今年醫(yī)保政策紅利真不少打擊騙保是頭等大事

楊林

今年的政府工作報告提出，“繼續(xù)提高城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保和大病保險保障水平，居民醫(yī)保人均財政補助標準增加30元，一半用于大病保險。降低并統(tǒng)一大病保險起付線，報銷比例由50%提高到60%，進一步減輕大病患者、困難群眾醫(yī)療負擔?！?/p>

“把高血壓、糖尿病等門診用藥納入醫(yī)保報銷。抓緊落實和完善跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算政策，盡快使異地就醫(yī)患者在所有定點醫(yī)院能持卡看病、即時結(jié)算，切實便利流動人口和隨遷老人。”

基本醫(yī)保人均補助增加30元，大病保險報銷比例提高到60%，這些實實在在的醫(yī)保“紅包”在兩會期間受到人們的關注。實際上，除了人均補貼增加，今年醫(yī)保政策紅利真不少，讓咱們一起來數(shù)數(shù)吧！

今年城鄉(xiāng)醫(yī)保繼續(xù)整合，參保居民報銷水平將水漲船高

目前，全國城鄉(xiāng)居民醫(yī)保和新農(nóng)合人均財政補助為490元，人均補助30元后將達到520元，按目前城鄉(xiāng)居民醫(yī)保和新農(nóng)合覆蓋人數(shù)10.2億人數(shù)計算，今年財政補助醫(yī)保基金達到5300億元。補助增加，加上今年城鄉(xiāng)醫(yī)保繼續(xù)整合，資金池子擴大，參保居民報銷水平將水漲船高。

事實上，近年來，國家下大力氣提高醫(yī)保保障水平，解決百姓的后顧之憂。去年公布的《國務院關于財政醫(yī)療衛(wèi)生資金分配和使用情況的報告》顯示，2018年，全國財政預算安排醫(yī)療衛(wèi)生支出15291億元，較上年增加840億元，增幅高于全國財政支出2.5個百分點。

我國在較短時間內(nèi)編織了全世界最大的醫(yī)療保障網(wǎng)，包括城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險和職工基本醫(yī)療保險在內(nèi)的基本醫(yī)療保險覆蓋人群達到13.4億人，參保率達到95%以上。財政對醫(yī)療衛(wèi)生的投入不斷增大，個人衛(wèi)生費用支出占比不斷下降。數(shù)據(jù)顯示，2017年，個人衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費用比重下降到28.8%，為近20年來最低水平。

今年再次提高大病保險補助水平，降低起付線、提高報銷比例，相當于拓寬了受益人群，減負效果更明顯。目前，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策范圍內(nèi)報銷水平約為80%、70%，據(jù)測算，大病保險將在此基礎上提高報銷水平12個百分點。再加上針對特殊人群的醫(yī)療救助金、扶貧資金，這幾重保障線將牢牢托底貧困群眾大病負擔。

中華醫(yī)學會副會長饒克勤委員說，隨著人民生活水平的提高，老百姓支付醫(yī)療費用的能力也不斷提高，治療感冒發(fā)燒等小病小癥對于一般家庭來說并不會形成太大負擔。但是，重大疾病仍然是一般居民家庭難以承擔的風險，甚至可能導致因病致貧、因病返貧?！疤岣叽蟛”ｋU保障水平，將為一般居民尤其是貧困群眾提高保障水平，為防止因病致貧、因病返貧提供了更堅實的保障。同時，提高老百姓負擔不起的大病重癥保障水平，使醫(yī)保資金使用更精準，更有助于實現(xiàn)精準扶貧。”

把更多救命救急藥納入醫(yī)保.保障大病、罕見病患者用藥

在今年兩會的部長通道中，國家醫(yī)療保障局局長胡靜林提到，今年把更多救命救急的好藥納入醫(yī)保。

他說，將改革現(xiàn)行目錄管理辦法，建立醫(yī)保目錄動態(tài)調(diào)整機制，同時啟動2019年目錄調(diào)整工作。按照?；镜囊?，保證癌癥、罕見病用藥，慢性病和兒童疾病用藥。預計這項工作9月份完成。

自從去年國家醫(yī)保局組建以來，醫(yī)保目錄的調(diào)整和優(yōu)化速度加快。去年，經(jīng)過3個月的談判，17種抗癌藥降價納入醫(yī)保，其中不少是剛剛上市的創(chuàng)新專利藥品，大大緩解了患者救急救命的用藥需求。

目前，全國各地的患者都可以買到這些抗癌藥。據(jù)胡靜林在部長通道上介紹，這些談判藥品的費用不占原來醫(yī)?？傤~的預算。同時，會同衛(wèi)健部門明確不得以藥占比影響抗癌藥的使用，因此落地情況比較順暢。到2018年底，報銷人次達到4.5萬，報銷金額2.6億元。今年1月，僅北京、上海、廣東三地，報銷人數(shù)達到1.2萬人，金額達到1億元，分別是上月的2.4倍和2.2倍。

此前，由于大量類似抗癌藥的創(chuàng)新專利藥品在國內(nèi)上市審批時間長，比國外落后六七年?；蚴请m然國內(nèi)上市了，但是價格很高，而且只能自費購買，造成很多患者只能到海外購藥，或是買不到藥、買不起藥。如今，我國藥品審批速度加快，新藥上市速度也在加快，藥品目錄調(diào)整加快順應人們的需求。

