內(nèi)障病方加減聯(lián)合針刺治療AION的臨床觀察

趙曉霜，張風梅

前部缺血性視神經(jīng)病變 (anterior ischemic optic neuropathy，AION)為供應(yīng)視盤篩板前區(qū)及篩板區(qū)的睫狀后短動脈的小分支發(fā)生缺血，致使視盤發(fā)生局部梗死的眼病[1]，臨床表現(xiàn)為突然無痛性的視力減退、視盤水腫和與生理盲點相連的弧形視野缺損，若治療不及時可導致視神經(jīng)萎縮。本病多發(fā)生于中老年人，是引起我國中老年人失明和視力嚴重受損的常見視神經(jīng)病變。高血糖、高血壓誘導的小動脈粥樣硬化是本病發(fā)生的重要危險因素[2]，隨著糖尿病、高血壓病發(fā)病率的增高，本病的發(fā)病率也呈逐年上升的趨勢。目前西醫(yī)主要是急性期給予糖皮質(zhì)激素，同時配合擴張血管、營養(yǎng)神經(jīng)等藥物，以及降眼壓、高壓氧艙等治療手段。全身糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用在發(fā)病急性期可以有效的促進水腫消退，挽救視力，但遠期療效欠佳。中醫(yī)藥治療本病在提高遠期視力、改善視野方面有一定優(yōu)勢，患者往往在急性期經(jīng)西醫(yī)治療視盤水腫減輕后，為求視覺質(zhì)量的進一步改善,轉(zhuǎn)而接受中醫(yī)治療。本研究組以內(nèi)障病方加減配合針刺治療AION取得了較好的療效，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

收集2016年9月至2018年1月在河南省中醫(yī)院門診及住院已經(jīng)確診為AION的患者60例（60只眼）,中醫(yī)辨證屬肝氣郁結(jié)、瘀血阻絡(luò)證。采用隨機數(shù)字表法,分為觀察組和對照組，每組各30例（30只眼）。 觀察組：30例（30只眼），男 18例，女 12例；右眼 20 只，左眼 10 只；年齡（56.73±7.34）歲；病程（25.76±3.91）d；logMAR 視力(0.35±0.12)。 對照組：30例（30只眼），男13例，女17例；右眼18只，左眼12只；年齡（54.90±7.60）歲；病程 (26.83±3.63)d；log-MAR 視力(0.34±0.10)。

1.2 診斷、納入及排除標準

西醫(yī)診斷標準[3-4]：（1）突然出現(xiàn)視野缺損和（或）無痛性視力下降，如懷疑為顳動脈炎,除注意顳動脈區(qū)有無變粗壓痛等外,檢測紅細胞沉降率 (血沉),如增高有一定參考意義；（2）視野檢查示與生理盲點相連的繞過中心注視點的弧形視野缺損，多位于鼻側(cè)和下方；（3）局限性或彌漫性視乳頭水腫，常伴有周圍線狀出血；（4）存在相對性傳入性瞳孔功能障礙和（或）視覺誘發(fā)電位異常；（5）經(jīng)熒光素眼底血管造影顯示早期視盤部分發(fā)生充盈遲緩，晚期出現(xiàn)強熒光或者熒光素的滲漏。

中醫(yī)證型標準[5]：肝氣郁結(jié)、瘀血阻絡(luò)型AION的證型標準 眼外觀端好，突然上方或下方視物不清、眼前黑影甚或失明，無眼球疼痛，全身證見胸脅脹滿，善嘆息，心煩易怒，頭暈頭痛，舌質(zhì)紫暗或有瘀點，苔薄白，脈弦或澀。

納入標準：（1）急性期符合前部缺血性視神經(jīng)病變的診斷標準；（2）中醫(yī)辨證符合肝氣郁結(jié)、瘀血阻絡(luò)證型標準；（3）病程 15～60 d。

排除標準：（1） 嚴重屈光介質(zhì)混濁；（2）CT 檢查示顱內(nèi)、眶內(nèi)占位性病變及腦梗塞所致的后部缺血性視神經(jīng)病變；（3）全身嚴重心、肝、腎等系統(tǒng)性疾??；（4）精神疾病患者；（5）視力低于 0.1不能配合視野檢查者；（6）不配合檢查隨訪或不嚴格執(zhí)行治療方案，不愿簽知情同意書者；(7)動脈炎癥所致的前部缺血性視神經(jīng)病變。

