硅油取出術(shù)前后屈光參數(shù)對(duì)人工晶體測(cè)算及植入時(shí)機(jī)的影響

周尚昆，秦虹，馬群英

隨著玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)的發(fā)展和完善,硅油作 為眼內(nèi)填充物被廣泛應(yīng)用于復(fù)雜的玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)中。有文獻(xiàn)報(bào)道[1],在硅油填充眼中幾乎100%出現(xiàn)并發(fā)性白內(nèi)障。但是，目前對(duì)硅油眼并發(fā)白內(nèi)障患者人工晶體的植入時(shí)機(jī)，尚沒有完全統(tǒng)一，從2013年起本研究對(duì)硅油眼硅油取出前后不同時(shí)間點(diǎn)眼軸長度、角膜屈光狀態(tài)以及人工晶體度數(shù)計(jì)算的差值進(jìn)行比較，尋求硅油眼手術(shù)前后眼軸及角膜屈光狀態(tài)變化規(guī)律為該類患者人工晶體的選擇及植入時(shí)機(jī)提供參考，具體情況如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象

收集觀察2013年1月至2016年12月在中國中醫(yī)科學(xué)院眼科醫(yī)院進(jìn)行硅油取出術(shù)的患者70例（70只眼）。其中男性 42例（42只眼），女性 28例（28只眼），年齡最小 58歲，最大 72歲，平均（65.78±7.43）歲，硅油填充時(shí)間最長10個(gè)月，最短3個(gè)月，平均（4.87±1.67）個(gè)月，所有患者均為單純視網(wǎng)膜脫離曾行玻璃體切割聯(lián)合硅油填充術(shù)的患者，均沒有繼發(fā)青光眼或硅油乳化等其他并發(fā)癥。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)、納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)

診斷標(biāo)準(zhǔn)：玻璃體切割聯(lián)合硅油填充術(shù)后晶體混濁并發(fā)白內(nèi)障患者。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）曾行玻璃體切割硅油填充術(shù)。（2）晶狀體混濁。（3）硅油取出手術(shù)前后視網(wǎng)膜平復(fù)在位。 （4）近視度數(shù)＜6.00 DS。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前眼底視網(wǎng)膜復(fù)位不良，有復(fù)發(fā)性視網(wǎng)膜脫離的患者。（2）硅油取出術(shù)后，視網(wǎng)膜再次脫離的患者。（3）中等或嚴(yán)重的肝功能障礙者，或有嚴(yán)重的心、肺、腎功能障礙、造血系統(tǒng)疾病及精神病患者。（4）檢查過程不能配合并影響檢查過程者。

1.3 方法

分別于手術(shù)前后檢測(cè)患者眼軸長度及角膜曲率、人工晶體度數(shù)，均由IOL-Master 500（德國zeiss公司）檢測(cè)，檢測(cè)時(shí)間點(diǎn)分別為：硅油取出前、術(shù)后3 d、5 d、7 d、1個(gè)月，共 5次。 所有檢查項(xiàng)目均由檢查中心同一位技師完成。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)分析軟件進(jìn)行分析。對(duì)計(jì)量資料以均值±標(biāo)準(zhǔn)差(xˉ±s)表示，組內(nèi)前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，若P＜0.05，則為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 硅油眼取硅油前后各時(shí)間點(diǎn)角膜曲率比較

角膜曲率，硅油取出前與術(shù)后3 d、5 d、7 d,1個(gè)月 角 膜 曲率比 較 ，t 值 分 別 為 0.938，0.862，0.084，0.793，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；各時(shí)間點(diǎn)角膜曲率兩兩比較，均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，硅油眼角膜曲率在術(shù)后變化不大（表1）。

表1 70例患者硅油取出術(shù)前后屈光參數(shù)、眼軸及人工晶體度數(shù)情況（xˉ±s）

2.2 硅油眼手術(shù)前后眼軸變化情況

眼軸長度，硅油取出前與術(shù)后3 d、5 d、7 d和1個(gè)月比較，t值分別為 0.479，0.523，0.265，0.367，P＞0.05，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表1）。

2.3 硅油眼手術(shù)前后各時(shí)間段人工晶體度數(shù)情況

人工晶度數(shù)，硅油取出前與術(shù)后3 d，t值為2.695，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），與術(shù)后 5 d、7 d和1個(gè)月比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。從統(tǒng)計(jì)描述上看，術(shù)后3 d人工晶體度數(shù)與硅油取出前術(shù)前差值最大，約1.1 D；隨著時(shí)間的推移，到術(shù)后5 d、7 d、1個(gè)月人工晶體差值逐漸減小，接近于術(shù)前水平，差值在0.5 D范圍之間。

3 討論

近年來，隨著眼科手術(shù)器械的改進(jìn)以及復(fù)雜視網(wǎng)膜脫離的處理能力的提高,硅油取出術(shù)后視網(wǎng)膜再次脫離率明顯降低。為了減少手術(shù)創(chuàng)傷，越來越多的醫(yī)生傾向于在硅油取出的過程中同時(shí)進(jìn)行白內(nèi)障摘除手術(shù)。硅油眼白內(nèi)障摘除術(shù)中是否選擇一期植入人工晶狀體，人工晶體度數(shù)的準(zhǔn)確測(cè)算是關(guān)鍵。人工晶體度數(shù)的測(cè)量和角膜的屈光狀態(tài)以及眼軸的長度有著直接的關(guān)系。從我們的觀察結(jié)果來看，硅油取出前后患者的角膜曲率無太大的改變 （p＞0.05），因此,硅油眼眼軸長度的測(cè)量方法的準(zhǔn)確性以及硅油取出術(shù)后患者眼軸的細(xì)微變化均有可能對(duì)人工晶體的度數(shù)造成影響。

