改良法治療急性淚囊炎導(dǎo)致前部眶蜂窩織炎的臨床觀察

朱昭亮，田冰玉，馬波，張華，陳濤

急性淚囊炎是眼科淚道疾病的急癥。由于淚總 管及淚囊的解剖特點(diǎn)，急性淚囊炎產(chǎn)生的膿液無(wú)法正常通過(guò)上下淚小管進(jìn)行引流，同時(shí)存在骨性淚道狹窄或鼻部疾病所致鼻淚管開(kāi)口阻塞，導(dǎo)致集聚的淚液和膿液給細(xì)菌帶來(lái)一個(gè)天然的繁殖場(chǎng)所。感染常常向淚囊周圍擴(kuò)散，引發(fā)眶前部組織感染，甚至引發(fā)眶深部蜂窩組織炎、眶內(nèi)膿腫可能。因?yàn)檠鄄亢捅遣康撵o脈沒(méi)有靜脈瓣，感染若經(jīng)眼靜脈回流至海綿竇會(huì)引發(fā)顱內(nèi)海綿竇感染，嚴(yán)重可危急生命[1]。針對(duì)這種急癥，目前常規(guī)臨床治療方法是全身應(yīng)用抗生素抗感染[2]，根據(jù)病情酌情應(yīng)用糖皮質(zhì)激素抗炎，局部理療，或經(jīng)皮膚切開(kāi)淚囊引流膿液治療。大部分患者的感染都能得到控制，但是由于感染期皮膚切口遺留嚴(yán)重的瘢痕，給患者面貌帶來(lái)嚴(yán)重的影響，這對(duì)患者造成嚴(yán)重的心理影響。因此，為了優(yōu)化治療方法，避免遺留顏面部嚴(yán)重的瘢痕，并且有效合理的控制感染，采用全身廣譜抗生素抗感染聯(lián)合急性期經(jīng)上淚小管引流抽吸淚囊內(nèi)膿液、淚囊內(nèi)注藥的方法治療急性淚囊炎導(dǎo)致的眼部眶蜂窩組織炎治療效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2016年3月至2017年11月于我院門診就診的急性淚囊炎合并前部眶蜂窩組織炎的患者，納入患者26例（26只眼），隨機(jī)分為常規(guī)組和改良組。常規(guī)組 13 例（13 只眼），平均年齡（33.23±19.40）歲，平均發(fā)病天數(shù)（9.31±2.21）d；改良組 13 例（13 只眼），平均年齡 （33.31±18.67）歲，平均發(fā)病天數(shù)（9.62±1.98）d。2組資料統(tǒng)計(jì)學(xué)上無(wú)顯著性差異（P＞0.05）。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)、納入標(biāo)準(zhǔn)、排除標(biāo)準(zhǔn)

急性淚囊炎合并前部眶蜂窩組織炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]：①淚囊區(qū)紅、腫、熱、痛；②伴有眼瞼皮膚、鼻根部及同側(cè)顏面不同程度腫脹；③結(jié)膜囊膿性分泌物，伴或不伴有球結(jié)膜充血水腫；④伴或不伴有耳前淋巴結(jié)腫大及壓痛；⑤可有體溫升高，血白細(xì)胞和C反應(yīng)蛋白增高或不升高；⑥眼眶CT顯示眶膈前軟組織彌漫炎性改變，淚囊增大，可有副鼻竇的炎癥（圖 1）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：眼眶CT檢查符合淚囊炎合并前部眶蜂窩組織炎的表現(xiàn)者。

圖1 淚囊炎患者眼眶CT圖。1A眼眶CT平掃，可見(jiàn)眶膈前部軟組織炎癥改變（黃色箭頭），合并副鼻竇炎癥表現(xiàn)（藍(lán)色箭頭）；1B眼眶CT冠狀位，見(jiàn)副鼻竇炎癥表現(xiàn)（藍(lán)色箭頭）。1A和1B藍(lán)色箭頭標(biāo)注的病灶為同一個(gè)病灶的不同截面表現(xiàn)

排除標(biāo)準(zhǔn)：眶內(nèi)深部感染及非急性淚囊炎引起的前部眶蜂窩組織炎者。手術(shù)排除標(biāo)準(zhǔn)，淚囊CT顯示淚囊消失淚囊甚小者；伴有鼻息肉、嚴(yán)重鼻中隔偏曲、嚴(yán)重萎縮性鼻炎、鼻腔腫瘤者。

1.3 治療方法

常規(guī)組予全身廣譜抗生素抗感染聯(lián)合紅光局部理療治療，待感染得到控制后，淚囊區(qū)仍然局限紅腫者，給予經(jīng)皮膚穿刺抽取淚囊內(nèi)膿液治療。