1.3 治療方案

對照組：給予注射用葛根素（北京賽升藥業(yè)有限公司，H20050008）300 mg加入0.9%氯化鈉注射液250 ml靜脈滴注,每日1次；注射用甲鈷胺（福安藥業(yè)集團湖北人民制藥有限公司，H20041227）0.5 mg加入0.9%氯化鈉注射液5 ml靜脈注射，每日1次；醋酸潑尼松片 （浙江仙琚制藥股份有限公司，H33021207）1 mg/(kg·d），晨起頓服，隨病程逐漸減量,每15 d減前次用量的三分之一；復方樟柳堿注射液(北京紫竹藥業(yè)有限公司，H20000495）2 ml患側(cè)顳淺動脈旁皮下注射，每日1次。

觀察組：在對照組的基礎(chǔ)上，給予內(nèi)障病方，水煎服，每日1劑。內(nèi)障病方藥物組成：當歸30 g、川芎10 g、香附 20 g、桃仁 10 g、茺蔚子 15 g、炮山甲 6 g、黃芪12 g、甘草10 g；伴頭痛脅脹，口苦者，加梔子10 g、黃芩20 g、郁金12 g；伴脘腹脹滿不適，納呆少食者去黃芪，加半夏10 g、竹茹10 g、陳皮10 g、山楂15 g；伴頭暈耳鳴、腰膝酸軟者加菟絲子15 g、熟地黃15 g。同時給予針刺治療，取穴：睛明、攢竹、球后、太陽、太沖、三陰交。球后、睛明進針1寸左右，不提插、不捻轉(zhuǎn)、以防出血，余穴均行平補平瀉之捻轉(zhuǎn)手法，每次留針30 min，每日1次，15 d為一個療程。

以上兩組均15 d為1個療程，共治療4個療程。本研究方案通過本院倫理委員會批準，所有受試者均簽署知情同意書。

1.4 療效判定標準：

臨床療效標準[6]：（1）顯效：視力提高 2行以上（含2行），視野缺損的范圍較之前縮小40%以上或者恢復至正常范圍；（2）有效：視力提高1行；視野缺損的范圍縮小在15%～40%之間；（3）無效：視力不提高或者下降，視野惡化或者無變化。

1.5 安全性指標

治療前后對受試者進行一般項目（體溫、心率、呼吸、血壓）、心電圖以及血尿常規(guī)、肝腎功能檢查。試驗中如果出現(xiàn)不良反應(yīng)，隨時觀察并記錄。

1.6 統(tǒng)計學方法

采用SPSS19.0軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標準差（xˉ±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗,組內(nèi)治療前后比較采用配對樣本t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，若P＜0.05，則認為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

治療前基本情況比較：兩組性別比較，χ2=1.669，P=0.196；兩組眼別比較，χ2=0.287，P=0.592；兩組年齡比較，t=0.949 ，P=0.675；兩組病程比較，t=-1.092，P=0.576；兩組 logMAR 視力比較，t=0.342，P=0.733；兩組患者在性別、眼別、年齡、病程、最佳矯正視力方面差異均無統(tǒng)計學意義。

2.2 視力

同組治療前后比較：兩組患者logMAR視力治療前后比較，均有統(tǒng)計學差異（P＜0.05）；治療后組間比較：觀察組logMAR視力優(yōu)于對照組（P＜0.05），差異有統(tǒng)計學意義(表1）。

表1 兩組患者治療前后logMAR視力的比較（xˉ±s）

2.3 視野

兩組治療前視野平均缺損差異經(jīng)t檢驗無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；同組治療前后比較：兩組患者視野平均缺損治療前后比較，均有統(tǒng)計學差異（P＜0.05）；治療后組間比較：觀察組視野平均缺損低于對照組（P＜0.05），差異有統(tǒng)計學意義(表 2）。

表2 兩組患者治療前后視野平均缺損比較（xˉ±s，dB)

2.4 P-VEP

治療前，P100波潛伏期及幅值兩組間比較，無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；同組治療前后比較：兩組患者P-VEP P100波潛伏期和波幅值治療前后比較，均有統(tǒng)計學差異（P＜0.05）；治療后組間比較：觀察組P-VEP P100波潛伏期和波幅值均優(yōu)于對照組（P＜0.05），差異有統(tǒng)計學意義(表 3）。

表3 兩組患者治療前后P-VEP P100波潛伏期和波幅值的比較(xˉ±s)

2.5 臨床療效

觀察組的總有效率為93.33%，優(yōu)于對照組的70.00%，經(jīng)統(tǒng)計測驗，χ2=6.585，P=0.037，臨床療效差異有統(tǒng)計學意義(表4）。

表4 兩組患者臨床療效的比較[例數(shù)（率）]

3 討論

現(xiàn)代醫(yī)學認為AION的發(fā)病機制為供應(yīng)視盤的睫狀后短動脈發(fā)生循環(huán)障礙，導致局部視盤缺血缺氧，發(fā)生梗死。目前認為引起循環(huán)障礙的原因主要包括灌注不足和阻塞兩個方面[7]。其中睫狀后短血管小分支的阻塞仍是導致AION發(fā)生的主要原因[8]。

