約、互相協(xié)調(diào)，確保病案修改管理全流程的安全性、真實(shí)性、連續(xù)性、完整性、穩(wěn)定性、時(shí)效性、溯源性。通過標(biāo)準(zhǔn)、協(xié)調(diào)、重點(diǎn)把關(guān)做到了零失誤、零阻礙、零投訴，增強(qiáng)了法律意識(shí)、責(zé)任意識(shí)、服務(wù)意識(shí)，提高了病案修改率及管理質(zhì)量。

1把好標(biāo)準(zhǔn)關(guān)做到零失誤

1.1制定細(xì)化修改流程

醫(yī)院質(zhì)控辦負(fù)責(zé)病案審核工作，從2015年利用數(shù)字化掃描進(jìn)行網(wǎng)上辦公，把發(fā)現(xiàn)的問題病案提交到系統(tǒng)相應(yīng)模塊，臨床科室利用相應(yīng)權(quán)限賬號(hào)就會(huì)收到修改內(nèi)容通知書，其它相關(guān)職能科室發(fā)現(xiàn)問題也可通過電話郵箱通知臨床科室修改（詳細(xì)流程見表1）。臨床科室首先填寫修改申請(qǐng)單到質(zhì)控辦領(lǐng)導(dǎo)簽字召回病歷，然后到病案室登記查找修改、掃描室掃描、審核室取消錯(cuò)誤，最后把申請(qǐng)單和病案原件交回病案室。

1.2申請(qǐng)單簽字和保存

為澄清責(zé)任責(zé)任層層把關(guān)，申請(qǐng)單臨床科主任先簽字然后到質(zhì)管辦審核簽字。第一看是否能改：病歷患者已復(fù)印走且修改復(fù)印報(bào)銷內(nèi)容就必須把復(fù)印病歷從患者手中要回銷毀后才能改（若不是復(fù)印報(bào)銷內(nèi)容如病程記錄可以修改打印放入原件），患者再打印不收費(fèi)用;第二是否需要召回：修改內(nèi)容不是缺項(xiàng)缺頁外都需召回才能修改，召回申請(qǐng)單留復(fù)印件（避免中途添加其它病歷住院號(hào)和內(nèi)容）、召回期限截至當(dāng)天午夜12點(diǎn)，否則重新走手續(xù);第三質(zhì)管辦領(lǐng)導(dǎo)簽字，關(guān)鍵點(diǎn)確認(rèn)臨床科主任字體嚴(yán)格要求本人簽名，避免熟人冒充模仿簽字。第四病歷報(bào)告單加入不需要申請(qǐng)單、醫(yī)囑修改必須醫(yī)務(wù)處簽字。

申請(qǐng)單原件日清裝訂月結(jié)打捆，每年保存資料室，以備臨床科室罰款時(shí)不承認(rèn)作為證據(jù)（其它病歷修改資料如原始登記本和統(tǒng)計(jì)分析表最少保存五年期限）。例2017年手足外科出現(xiàn)過這種事件，因當(dāng)時(shí)管理不善申請(qǐng)單丟失、登記表簽字人員是個(gè)實(shí)習(xí)生己離校，拒絕接受罰款;截止現(xiàn)在這是第一次也是最后一次，因吸取教訓(xùn)加強(qiáng)了申請(qǐng)單保存工作，再也沒有發(fā)生過類似事情，另外嚴(yán)格把關(guān)杜絕熟人無申請(qǐng)單個(gè)別幫忙允許修改修改。

1.3統(tǒng)計(jì)分析和措施

表2分析說明：第一2015-2018年修改總量翻倍增加，2017年因病歷審核人員減少25%，問題病歷發(fā)現(xiàn)數(shù)減少修改總量隨之下降;總的趨勢(shì)以每年上浮1000份的速度增加，2018年日均量明顯表明每月相應(yīng)遞增。第二采取措施是2018年審核人員增加恢復(fù)原來編制數(shù)并且由抽查方式變?yōu)樗胁v全面審查，另外2018年為迎接三甲復(fù)審對(duì)病歷質(zhì)量提出更高要求，院級(jí)開會(huì)加大罰款的力度（市醫(yī)保10倍的罰款直接扣科里、科里扣到個(gè)人、有的科室自己加倍罰款），罰款措施提高了科室修改量和自查的主動(dòng)性。第三2017年8-9月大型醫(yī)院檢查、2018年5-6月三甲醫(yī)院復(fù)審和8月份病案系統(tǒng)故障批量時(shí)間修改及10-11月份病案首頁更新都促使修改量增加。

