心理痛苦分層管理模式對(duì)改善腫瘤門診化療患者負(fù)性情緒和社會(huì)支持狀態(tài)的應(yīng)用價(jià)值

郝素敏，郝素聰，賈海潮

北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院1門診，3心肺功能室，北京 100142

2河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院兒科，石家莊0500510

目前，腫瘤已成為對(duì)人類生命安全有嚴(yán)重威脅 的多發(fā)病及常見(jiàn)病，且發(fā)病率還在不斷升高，給患者帶來(lái)了極大的經(jīng)濟(jì)和心理負(fù)擔(dān)[1]。據(jù)報(bào)道，自2012年中國(guó)每年新發(fā)腫瘤病例已達(dá)312萬(wàn)，且還在以每分鐘6例的速度增高[2]。隨著中國(guó)醫(yī)療水平的不斷提升，腫瘤的診治水平也在不斷進(jìn)步，腫瘤患者的心理問(wèn)題逐漸引起醫(yī)學(xué)界的關(guān)注[3]。心理痛苦是腫瘤患者較為常見(jiàn)的心理問(wèn)題，包含焦慮癥、抑郁癥等嚴(yán)重心理障礙，恐懼、焦慮、抑郁等心理障礙，以及擔(dān)心、沮喪等心理感受[4]。腫瘤本身及腫瘤的確診、治療等均可以促使腫瘤患者發(fā)生心理痛苦。在部分西方國(guó)家，心理痛苦已成為疼痛、血壓、呼吸、脈搏、體溫后的第六項(xiàng)生命體征[5]。心理痛苦分層管理模式是一種新型的管理工具，通過(guò)心理痛苦管理篩查工具（distress management screening measure，DMSM）對(duì)腫瘤患者的心理狀況進(jìn)行篩查，為臨床治療提供依據(jù)，并對(duì)不同層級(jí)腫瘤患者進(jìn)行針對(duì)性護(hù)理，但在國(guó)內(nèi)的相關(guān)報(bào)道較少[6]。為進(jìn)一步探討心理痛苦分層管理模式在改善腫瘤門診化療患者負(fù)性情緒和社會(huì)支持狀態(tài)中的應(yīng)用價(jià)值，本研究選取北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院收治的103例腫瘤患者，通過(guò)不同管理護(hù)理模式進(jìn)行對(duì)比研究，取得滿意結(jié)果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2014年6月至2017年6月于北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院門診接受化療的腫瘤患者103例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①預(yù)計(jì)生存期＞6個(gè)月；②符合惡性腫瘤診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；③無(wú)言語(yǔ)溝通障礙，能配合醫(yī)師完成本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①已發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；②伴有嚴(yán)重腎、肝、腦等并發(fā)癥。按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組和對(duì)照組，觀察組患者共51例，給予心理痛苦分層管理模式干預(yù)；對(duì)照組患者共52例，給予常規(guī)護(hù)理干預(yù)。觀察組患者中，男27例，女24例；年齡29～59歲，平均年齡為（43.56±9.43）歲；鼻咽癌9例，小細(xì)胞肺癌13例，乳腺癌10例，卵巢癌12例，其他腫瘤7例。對(duì)照組患者中，男29例，女23例；年齡30～58歲，平均年齡為（42.67±8.96）歲；鼻咽癌10例，小細(xì)胞肺癌12例，乳腺癌9例，卵巢癌13例，其他腫瘤8例。兩組患者的性別、年齡、疾病類型比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)過(guò)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者及其家屬均對(duì)本研究知情同意并簽署知情同意書(shū)。