AION屬于中醫(yī)“目系暴盲”、“視瞻昏渺”的范疇，表現(xiàn)為目外無癥候，但患眼悠然盲而不見、或視物昏朦不清的眼病。本病的發(fā)生與情志、飲食、久病等因素相關(guān)。情志內(nèi)傷、忿怒暴悖可致肝氣郁結(jié)，氣血不暢，目系阻塞；平素恣食肥甘厚膩，脾失健運，醞釀痰濕，濕濁阻塞日久，土邪旺盛，反侮肝木,阻礙肝氣的疏布調(diào)達，使目視不明；肝開竅于目，足厥陰肝經(jīng)上連目系，久病體虛，氣血推動無力亦可致肝脈氣血運行失常，因虛致瘀，目系失養(yǎng)。根據(jù)中醫(yī)藏象、經(jīng)絡(luò)理論，總結(jié)本病的核心病機為肝氣郁結(jié)、瘀血阻絡(luò)。故在治療方面主張以疏肝解郁，祛瘀通絡(luò)為根本大法，采用內(nèi)障方加減聯(lián)合針刺進行治療。

內(nèi)障病方出自眼科名家張望之的《眼科探驪》，專為內(nèi)障眼病而設(shè)，功在疏達肝經(jīng)氣血，開郁導滯。藥物組成：川芎、當歸、香附、桃仁、茺蔚子、黃芪、甘草。方中當歸、川芎養(yǎng)血活血，茺蔚子、桃仁活血祛瘀，香附疏肝理氣，黃芪升陽益氣，甘草調(diào)和諸藥。根據(jù)多年臨床經(jīng)驗，方中我們加用炮山甲，取其通經(jīng)絡(luò)，活瘀血，消癰腫之效，炮山甲性善走竄，力達全身，用其除可加強通經(jīng)活絡(luò)的效力，還能引藥直達病所。在激素逐漸減量的過程中易出現(xiàn)陽虛的癥狀，伴見腰膝酸軟、神疲乏力者，加菟絲子、熟地黃，以補腎益精，養(yǎng)肝明目。現(xiàn)代藥理研究表明，當歸、川芎中的有效成分阿魏酸具有抗血小板聚集、防止血栓形成的作用，另外可解除平滑肌的痙攣[8]，可以有效的改善睫狀后動脈的血液循環(huán)。香附與川芎配伍可提高川芎的有效成分阿魏酸在血漿中的分布[9]，至于內(nèi)障病方治療AION,是否為通過方中有效成分阿魏酸起作用的，有待以后的實驗研究進一步證實。

本研究中針刺治療分為近部取穴和遠部辨證取穴兩部分，近部取睛明、攢竹、太陽、球后以疏通眼局部經(jīng)絡(luò)氣血，改善眼部血液循環(huán)，具有通竅明目的作用。遠部取太沖、三陰交，以條達肝氣，榮養(yǎng)目竅。諸穴合用，共奏疏肝理氣，通絡(luò)明目之效。有研究明表明針刺可以降低眼壓、提升視網(wǎng)膜酶的活性，促進眼部精微結(jié)構(gòu)的修復與重建，并能有效改善患者P100的潛伏期及幅值[10]。

Hayreh SS等[11]通過大規(guī)模、前瞻性隊列研究表明，AION的急性期為發(fā)病2周內(nèi)，此期及時給予糖皮質(zhì)激素治療，有利于水腫消退，視盤水腫消退的平均時間為7.9周。我們總結(jié)長期臨床經(jīng)驗，將AION的治療分為四個時期：急性期（發(fā)病2周內(nèi)）、水腫消退期（發(fā)病2周～2個月）、恢復期（發(fā)病2～3個月）、視神經(jīng)萎縮期（發(fā)病3個月以后）。主張急性期以西醫(yī)治療為主，水腫消退期及恢復期以中西醫(yī)結(jié)合治療為主，萎縮期以中醫(yī)治療為主。水腫消退期及恢復期為前部缺血性視神經(jīng)病變患者視力、視野恢復的重要時期，本研究選取病程在15～60 d的患者作為納入對象，在此階段，觀察組加用中醫(yī)療法，治療4個療程后與對照組比較，患者視力、視野、P-VEP P100波潛伏期及幅值均有明顯改善，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

綜上所述，內(nèi)障病方加減聯(lián)合針刺能有效提升AION患者的中心和周邊視力，改善患者的視覺質(zhì)量。但由于臨床收集病例有限，尚需要進行更大樣本的研究來驗證結(jié)論，以期為中西醫(yī)綜合治療AION方法的進一步推廣應(yīng)用，提供科學依據(jù)。