表3分析說明：第一系統(tǒng)發(fā)現(xiàn)數(shù)是指審核人員作為修改主體的工作量，開始臨床科室不重視認(rèn)同，病歷返修不及時(shí)，通過獎(jiǎng)懲措施逐步提高修改率由40%到91%，還有9%未改原因是復(fù)印走不能改、醫(yī)保借走改不了、個(gè)別臨床科室拖延不改、有的死亡病歷修改標(biāo)準(zhǔn)不一致是否能改產(chǎn)生爭執(zhí)不了了之。第二具體措施是用系統(tǒng)軟件發(fā)布未及時(shí)修改的病歷清單通知并限時(shí)修改，否則進(jìn)行科室獎(jiǎng)金扣除、本月病歷超過下月20號(hào)未改扣分，并打印錯(cuò)誤清單分發(fā)臨床讓護(hù)士長簽字。

2把好協(xié)調(diào)關(guān)做到零阻礙

從表1流程圖可以得知，登記查找是病歷修改的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，可以根據(jù)登記問題途徑、病歷回收時(shí)間和各種手工登記表進(jìn)行綜合查找。在查找過程中要和本科內(nèi)多個(gè)小組打交道，做好協(xié)調(diào)工作才能暢通無阻順利完成任務(wù)。

2.1問題途徑

五個(gè)分別用數(shù)字1-5來表示、要登記準(zhǔn)確便于查找。1代表系統(tǒng)程序發(fā)現(xiàn)是最主要的途徑，因獎(jiǎng)懲力度加大科室修改病歷主動(dòng)性顯著提高，由表4可知2015-2017年修改總數(shù)和系統(tǒng)修改數(shù)百分比從28%上升到83%，時(shí)時(shí)提醒修改人完成后到審核室取消錯(cuò)誤（其它途徑問題都不需要錯(cuò)誤取消），避免反復(fù)往返降低效率;2代表電話告知是指死亡病歷、編碼問題、缺頁缺項(xiàng)問題卷，可以直接到審核室、編碼室、復(fù)印室修改，不需要按正常方法查找，如果不明白填寫錯(cuò)誤反復(fù)查找浪費(fèi)時(shí)間;3代表郵箱發(fā)現(xiàn)指醫(yī)保處發(fā)現(xiàn)的修改問題，醫(yī)保處每月一次完成上級(jí)市醫(yī)保抽查約100份病歷原件的任務(wù)，市醫(yī)保發(fā)現(xiàn)問題每份進(jìn)行10倍罰款;4代表科室自己發(fā)現(xiàn)的問題，有的科室積壓檢查累計(jì)幾十份一次修改;5代表病理報(bào)告單，只有加入病理報(bào)告單不需要寫申請(qǐng)單;6代表患者發(fā)現(xiàn)問題，一般是病號(hào)復(fù)印時(shí)發(fā)現(xiàn)的問題，需要聯(lián)系住院科室馬上修改才能復(fù)印病歷。

根據(jù)表5，2018年病歷修改途徑統(tǒng)計(jì)得知，系統(tǒng)發(fā)現(xiàn)問題占83%、科室自己發(fā)現(xiàn)占5%、病理報(bào)告單占7%、其它幾項(xiàng)合在一起占5%（統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)相對(duì)準(zhǔn)確）。系統(tǒng)發(fā)現(xiàn)問題是二級(jí)質(zhì)控，建議加大對(duì)臨床科室的監(jiān)管力度，使其從源頭和自查下功夫減少錯(cuò)誤率，讓大多數(shù)問題消滅在臨床科室一級(jí)質(zhì)控內(nèi)。

2.2回收時(shí)間

病歷回收是查找前提，2014-2017年病歷3天出科率從79%提高到98%，為方便病歷查找的打下了良好基礎(chǔ)。據(jù)統(tǒng)計(jì)出院10天內(nèi)修改量為33%，20天以上7%，10至20天為60%。