1.2 護(hù)理方法

對(duì)照組患者給予常規(guī)護(hù)理干預(yù)，具體方法：對(duì)患者及其家屬進(jìn)行積極溝通交流，使其了解治療的必要性，并給予貼心指導(dǎo)及心理支持。觀察組患者給予心理痛苦分層管理模式干預(yù)，具體方法：使用DMSM對(duì)患者入院24 h內(nèi)和干預(yù)后的心理問(wèn)題進(jìn)行評(píng)估。管理方式：①組織構(gòu)架，成立心理疏導(dǎo)小組，由北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院主管護(hù)理工作的主治醫(yī)師擔(dān)任組長(zhǎng)，成員均為北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院取得心理咨詢師資質(zhì)的護(hù)理人員，負(fù)責(zé)制訂管理規(guī)范、細(xì)則及評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)等。②心理分層，按照測(cè)量生命體征原則通過(guò)心理痛苦溫度計(jì)（distress thermometer，DT）[8]每周進(jìn)行心理痛苦動(dòng)態(tài)評(píng)估，DT總分為1～10分，其中10分代表心理極度痛苦，0分代表無(wú)心理痛苦。將所有患者分為0～3分（輕度心理痛苦）、4～6分（中度心理痛苦）、7～10分（重度心理痛苦）3個(gè)層級(jí)。③分層管理，針對(duì)有輕度心理痛苦的患者，由主治醫(yī)師及護(hù)理人員給予情感支持、心理教育等常規(guī)處理，促使患者在自我層面對(duì)心理狀態(tài)進(jìn)行調(diào)整。針對(duì)有中度心理痛苦的患者，在輕度心理痛苦干預(yù)的基礎(chǔ)上聯(lián)合專業(yè)心理會(huì)診管理。由專業(yè)心理醫(yī)師對(duì)患者的精神狀態(tài)及心理狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估后給予針對(duì)化的心理治療，例如電驚厥療法、藥物治療等，同時(shí)護(hù)理人員要注意患者的心理變化，加強(qiáng)監(jiān)督管理。有重度心理痛苦的患者多存在自殺傾向，需要在中度心理痛苦干預(yù)的基礎(chǔ)上加強(qiáng)患者自殺的防范工作，進(jìn)行全方位監(jiān)督管理。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

采用焦慮自評(píng)量表（self-rating anxiety scale，SAS）與抑郁自評(píng)量表（self-rating depression scale，SDS）[9]對(duì)干預(yù)前后腫瘤患者的焦慮、抑郁情緒分別進(jìn)行評(píng)估，分值越低表示焦慮、抑郁程度越輕。采用卡氏功能狀態(tài)（Karnofsky performance status，KPS）評(píng)分[10]對(duì)干預(yù)前后腫瘤患者的行為功能狀態(tài)進(jìn)行評(píng)價(jià)，總分為100分，分值越高表示行為功能狀態(tài)越好。選取Barthel指數(shù)（Barthel Index，BI）評(píng)定量表[11]對(duì)干預(yù)前后腫瘤患者的生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，分?jǐn)?shù)越高表示生活質(zhì)量越好。采用依從性評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[12]對(duì)干預(yù)前后腫瘤患者的依從性進(jìn)行評(píng)價(jià)：完全依從，患者依從性高，治療期間完全按照醫(yī)師要求服藥，并定期復(fù)查；部分依從，患者依從性較高，治療期間按照醫(yī)師要求服藥時(shí)間服藥≥70%；不依從，患者依從性低，治療期間按照醫(yī)師要求服藥時(shí)間服藥＜70%。依從率=（完全依從+部分依從）例數(shù)/總例數(shù)×100%。采用本院自制的社會(huì)支持狀態(tài)調(diào)查表對(duì)干預(yù)前后腫瘤患者的社會(huì)支持狀態(tài)進(jìn)行評(píng)價(jià)，經(jīng)調(diào)查該量表信效度較好，主要包含支持利用度、客觀支持、主觀支持3項(xiàng)，分值越高表示社會(huì)支持程度越好，社會(huì)總支持評(píng)分為3項(xiàng)評(píng)分之和。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 17.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)前后SAS、SDS評(píng)分的比較

干預(yù)前，兩組患者的SAS、SDS評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，觀察組患者的SAS、SDS評(píng)分均明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。（表1）

表1 兩組患者干預(yù)前后SAS、SDS評(píng)分的比較（±s）

表1 兩組患者干預(yù)前后SAS、SDS評(píng)分的比較（±s）

組別觀察組（n=51）對(duì)照組（n=52）t值SAS評(píng)分干預(yù)前59.46±6.28 59.24±6.93 0.168干預(yù)后34.21±4.28 42.56±5.13 8.960 SDS評(píng)分干預(yù)前55.81±11.23 55.63±11.15 0.081干預(yù)后35.36±4.42 43.26±4.85 8.635P值0.8660.0000.9350.000