超聲生物測(cè)量是眼部生物測(cè)量中應(yīng)用最廣泛的方法,由于硅油的聲速值與玻璃體的聲速值差異很大，傳統(tǒng)的A超測(cè)算硅油填充眼軸長困難，使得常規(guī)超聲生物測(cè)量方法很難準(zhǔn)確的測(cè)量眼軸長度［2-3］。臨床中，通過矯正硅油中的超聲傳播速度的方法是目前臨床中確保人工晶體度數(shù)測(cè)量的準(zhǔn)確性的新方法。Ghoraba［4］選取29例硅油填充眼，將A超聲速修正為987 m/s，測(cè)量術(shù)前和術(shù)后第3個(gè)月的眼軸長度，計(jì)算屈光誤差。結(jié)果表明采用這種方法產(chǎn)生的屈光誤差較小，但對(duì)于伴有鞏膜葡萄腫的高度近視眼，這種方法測(cè)量的眼軸長度偏大。石芊等[5]采用聲速調(diào)整法將玻璃體腔內(nèi)聲速設(shè)置為996 m/s，對(duì)13只硅油眼行眼軸長測(cè)量計(jì)算人工晶狀體度數(shù)，在硅油取出過程中同時(shí)行白內(nèi)障摘除聯(lián)合人工晶體植入術(shù)，發(fā)現(xiàn)術(shù)后屈光誤差較高達(dá)（0.828±0.134）D。1999年,IOL-Master在臨床上應(yīng)用，可準(zhǔn)確測(cè)量硅油填充眼的眼軸，為硅油眼并發(fā)白內(nèi)障的患者帶來了曙光。王鈾等[6]對(duì)30例硅油眼合并白內(nèi)障的患者，分別用接觸式A超及IOL Master測(cè)量術(shù)前、術(shù)后眼軸長度，并將術(shù)前IOL Master測(cè)量的IOL度數(shù)與術(shù)后1個(gè)月復(fù)查患者屈光狀態(tài) (等效球鏡度數(shù))進(jìn)行比較。結(jié)果發(fā)現(xiàn)IOL Master測(cè)量眼軸較A超準(zhǔn)確度高。雖然IOL-Master對(duì)于大多術(shù)硅油眼眼軸測(cè)算精確度較高，和本研究基本一致。但是，對(duì)于白內(nèi)障混濁程度較重，硅油乳化等屈光間質(zhì)較為混濁的患者，IOL-Master又存在這較大的局限性，只能用A超進(jìn)行測(cè)量。對(duì)于這一類患者建議硅油取出術(shù)后擇期植入人工晶體。要準(zhǔn)確掌握術(shù)后人工晶體植入的最佳時(shí)機(jī)需要對(duì)眼軸變化的總體趨勢(shì)及由此導(dǎo)致人工晶體度數(shù)的變化規(guī)律進(jìn)行把握。我們發(fā)現(xiàn)硅油眼患者眼軸術(shù)后經(jīng)歷了先變短再邊長，最終和硅油眼術(shù)前眼軸長度相當(dāng)。因此，對(duì)于屈光間質(zhì)清晰的患者，可以采用IOL-master計(jì)算人工晶體度數(shù)，在硅油取出的過程中一期進(jìn)行白內(nèi)障摘除聯(lián)合人工晶體植入術(shù)；如果白內(nèi)障混濁較重，或硅油出現(xiàn)乳化，屈光間質(zhì)混濁較重，或眼底狀況不明的患者，可以先取出硅油術(shù)中摘除白內(nèi)障，術(shù)中探查視網(wǎng)膜狀況，如視網(wǎng)膜狀況較好，擇期人工晶體植入。由于術(shù)后7 d患者眼軸長度和術(shù)后1個(gè)月相當(dāng)，可以認(rèn)為患者眼軸長度基本穩(wěn)定，所測(cè)人工晶體度數(shù)和術(shù)前測(cè)量的差值較小，約在0.5 D以內(nèi)。為了減少患者住院次數(shù)，節(jié)省經(jīng)濟(jì)成本，最短可以在術(shù)后7 d用A超或master測(cè)量眼軸長度，計(jì)算人工晶體度數(shù)，植入人工晶體。

總之，硅油眼硅油取出前后患者角膜屈光狀態(tài)沒有明顯變化，眼軸長度經(jīng)歷了先變短后逐漸變長術(shù)后7 d基本穩(wěn)定的過程，最終恢復(fù)到術(shù)前狀態(tài)。對(duì)于屈光間質(zhì)混濁不太嚴(yán)重的患者可以術(shù)前采用IOL-Master計(jì)算人工晶體度數(shù)，一期植入人工晶體，對(duì)于白內(nèi)障混濁較重、硅油乳化或眼底狀況不明的患者建議二期植入人工晶體，最早可以在術(shù)后7 d用A超或IOL-Master計(jì)算人工晶體度數(shù)后植入。