八廓學(xué)說(shuō)臨床價(jià)值的思考

楊光，孟超

八廓學(xué)說(shuō)是中醫(yī)眼科學(xué)獨(dú)有的、基于眼局部不同方位分析眼部疾病時(shí)相關(guān)臟腑病因、病理的辨證理論。八廓學(xué)說(shuō)自形成以來(lái)即存在爭(zhēng)議，歷代眼科著作雖多有記載卻少有臨床應(yīng)用的記錄，近現(xiàn)代以來(lái)更是罕有臨床應(yīng)用報(bào)告。現(xiàn)代各版本科教材《中醫(yī)眼科學(xué)》[1]均未介紹八廓學(xué)說(shuō)，近幾年出版的中醫(yī)眼科學(xué)著作中只有第二版《中醫(yī)眼科全書(shū)》[2]對(duì)其進(jìn)行了簡(jiǎn)要介紹?？陀^地說(shuō)，八廓學(xué)說(shuō)目前不論是在理論上還是在臨床上均已基本處于“休眠”狀態(tài)，有必要對(duì)其學(xué)術(shù)價(jià)值進(jìn)行理智的分析。

1 八廓學(xué)說(shuō)的形成源流及基本內(nèi)容

八廓學(xué)說(shuō)可能形成于宋末元初，在學(xué)術(shù)上受《靈樞·九宮八風(fēng)》和眼科五輪學(xué)說(shuō)的啟發(fā)和影響，并將道家八卦之名直接引入逐步豐富充實(shí)，經(jīng)歷了從醫(yī)學(xué)哲學(xué)理論開(kāi)始，力圖與臨床結(jié)合，卻漸漸走向具有神秘色彩的純理論結(jié)局的發(fā)展過(guò)程。

目前所知關(guān)于“八廓”之名最早見(jiàn)于宋代《三因極一病證方論》，云：“故方論有五輪八廓……”，但無(wú)具體論述。明·王肯堂《證治準(zhǔn)繩·七竅門(mén)》首次解釋了八廓的名稱(chēng)含義，云：“廓為城廓，……匡廓衛(wèi)御之意也”。至元代·危亦林《世醫(yī)得效方》已有八廓理論的雛形，并且開(kāi)以“圖”的形式介紹八廓理論之先河。觀其圖所繪的眼不同部位的八廓所屬，實(shí)未脫五輪的影響，如兩眥為“火”，瞳神為“山、水”，黑睛為“風(fēng)”，白睛為“天、雷”，胞瞼為“澤、地”。 可以看出其仍是按照眼的解剖部位分來(lái)分“廓”，不過(guò)是換了八卦所代表的自然物象之名而已。并且其眼局部的分位與“五行”相關(guān)。另有《得效方》[3]一書(shū)（疑為《世醫(yī)得效方》的不同傳本，待考），其中的“八廓之圖”此類(lèi)似，但并不完全相同。

托名孫思邈的《銀海精微》，其八廓定位與《世醫(yī)得效方》大致相同，雖然認(rèn)為八廓“無(wú)位有名”，卻在形式上完成了八卦卦名、物象之名、八廓廓名與臟腑的對(duì)應(yīng)，如，乾卦—天廓—傳送之廓—大腸。其眼部與臟腑的對(duì)應(yīng)關(guān)系尚未脫離五輪的影響，但“八卦”的形式已趨完善（圖1）。

圖1 《銀海精微》八廓圖式

明·《葆光道人眼科龍木集》以“八廓歌”的形式首次詳細(xì)介紹了眼科八廓的內(nèi)容，除了八廓的名稱(chēng)、眼部解剖定位、臟腑歸屬外，還簡(jiǎn)單列出癥狀和治療原則，應(yīng)該是最早記述八廓學(xué)說(shuō)全面內(nèi)容，且將八廓理論與臨床緊密聯(lián)系的記述。如，“關(guān)泉廓”—八廓名稱(chēng)，“小腸之腑屬關(guān)泉”—臟腑歸屬，“兩眥”—眼部解剖定位，“多生熱淚癢”—臨床常見(jiàn)癥狀，“但調(diào)經(jīng)脈自然痊”—治法。但并非所有的“廓”都能與眼局部一一對(duì)應(yīng)，如傳道（導(dǎo)）廓、津液廓、會(huì)陰廓，均無(wú)明確定位，但其癥狀均有“翳”的描述，可見(jiàn)此三廓皆涉及黑睛；而養(yǎng)化廓、報(bào)陽(yáng)廓只是眼病癥狀的描述，未能指明該廓到底在眼的哪個(gè)部位?？梢?jiàn)該書(shū)成書(shū)時(shí)期的八廓理論還是初級(jí)的、粗糙的，但已基本脫離了五輪學(xué)說(shuō)的主要內(nèi)容。