改良組予全身廣譜抗生素抗感染聯(lián)合紅光局部理療治療（同常規(guī)組），急性期經(jīng)上淚小管引流抽吸淚囊內(nèi)膿液，淚囊內(nèi)注射妥布霉素注射液0.1ml（4mg），每日1次，連續(xù)抽吸注射，直到感染得到控制后，再予淚囊內(nèi)注射妥布霉素注射液0.1 ml+地塞米松注射液0.2 mg治療3 d。

全身廣譜抗生素用法為青霉素皮試陰性，選用美洛西林舒巴坦靜脈滴注，成人3.75g，兒童75mg/kg，每日2次；若青霉素皮試陽(yáng)性，改用克林霉素靜脈滴注，成人0.6 g，每日2次，兒童25 mg/kg，每日3次。

1.4 觀察指標(biāo)

治療時(shí)間長(zhǎng)短：對(duì)比2組從開(kāi)始治療至眶蜂窩織炎紅腫熱痛消退所用的時(shí)間長(zhǎng)短。

治療綜合效果得分包含以下內(nèi)容：①淚囊區(qū)紅、腫、熱痛有無(wú)消退；②顏面部、鼻根部及同側(cè)顏面部紅腫有無(wú)消退；③無(wú)溢淚；④淚道沖洗是否通暢；⑤淚囊區(qū)皮膚有無(wú)自遺留瘢痕。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn)

目前急性淚囊炎合并眶蜂窩組織炎的療效判定還無(wú)專家共識(shí)，結(jié)合本院多年的治療經(jīng)驗(yàn)及以往多個(gè)文獻(xiàn)的共識(shí)[4-8]，將本次治療結(jié)果判定如下：①淚囊區(qū)紅、腫、熱痛消退記1分，好轉(zhuǎn)0.5分，無(wú)效0分；②顏面部、鼻根部及同側(cè)顏面部紅腫消退記1分，好轉(zhuǎn)0.5分，無(wú)效0分；③無(wú)溢淚記1分，溢淚好轉(zhuǎn)0.5，溢淚0分；④淚道沖洗通暢記1分，通而不暢記0.5分，不通0分；⑤淚囊區(qū)皮膚無(wú)自遺留瘢痕1分，遺留瘢痕0分。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0對(duì)所有數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（xˉ±s）表示，組間比較采用 t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療時(shí)間

常規(guī)組治療時(shí)間為（11.15±1.58）d，改良組治療時(shí)間為（6.15±0.98）d，2 組比較，改良組的治療時(shí)間明顯較常規(guī)組短（P＜0.01）（表 1）。

2.2 治療綜合效果得分

改良組患者的紅腫痛消退，兒童淚道沖洗通暢率100%，成人65%通暢，顏面部未留下皮膚瘢痕。常規(guī)組患者的紅腫痛基本消退，兒童淚道沖洗45%不通暢，成人淚道100%不通暢，30%患者顏面部形成較大瘢痕，瘢痕收縮或許會(huì)形成瘢痕性瞼外翻還需觀察（表1）。改良組明顯優(yōu)于常規(guī)組，本次實(shí)驗(yàn)最小年齡7歲，最大年齡65歲，在此年齡段內(nèi)的患者局取得較好的療效（圖2A，2B）。治療綜合效果得分比較，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）

3 討論

上下淚小管合并為淚總管進(jìn)入淚囊，淚總管淚囊入口處存在粘膜皺褶，在淚囊擴(kuò)張的情況下形成單向類瓣膜結(jié)構(gòu)[9]，淚囊內(nèi)的淚液及感染后形成的膿液不能由上下淚小管引流，加之淚囊下方鼻淚管為骨性結(jié)構(gòu)，有些人天生狹窄，鼻淚管開(kāi)口處存在hasner瓣膜，鼻部疾病造成鼻淚管開(kāi)口處粘膜水腫，或膿性粘稠分泌物阻塞，從而造成淚囊內(nèi)形成死腔，正因?yàn)檫@種解剖特點(diǎn)，細(xì)菌繁殖感染易向周邊擴(kuò)散，同時(shí)眼部及鼻部靜脈缺乏瓣膜，感染極易向顱內(nèi)海綿竇擴(kuò)散，所以感染在急性期就必須盡早得到控制。傳統(tǒng)的治療方法在急性期不進(jìn)行淚囊沖洗，僅僅全身給予抗生素治療，感染局限后再經(jīng)皮膚切開(kāi)引流，但是急性淚囊炎引發(fā)的眶蜂窩組織炎因?yàn)闇I囊的腔性結(jié)構(gòu)，抗生素?zé)o法到達(dá)腔內(nèi)，無(wú)法有效控制細(xì)菌繁殖，所以經(jīng)常全身應(yīng)用抗生素效果不佳，延長(zhǎng)抗生素使用的時(shí)間，炎癥感染得不到有效的控制，部分患者形成皮膚破潰或者形成皮膚竇道，造成皮膚瘢痕，以致顏面部容貌損害以及瘢痕性眼瞼外翻等疾病。鑒于淚囊獨(dú)特的解剖位置，加之近些年來(lái)鼻內(nèi)鏡的應(yīng)用，臨床醫(yī)師開(kāi)始嘗試經(jīng)鼻淚囊-鼻腔吻合術(shù)（DCR）來(lái)引流急性期淚囊內(nèi)的膿性分泌物取得很好的療效[5,8,10]，但急性期鼻粘膜、淚囊粘膜水腫及炎癥的纖維增殖，均可能降低手術(shù)的成功率。