2.2 干預(yù)前后KPS、BI評(píng)分的比較

干預(yù)前，兩組患者的KPS、BI評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，觀察組患者的KPS、BI評(píng)分均明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。（表2）

表2 兩組患者干預(yù)前后KPS、BI評(píng)分的比較（±s）

表2 兩組患者干預(yù)前后KPS、BI評(píng)分的比較（±s）

組別KPS評(píng)分干預(yù)前 干預(yù)后BI評(píng)分干預(yù)前 干預(yù)后觀察組（n=51）對(duì)照組（n=52）t值P值51.16±7.83 51.47±7.97 0.199 0.842 73.11±14.86 62.62±10.33 4.166 0.000 51.28±9.33 50.63±9.54 0.349 0.727 85.62±14.13 73.22±11.88 4.824 0.000

2.3 干預(yù)前后依從性情況的比較

干預(yù)前，兩組患者的依從性比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=0.532，P＞0.05），其中觀察組患者的依從率為78.4%（40/51），高于對(duì)照組患者的73.1%（38/52），但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.402，P＞0.05）。干預(yù)后，兩組患者的依從性比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=2.635，P＜0.01），其中觀察組患者的依從率為94.1%（48/51），高于對(duì)照組患者的78.8%（41/52），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.113，P＜0.05）。（表3）

表3 兩組患者干預(yù)前后的依從性情況[n（%）]*

2.4 干預(yù)前后社會(huì)支持狀況評(píng)分的比較

干預(yù)前，兩組患者的社會(huì)主觀支持、客觀支持、支持利用度及社會(huì)總支持評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，觀察組患者的社會(huì)主觀支持、客觀支持、支持利用度及社會(huì)總支持評(píng)分均明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。（表4）

3 討論

隨著生物醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變及生物基因技術(shù)的廣泛應(yīng)用，腫瘤從單一的手術(shù)治療進(jìn)入到與生物學(xué)行為相結(jié)合的綜合治療階段[13]。有關(guān)研究表明，腫瘤具有復(fù)雜性、長(zhǎng)期性等特點(diǎn)，腫瘤患者在治療過(guò)程中容易產(chǎn)生沮喪、抑郁、焦慮等心理痛苦癥狀，上述癥狀也是腫瘤患者多見(jiàn)的重要癥狀群，對(duì)腫瘤患者后期的治療、預(yù)后及生活質(zhì)量均產(chǎn)生極大影響[14]。既往對(duì)于腫瘤門診化療患者多給予常規(guī)護(hù)理干預(yù)，但針對(duì)性較低，且較為單一死板，對(duì)患者的心理狀態(tài)影響效果不明顯，患者的依從性低。在此基礎(chǔ)上，亟需制訂更為積極有效的心理痛苦管理措施[15]。相關(guān)研究表明，心理痛苦分層管理模式對(duì)腫瘤門診化療患者心理狀態(tài)影響的效果較明顯[16]，因此可以通過(guò)心理狀況篩查對(duì)不同心理狀態(tài)的患者進(jìn)行針對(duì)性護(hù)理。

心理痛苦是一種動(dòng)態(tài)變化情緒，且腫瘤患者對(duì)治療的體驗(yàn)和希望的感知存在一定個(gè)體差異，同一惡性腫瘤或不同惡性腫瘤在不同階段，患者的心理痛苦也存在一定差異，且患者心理痛苦程度隨疾病的發(fā)生、發(fā)展會(huì)產(chǎn)生波動(dòng)；護(hù)理人員在護(hù)理過(guò)程中要對(duì)不同時(shí)期腫瘤患者的心理情況及其相關(guān)因素進(jìn)行關(guān)注，并給予必要的干預(yù)措施[17]。心理痛苦分層管理模式是一種簡(jiǎn)單、科學(xué)、具有針對(duì)性的護(hù)理模式[18]，首先通過(guò)DMSM工具對(duì)患者心理痛苦進(jìn)行分層，簡(jiǎn)單快捷，護(hù)理人員易操作，能夠在有限的條件下迅速對(duì)大量患者進(jìn)行篩查，且在篩查的同時(shí)，可通過(guò)心理問(wèn)題列表對(duì)患者產(chǎn)生心理痛苦的相關(guān)因素進(jìn)行了解，有利于后期護(hù)理[19]。但目前關(guān)于心理痛苦分層管理模式的報(bào)道較少，本研究選取103例腫瘤患者并將患者分為兩組，并對(duì)兩組患者給予不同的護(hù)理手段進(jìn)行對(duì)比研究，結(jié)果顯示，干預(yù)后，給予心理痛苦分層管理模式干預(yù)患者的SAS、SDS評(píng)分均明顯低于常規(guī)護(hù)理干預(yù)患者（P＜0.01），提示心理痛苦分層管理模式可改善腫瘤患者的抑郁、焦慮狀況，且療效顯著。