今年要把癌癥、罕見病用藥要加入醫(yī)保目錄里面，更加有助于扎牢全民醫(yī)保網(wǎng)，保障大病、罕見病用藥。由于目錄調(diào)整有進有出，醫(yī)保藥品結(jié)構更加優(yōu)化，將極大改變?nèi)藗冊趪鴥?nèi)買不到、買不起救命救急好藥的狀況。

完善異地看病直接結(jié)算，把越來越多醫(yī)院納入系統(tǒng)

按照政府工作報告安排，今年異地就醫(yī)直接結(jié)算政策繼續(xù)完善。國家醫(yī)保局基金監(jiān)管司司長黃華波介紹，今年將進一步簡化備案手續(xù)，并建立臺賬，逐步把所有定點醫(yī)院納入統(tǒng)一結(jié)算系統(tǒng)。同時將建立全國統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息系統(tǒng)，推行標準化管理和結(jié)算。

2017年1月，我國跨省異地就醫(yī)結(jié)算平臺正式啟動，截至1月底，跨省異地就醫(yī)定點醫(yī)療機構數(shù)量為15933家，二級及以下定點醫(yī)療機構13302家。國家平臺備案人數(shù)356萬。累計實現(xiàn)跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算170萬人次，醫(yī)療費用409.5億元，基金支付240.7億元，基金支付比例58.8%。

“人均減少墊付1.42萬元，其中一半以上是60歲以上的老人，大大方便了流動人口異地就醫(yī)，尤其是隨遷老人。”黃華波說。

麻辣姐體驗過異地結(jié)算，只需要把老家社?？ā⒕幼〉鼐幼∽C等材料在老家醫(yī)保經(jīng)辦機構備案，然后在異地醫(yī)院住院時，在異地結(jié)算窗口辦理手續(xù)，出院時只需掏自負費用，不需要再墊付全額費用，也不需要把費用清單等材料寄回老家去報銷。

今年備案手續(xù)將進一步簡化，把更多需要異地就醫(yī)的參保人納入系統(tǒng)。去年以來，重點推行“三個一批”政策，即簡化材料納入一批，只需要很少的材料就可以備案到另一個城市所有定點醫(yī)院;先行承諾納入一批，農(nóng)民工外出務工可以先行承諾備案，不影響異地看病報銷;便捷服務幫助一批，通過電話、網(wǎng)絡、APP等各種方式也可以備案。

目前還有不少醫(yī)保定點醫(yī)院沒有納入異地直接結(jié)算平臺，今年將建立臺賬，讓參保人在所有定點醫(yī)院都能實現(xiàn)持卡看病、即時結(jié)算。重點是兩類情況，即沒有一家醫(yī)院接入全國結(jié)算平臺的空白縣，和外地患者較多的但沒有接入全國結(jié)算平臺的定點醫(yī)院，將逐步接入平臺。“2017年，超過500名外省市人口住院的醫(yī)院，不到1000家，將逐步把這些醫(yī)院接入全國結(jié)算平臺?！?/p>

嚴防跑冒滴漏，不能讓醫(yī)?；鸪蔀椤疤粕狻?/p>

病人是演的，診斷是假的，病房是空的……各地醫(yī)保騙保現(xiàn)象時有發(fā)生，醫(yī)保資金跑冒滴漏觸目驚心。胡靜林表示，打擊欺詐騙保行為，將是今年醫(yī)保的頭等大事。

在一些患者少、病床空置多的醫(yī)院，患者一來首先是套餐式的大檢查，一查完都會有病，然后要求患者住院。而有的藥店則是“掛羊頭、賣狗肉”，將消費者買高壓鍋、化妝品等生活用品也開成藥品，套取醫(yī)保個人賬戶資金。參保個人也有造假騙保的現(xiàn)象，比如造假發(fā)票、冒名頂替用社?？ǖ刃袨?。

去年9月，國家醫(yī)保局會同相關部門，開展了打擊欺詐騙保的專項行動。專項行動的目的就是想要扭轉(zhuǎn)和改變現(xiàn)在醫(yī)?；鸸芾韺?、松、軟的現(xiàn)狀，想通過壓實各級責任，嚴厲打擊欺詐騙保行為，使監(jiān)管制度長出“牙齒”帶上“電”。

專項行動查處違法違規(guī)定點醫(yī)藥機構6.6萬家，其中解除協(xié)議1284家，移送司法127家，查處了違法違規(guī)的參保個人2.4萬人，移送司法487人，挽回了大量醫(yī)?；鸬牧魇??！霸谟行_保問題嚴重的地區(qū)和醫(yī)療機構，就診人數(shù)和報銷金額呈斷崖式下降。但形勢依然非常嚴峻，我們還要持續(xù)發(fā)力，繼續(xù)出重拳、出硬招、打硬仗?！焙o林表示。

“我們將重點打擊四種醫(yī)院欺詐騙保行為：第一種是明目張膽的騙，病人是假的，診斷是假的;第二種是套取醫(yī)?；?，改治療項目等;第三種是虛記、多記、錯記一些費用，比如本來用了兩包棉簽開10包。最后一種是一些亂象，比如過多的用藥、過多的檢查等?！秉S華波說。

胡靜林表示，今年將繼續(xù)開展專項打擊行動;加大檢查力度，提高抽檢、飛檢的頻率;要加大曝光力度。同時，采用舉報獎勵制度，用現(xiàn)代信息技術特別是大數(shù)據(jù)查出騙保行為，用好第三方力量?！皥詻Q維護好醫(yī)?；鸬陌踩^不讓醫(yī)?；鸪蔀樾碌摹粕??！?/p>