表1 兩組患者治療時(shí)間及治療效果比較（xˉ±s）

圖2 改良組治療前后對(duì)比圖。2A 8歲男孩發(fā)病1周時(shí)外觀（左圖），治療5天后的外觀 （右圖）；2B 54歲女性患者發(fā)病10天外觀 （左圖），治療5天后外觀（右圖）

由于淚囊內(nèi)大量膿液，使淚囊增大，淚總管淚囊開(kāi)口處于閉合狀態(tài)，因此沖洗針頭進(jìn)入淚囊時(shí)會(huì)有阻力，操作時(shí)沖洗針頭垂直由上淚小點(diǎn)進(jìn)入上淚小管，而后轉(zhuǎn)向水平方向向鼻側(cè)推進(jìn)，將上眼瞼拉向顳側(cè)，使得淚小管拉直，碰及骨面后垂直向下90°進(jìn)入淚囊，進(jìn)入淚囊后會(huì)有明顯的落空感，此時(shí)不要向下繼續(xù)探及鼻淚管，以防出現(xiàn)假道，引發(fā)感染擴(kuò)散。沖洗針頭在淚囊中心時(shí)進(jìn)行抽吸，會(huì)有大量膿液被吸出，淚囊隨之變小。直到膿液抽不出時(shí)，停止抽膿，換注射器向淚囊中注射0.1 ml妥布霉素進(jìn)行抗炎治療。淚囊內(nèi)注射妥布霉素，規(guī)避了全身抗生素難以進(jìn)入淚囊的缺點(diǎn)，使淚囊內(nèi)的感染能得到有效控制。在全身廣譜抗生素的聯(lián)合應(yīng)用下淚囊的感染和眶膈前軟組織的感染能夠迅速得到改善。經(jīng)過(guò)這種治療的病人再配合局部理療5～7 d，淚囊及顏面部的紅腫均基本消退。由于淚囊的炎癥部分是由于臨近副鼻竇的炎癥逆行感染而來(lái)[11]，本研究中改良組9歲以下兒童（6例6只眼）均伴隨鼻部的炎癥，經(jīng)過(guò)耳鼻喉科治療，淚囊抽吸注藥后，感染得到控制，使鼻淚管阻塞開(kāi)放或部分開(kāi)放，患兒淚囊膿液得到充分引流。常規(guī)組中患兒治療時(shí)間長(zhǎng)，因初發(fā)時(shí)未進(jìn)行淚囊抽吸注藥治療，一味地給予全身抗生素抗感染，感染得不到有效控制，淚囊以及鼻淚管內(nèi)存在纖維組織增殖可能，雖然7～9 d后經(jīng)過(guò)經(jīng)皮膚淚囊的抽吸注藥治療，其鼻淚管均不通暢，遠(yuǎn)期淚道是否阻塞還需要進(jìn)一步觀察。成人急性淚囊炎大多是由慢性淚囊炎發(fā)展而來(lái)，少數(shù)病人也是由于鼻淚管粘膜水腫阻塞引起。經(jīng)過(guò)全身抗生素聯(lián)合淚囊抽吸注藥治療的患者明顯治療時(shí)間要短于接受常規(guī)治療的患者，感染在短時(shí)間內(nèi)迅速得到控制，減少淚囊及鼻淚管內(nèi)的增殖。而常規(guī)組患者治療時(shí)間長(zhǎng)，淚囊及鼻淚管內(nèi)炎癥刺激時(shí)間長(zhǎng)，可能會(huì)發(fā)生永久性粘連，最終炎癥消退淚道也很難再通。在淚囊炎和前部眶蜂窩組織炎得到控制后，淚囊內(nèi)注射地塞米松注射液，有助于減少炎癥反應(yīng)，減少纖維增殖粘連，部分患者因此而收益，淚道恢復(fù)通暢。

綜上所述，在使用全身抗生素抗感染的基礎(chǔ)上，早期給予早期經(jīng)上淚小管抽吸排膿，淚囊內(nèi)注藥，創(chuàng)傷性小，治愈率高，無(wú)明顯并發(fā)癥，降低患者面部瘢痕概率，值得臨床推廣。