編碼室每天回收錄入400份左右病歷，次日交給掃描室掃描;查找時(shí)在病案系統(tǒng)輸入登記的住院號(hào)，就會(huì)顯示回收時(shí)間和錄入編碼人員的工號(hào)，當(dāng)日的直接找相應(yīng)編碼人員把修改頁加入病歷原件;次日在掃描室按批次查找將正確內(nèi)容掃描替換;7天一1個(gè)月的到整理室按唯一碼查找;一個(gè)月以上的到庫房查找。為避免病歷丟失嚴(yán)禁非本科工作人員頻繁出入庫房，并嚴(yán)格進(jìn)行庫房管理（庫房鑰匙放到指定位置、及時(shí)關(guān)門上鎖、每天定人巡視登記關(guān)窗關(guān)燈等事項(xiàng)）;辦公地點(diǎn)8個(gè)庫房、上架病歷約40萬，就近圖書館樓大庫房1個(gè)裝箱3145個(gè)、704050份病案（散裝59箱）是六年前的歷史病歷，絕大多數(shù)修改病歷在回收后近幾個(gè)月完成;庫房共裝了28個(gè)貯壓式干粉滅火器（溫度感應(yīng)），滅火器下方有紅色的玻璃管（不能破損），有5年保質(zhì)期，每月爬上梯子檢查看是否在壓力范圍內(nèi)以降低破損率;40年100多萬份病歷有未收回約3萬份。

2.3各種登記表

查找是各環(huán)節(jié)難點(diǎn)之一，時(shí)有病歷暫時(shí)找不到的情況發(fā)生，應(yīng)結(jié)合科室內(nèi)小組各種登記表分析原因、分清責(zé)任、相互監(jiān)督、互相幫助、力求改進(jìn)最終杜絕類似失誤發(fā)生。如空號(hào)或沒有歸檔、沒有錄入或錄入錯(cuò)誤、患者提供信息錯(cuò)誤、住院處錄入錯(cuò)誤、上架順序錯(cuò)誤、裝訂合本錯(cuò)誤、系統(tǒng)錯(cuò)誤等。找不到的病歷先掃描正確頁、取消錯(cuò)誤、收回申請(qǐng)單走完部分程序，等找到后加入原件。

3把好重點(diǎn)關(guān)做到零投

問題卷是指病歷首頁反面缺失或正反一樣、無出入院記錄、無病程或體溫單，據(jù)統(tǒng)計(jì)首頁問題占60%左右的比率。由掃描室在工作過程中發(fā)現(xiàn)、交修改室登記、審核室電話通知臨床科室修改、登記表電子版每月初上報(bào)質(zhì)管辦原件保留。

住院病案首頁中的項(xiàng)目基本上囊括了患者的基本情況和進(jìn)行DRGs分組所需的全部信息，住院病案首頁信息不僅是醫(yī)院開展醫(yī)療統(tǒng)計(jì)工作的基礎(chǔ)，也是醫(yī)院進(jìn)行科學(xué)管理的客觀依據(jù);住院病案首頁質(zhì)量的提高不僅標(biāo)志著一個(gè)醫(yī)院管理水平，更能客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確的反映一個(gè)醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量;各類別醫(yī)療機(jī)構(gòu)均需病案首頁定期上報(bào)。為提高病案的完整性和準(zhǔn)確性，避免病案首頁的不全或錯(cuò)誤導(dǎo)致不必要的醫(yī)療糾紛，強(qiáng)調(diào)認(rèn)識(shí)病案首頁的重要性，并制定相應(yīng)的獎(jiǎng)懲制度保證病案首頁的質(zhì)量。病歷首頁反面缺失或正反一樣及缺項(xiàng)每份問題病歷罰款500元，由表62016-2017年問題卷分析及折線圖得知效果顯著，問題卷月平均數(shù)直線下降，由2016年的18份降至2018年的10份。

因修改室申請(qǐng)單保存登記表信息記錄病歷查找人員實(shí)行輪崗制，開始重視不夠把關(guān)不嚴(yán)，2017年出現(xiàn)問題卷申請(qǐng)單丟失、簽字不清或漏簽、電子版校對(duì)不準(zhǔn)等情況三次拒絕罰款。2018年通過學(xué)習(xí)有關(guān)文件對(duì)首頁加深認(rèn)識(shí)避免了類似現(xiàn)象發(fā)生，做到了零投訴。今年三個(gè)臨床科室扣錢找質(zhì)管辦，其中一個(gè)說首頁是病案室給丟失的，但面對(duì)科主任本人簽字申請(qǐng)單和修改人登記本上的簽名才得以實(shí)施完成。