59例因視神經(jīng)損害致無光感病例臨床療效評價(jià)分析

梁俊 ，李滿 ，趙子德 ，柏梅 ，楊繼若 ，梁麗娜 ，王影

視神經(jīng)病變是眼科最常見的病癥之一，其致病原因相對復(fù)雜，且發(fā)病率高，而常見的導(dǎo)致視神經(jīng)損害的主要有外傷、炎癥、缺血、壓迫與浸潤、遺傳、中毒、放射性、青光眼、營養(yǎng)障礙等。因視神經(jīng)損害導(dǎo)致視力至無光感的患者，如何確定治療方案，在發(fā)病多久的情況下該放棄治療，困擾著廣大患者及醫(yī)生。因此，本課題組回顧性分析本院無光感視神經(jīng)病變患者59例治療情況及療效，以供參考，報(bào)告如下。

1 對象與方法

1.1 一般資料

選取2013年3月至2018年3月，在中國中醫(yī)科學(xué)院眼科醫(yī)院神經(jīng)眼科病區(qū)住院治療的59例（73只眼）入院時(shí)無光感患者作為研究對象，其中男37例，女22例，最小6歲，最大78歲，平均年齡（35.39±20.53）歲。 病因分析：外傷 26 例（31 只眼）；視神經(jīng)炎17例（20只眼）；顱腦占位術(shù)后13例（19只眼）；放射性視神經(jīng)病變3例（3只眼）。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)、納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) （1）患者伴有明確的外傷病史或視神經(jīng)炎病史（MRI顯示異常信號）或顱腦占位術(shù)后病史或放射性視神經(jīng)病變病史 （明確的頭顱治療病史）,患者入院時(shí)視力無光感；（2）瞳孔直接對光反射障礙；（3）診斷符合外傷[1]、顱腦占位術(shù)后[2]、視神經(jīng)炎[3]、放射性視神經(jīng)病變[4]的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）明確視力無光感，視覺誘發(fā)電位（VEP）無波形；（2）年齡在＞3 歲，且≤80 歲之間者；（3）符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 排除代謝、中毒、青光眼、視網(wǎng)膜脫離等視神經(jīng)視網(wǎng)膜疾病導(dǎo)致的無光感。

1.3 方法

1.3.1 外傷、顱腦占位術(shù)后、放射性視神經(jīng)病變 患者入院后均采用辨證中藥聯(lián)合針刺，以及營養(yǎng)神經(jīng)改善循環(huán)藥物治療。

1.3.2 視神經(jīng)炎 在急性期均采用甲強(qiáng)龍沖擊治療（成人：1000 mg×3 d→500 mg×3 d→250 mg×3 d→1～1.5 mg/kg強(qiáng)的松口服減量；兒童：250 mg×3 d→125 mg×3 d→1～1.5 mg/kg 強(qiáng)的松口服減量）， 同時(shí)配合中藥辨證施治及營養(yǎng)神經(jīng)治療；緩解期，采用治療方案同外傷等其他視神經(jīng)病變患者。

1.4 觀察指標(biāo)

入院時(shí)及針刺治療后進(jìn)行視力 （國際標(biāo)準(zhǔn)視力表）和視野（OCTOPS900自動視野計(jì)）檢查，以視力、患病時(shí)間、出現(xiàn)光感時(shí)間、有效率為觀察指標(biāo)。

1.5 療效評價(jià)

針刺治療后進(jìn)行療效評價(jià)[5]。（1）顯效：視力提高3行以上（含3行），視野的平均光敏感度提高5 dB或視野中心暗點(diǎn)縮小。（2）有效：視力提高1～2行，視野的平均光敏感度提高2 dB，或視野絕對暗點(diǎn)變?yōu)橄鄬Π迭c(diǎn)。（3）無效：視力、視野無改善或退步。

1.6 統(tǒng)計(jì)方法

采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS23.0對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，組間比較采用Fisher精確檢驗(yàn)，若P＜0.05，認(rèn)為比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同病因視神經(jīng)病變療效評價(jià)