卡氏功能狀態(tài)評(píng)分是一種對(duì)患者體力狀況和功能狀態(tài)進(jìn)行評(píng)價(jià)的量表，可反映患者活動(dòng)能力的恢復(fù)程度[20]。BI一般用于生活質(zhì)量的評(píng)價(jià)，應(yīng)用范圍廣泛，且使用率高[21]。目前，生活質(zhì)量是臨床心理干預(yù)措施療效的評(píng)價(jià)指標(biāo)之一，也是國(guó)際公認(rèn)的臨床護(hù)理的終點(diǎn)目標(biāo)之一。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，給予心理痛苦分層管理模式干預(yù)患者的KPS、BI評(píng)分均明顯高于給予常規(guī)護(hù)理干預(yù)的患者（P＜0.01）。采用心理痛苦分層管理模式可提高患者的生活質(zhì)量和生活水平，改善行為功能狀態(tài)，明顯減輕患者的痛苦，與類似研究結(jié)果一致[22]。由于心理痛苦分層管理模式針對(duì)不同層級(jí)腫瘤患者給予針對(duì)性護(hù)理，對(duì)于影響患者生活質(zhì)量的社會(huì)、心理、生物等因素制訂個(gè)性化、有針對(duì)性的護(hù)理措施，因而能夠提高患者的生活質(zhì)量，對(duì)患者的臨床治療可起到支持與積極輔助的作用，臨床意義重大[23]。良好的醫(yī)患關(guān)系可以改善患者的排斥心理，提高患者的臨床治療依從性。本研究結(jié)果表明，干預(yù)后，給予心理痛苦分層管理模式干預(yù)患者的依從性高于給予常規(guī)護(hù)理干預(yù)的患者。腫瘤患者的心理痛苦減少，生活質(zhì)量提高，治療依從性自然更高。

表4 兩組患者干預(yù)前后社會(huì)支持狀況評(píng)分的比較（±s）

表4 兩組患者干預(yù)前后社會(huì)支持狀況評(píng)分的比較（±s）

觀察組（n=51）對(duì)照組（n=52）t值P值10.73±2.24 10.82±2.93 0.174 0.861 3.23±0.83 3.45±0.91 1.281 0.203 4.86±1.13 4.65±1.07 0.968 0.335 18.82±4.20 19.32±4.91 0.554 0.580 19.43±5.22 12.24±3.53 8.202 0.000 6.64±1.84 4.79±1.21 6.040 0.000 7.67±2.12 5.94±1.41 4.885 0.000 33.74±9.18 22.97±6.15 7.007 0.000組別干預(yù)前干預(yù)后主觀支持客觀支持支持利用度社會(huì)總支持主觀支持客觀支持支持利用度社會(huì)總支持

門診化療腫瘤患者由于缺少有效的監(jiān)護(hù)管理，治療依從性低下，導(dǎo)致社會(huì)支持狀況偏低[24]。相關(guān)研究表明，患者心理應(yīng)激癥狀與社會(huì)支持狀態(tài)呈負(fù)相關(guān)[25]。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，使用心理痛苦分層管理模式干預(yù)患者的社會(huì)支持狀態(tài)優(yōu)于常規(guī)護(hù)理干預(yù)患者。究其原因主要為心理痛苦分層管理模式對(duì)患者進(jìn)行針對(duì)性的有效護(hù)理，患者心理痛苦改善效果明顯，從而提升社會(huì)支持度。

綜上所述，心理痛苦分層管理模式對(duì)腫瘤門診化療患者具有積極的意義，能明顯改善患者的負(fù)性情緒，提高患者的依從性及生活質(zhì)量，改善患者的社會(huì)支持狀態(tài)，值得臨床推廣應(yīng)用。