納入病例共計(jì)59例 （73只眼），其中外傷26例（31只眼），患病時(shí)間最長1年，最短7 d。有視力恢復(fù)者患病時(shí)間最長1個月，共計(jì)4只眼，總有效率12.90%。在1個月內(nèi)外傷者共6例（6只眼），有效率為66.67%。視神經(jīng)炎17例（20只眼），患病時(shí)間最長20個月，最短2 d，視力恢復(fù)患病時(shí)間最長為20個月，共計(jì)11只眼，總有效率為55.00%。顱腦占位術(shù)后13例（19只眼），術(shù)后最長時(shí)間4年，最短10 d。有視力恢復(fù)者1例（1只眼），該患術(shù)后時(shí)間為4年，有效率5.26%。放射性視神經(jīng)病變3例（3只眼），發(fā)病最長1年，最短4個月，無患者有視力恢復(fù)。不同病因引起的無光感的治療預(yù)后，經(jīng)卡方檢驗(yàn)，χ2=18.18，P＜0.01，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 （表 1）

表1 不同病因視神經(jīng)損害病例療效評價(jià)表

2.2 糖皮質(zhì)激素與視神經(jīng)管減壓手術(shù)對外傷性視神經(jīng)病變的影響

外傷性視神經(jīng)病變共有26例（31只眼），9例（9只眼）在急性期均采取過大劑量糖皮質(zhì)激素沖擊或視神經(jīng)管減壓手術(shù)治療，入院前仍無光感。其中4例（4只眼）經(jīng)中醫(yī)綜合治療后有視力恢復(fù)，另外5只眼仍為無光感。未經(jīng)上述西醫(yī)治療的22只眼，經(jīng)中醫(yī)綜合治療后仍為無光感。

2.3 大劑量糖皮質(zhì)激素沖擊對無光感視神經(jīng)炎視力恢復(fù)的影響

17例（20只眼）視神經(jīng)炎患者中，特發(fā)性視神經(jīng)炎7只眼，視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病8只眼，感染相關(guān)性視神經(jīng)炎3只眼，免疫相關(guān)性視神經(jīng)炎2只眼（表2）。在住院過程中進(jìn)行大劑量糖皮質(zhì)激素沖擊者8只眼，無沖擊治療12只眼，糖皮質(zhì)激素沖擊后出現(xiàn)視力恢復(fù)者7只眼，無糖皮質(zhì)激素沖擊出現(xiàn)視力恢復(fù)者4只眼。糖皮質(zhì)激素組有效率87.5%，非糖皮質(zhì)激素組33.3%，P=0.028，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表2 17例無光感視神經(jīng)炎患者（20只眼）臨床療效對比表

3 討論

外傷、炎癥、腫瘤壓迫與浸潤、放射性損害時(shí)導(dǎo)致無光感是常見視神經(jīng)損傷原因。無光感情況在缺血性、遺傳、營養(yǎng)障礙性視神經(jīng)損害中鮮有發(fā)生。有研究報(bào)道[6]420例非動脈炎性前部缺血性視神經(jīng)病變（Non-Arteritic Anterior Ischemic Optic Neuropathy，NAION）患者臨床特征，顯示視力均在光感以上，Tsaqkataki M等[7]發(fā)現(xiàn)1例斜視術(shù)后2 d突發(fā)NAION無光感，Votruba M[8]等發(fā)現(xiàn)常染色體顯性視神經(jīng)病變 （autosomal dominant optic atrophy，ADOA）未見無光感病例報(bào)道。本研究未見無光感NAION、ADOA及Leber遺傳性視神經(jīng)病變（Leber's hereditary optic atrophy，LHON）病例，提示在臨床過程中，視力下降至無光感者，病因診斷為前者可能性極低。

Kanamori A等[9]認(rèn)為外傷性患者4～6周后出現(xiàn)視神經(jīng)萎縮，創(chuàng)傷后2周視網(wǎng)膜周圍神經(jīng)纖維層厚度和RGC復(fù)合物開始減少，所有病例均在20周后趨于平穩(wěn)。外傷后無光感者的視力恢復(fù)率平均為30.00%[10]，本研究中，外傷初期進(jìn)行大劑量糖皮質(zhì)激素沖擊或聯(lián)合視神經(jīng)管減壓術(shù)者視力恢復(fù)概率更高，在1個月的急性期內(nèi)，有視力恢復(fù)的患者有效率達(dá)66.67%，有研究認(rèn)為在應(yīng)用常規(guī)西藥的同時(shí)輔以中醫(yī)治療，可以促進(jìn)患者視力的恢復(fù)[11]，由于本研究中1個月內(nèi)患病例數(shù)較少，中西醫(yī)結(jié)合療效有待于進(jìn)一步驗(yàn)證。

近些年，臨床對視神經(jīng)炎的分類及認(rèn)識越來越深入，無光感情況在視神經(jīng)炎患者中較為多見，有研究認(rèn)為大劑量糖皮質(zhì)激素治療對視神經(jīng)炎最終視力結(jié)局無改善作用，但可以縮短視力恢復(fù)的時(shí)間[12]。本研究結(jié)果顯示大劑量糖皮質(zhì)激素沖擊過程中，患者出現(xiàn)視力恢復(fù)的概率更高，除1例患者外，其他患者均處于發(fā)病2個月以內(nèi)，說明患者處于炎癥急性期視力恢復(fù)較好。在本研究中，有1例特殊病例（病例14），AQP4檢測陽性為NMO-SD，左眼無光感20個月，右眼反復(fù)發(fā)作3次，每次發(fā)病時(shí)都有糖皮質(zhì)激素沖擊治療，前2次沖擊治療時(shí)右眼視力有提高，但左眼一直無光感，視力未改善。第3次右眼視力再次下降，予以糖皮質(zhì)激素沖擊治療后，視力有提高，同時(shí)還予以雙眼針刺及穴位注射治療，1個月后，患者自覺左眼有光感，最終視力提高至手動/20cm。喬喜珍[13]認(rèn)為無光感球后視神經(jīng)炎只要視盤未出現(xiàn)褪色，恢復(fù)部分視力是有可能的，關(guān)鍵在于早期及時(shí)積極的治療。本例患者左眼視力下降已20個月，視盤色淡，且第3次右眼視力下降時(shí)，眼眶MRI顯示左眼視神經(jīng)未見炎癥反應(yīng)。予以患者針刺、中醫(yī)辨證用藥、穴位治療后，出現(xiàn)視力恢復(fù)，這種情況臨床十分罕見，筆者推測該患左眼視神經(jīng)炎癥在反復(fù)糖皮質(zhì)激素沖擊過程中有較好的控制，在聯(lián)合中醫(yī)治療后，提升了視力恢復(fù)的幾率，具體實(shí)際原因仍有待于進(jìn)一步探索。

顱腦占位術(shù)后的無光感患者視力改善療效較差，可能與術(shù)前視束或視神經(jīng)視交叉受壓有關(guān)，陳學(xué)超[14]曾報(bào)道一例顱咽管瘤右眼失明4個月術(shù)后視力恢復(fù)患者，術(shù)后2 d出現(xiàn)光感，這可能與手術(shù)解除視神經(jīng)視交叉壓迫有關(guān)。本報(bào)告中都是顱腦占位術(shù)后視力仍為無光感的患者，經(jīng)綜合治療后視力改善較差，但有1例6歲女童顱咽管瘤術(shù)后4年，經(jīng)治療后視力由無光感變?yōu)楣飧?，對?cè)眼視力由0.02提升至0.06，提示兒童視神經(jīng)損害病例視力恢復(fù)與成人可能存在差異。

Indaram M等[15]認(rèn)為放射引起的視神經(jīng)病變（RON）是一種醫(yī)源性并發(fā)癥，在放射治療后的幾個月到幾年內(nèi)，會導(dǎo)致單眼或雙眼嚴(yán)重不可逆的視力喪失。本研究中有3例放射性視神經(jīng)病變患者，經(jīng)治療后均無改善，且對側(cè)有視力眼經(jīng)治也無改善，說明該類疾病還需進(jìn)一步探索有效方法。

綜上所述，無光感患者視力一般都比較難恢復(fù)，但是不同病因預(yù)后不同，對外傷引起的無光感患者發(fā)病1個月內(nèi)與視神經(jīng)炎者2個月內(nèi)恢復(fù)視力的概率較高，積極開展急性期的搶救治療，對于患者視力預(yù)后有重大意義。顱腦占位術(shù)后的患者，尤其是幼兒，即使發(fā)病時(shí)間較久，亦可考慮順應(yīng)患兒的生長發(fā)育嘗試治療。