明末及清代八廓學(xué)說(shuō)已經(jīng)完全脫離五輪的影響，即已不再按黑睛、白睛等眼的不同解剖部位來(lái)分廓，而是完全依八卦學(xué)說(shuō)按照方位來(lái)命名廓了；其理論也越來(lái)越繁瑣，并漸漸脫離了臨床。其代表有《審視瑤函》、《目經(jīng)大成》等?！秾徱暚幒分杏小鞍死ㄎ恢畧D”“八廓歌括”“八廓主病”“八廓所屬論”等四節(jié)論及八廓，在形式上“八卦卦名—八廓廓名—眼部定位（圖示）—臟腑歸屬—主病”已經(jīng)完備?！赌拷?jīng)大成》卷首先列“八廓定位形圖”及“八廓分屬形圖”，卷一又有“八廓”專(zhuān)論。其八廓廓名、定位、主病等與《審視瑤函》有很大不同，如眼部的定位“乾為白珠”“震為青睛”“離為內(nèi)眥”“艮為上瞼”等等，可見(jiàn)其定位類(lèi)似于五輪，仍是按照眼的解剖組織分屬不同卦位。

另外，清代的大部分眼科專(zhuān)著及一些類(lèi)書(shū)中，對(duì)八廓多有記載，如 《張氏醫(yī)通》《銀海指南》《眼科纂要》《異授眼科》《醫(yī)宗金鑒》等[4]。

表1 歷代文獻(xiàn)對(duì)八廓定位和所屬的表述[5]

2 存在的問(wèn)題

2.1 與五輪學(xué)說(shuō)的異同

《銀海指南》論及八廓時(shí)引用了《靈樞·大惑論》的“裹擷筋骨血?dú)庵?，似乎說(shuō)明八廓與五輪同源，但實(shí)際上并非如此。八廓學(xué)說(shuō)的要點(diǎn)是將眼球視為一個(gè)以瞳神為中心的圓，然后依八卦將其分為八個(gè)方位，每個(gè)方位依八卦學(xué)說(shuō)和中醫(yī)臟腑學(xué)說(shuō)進(jìn)行命名，并將該部位與臟腑及自然界事物相聯(lián)系，進(jìn)而對(duì)該部位異常癥狀（主要是血絡(luò)）進(jìn)行臟腑歸屬及病性分析，以指導(dǎo)治療。在臨床應(yīng)用時(shí)，如《審視瑤函》所言，可憑血絲“或粗細(xì)連斷，或亂直赤紫，起于何位，侵犯何部，以辨何臟何腑之受病”。而五輪雖亦是以瞳神為中心，表面上是依同心圓劃分，實(shí)際上卻是依解剖部位劃分。

可見(jiàn)廓與五輪均受中國(guó)古代哲學(xué)思想而產(chǎn)生，其目的都是要將眼局部與全身臟腑相聯(lián)系，探求眼病的病因，指導(dǎo)眼病的治療，因此兩者都是符合中醫(yī)整體觀思想的；在方法上，都是按照哲學(xué)概念對(duì)眼局部進(jìn)行劃分，然后將劃分后的不同部位歸屬不同臟腑。兩者最主要的不同是，五輪學(xué)說(shuō)對(duì)眼的劃分遵從了眼組織的大體解剖（黑睛、白睛、兩眥、胞瞼、瞳神），同一“輪”即大體是同一組織、在生理上同一功能，在病理上同一病因，顯然就更可能歸屬同一臟腑；而大部分著作中的八廓，是按八卦之方位劃分，在同一個(gè)功能組織上，只是因發(fā)病方位不同就歸屬不同臟腑，病因、病機(jī)也就因此不同。如辨證金疳、火疳等白睛病時(shí)，不論其發(fā)生部位在白睛上下內(nèi)外，依五輪辨證均屬于肺。若按八廓辨證，以《銀海指南》的八廓方位為例，白睛上方與下方，分屬離卦和坎卦，在性質(zhì)上水火相反，所屬臟腑也不同，則發(fā)生于白睛上方和下方的同一疾病所屬臟腑完全不同，治則治法、遣方用藥亦隨之完全不同，這顯然是脫離臨床實(shí)際的。

2.2 名稱(chēng)及定位、臟腑隸屬關(guān)系混亂

另一個(gè)關(guān)鍵問(wèn)題是，八廓學(xué)說(shuō)對(duì)眼部的具體定位及臟腑歸屬、主病等，因時(shí)代、作者不同而有很大差異，至今沒(méi)有形成公認(rèn)統(tǒng)一的八廓定位系統(tǒng)?！躲y海精微》與《異授眼科》都說(shuō)八廓“無(wú)位有名”，是說(shuō)有八廓之名，而無(wú)具體定位。其實(shí)發(fā)展至清代，八廓并非“無(wú)位”，而是其定位繁雜，各家不一。八卦卦名基本是相同的，但不同作者的八廓廓名不同、八卦與八廓的對(duì)應(yīng)關(guān)系不同、八卦方位排列方式不同、八廓在眼部定位不同，最關(guān)鍵的是八廓與臟腑對(duì)應(yīng)關(guān)系不同，如：《目經(jīng)大成》以下方為巽位、震位，與膽、胃相關(guān)；而《銀海指南》以下方為坎位，與腎、膀胱相關(guān)；《審視瑤函》以內(nèi)眥為震位，與肝膽相關(guān)，而《目經(jīng)大成》以內(nèi)眥為離位，與小腸、命門(mén)相關(guān)，等等。其實(shí)名稱(chēng)不統(tǒng)一并不重要，關(guān)鍵是相同方位的臟腑歸屬不能混亂，否則臨床如何應(yīng)用呢？正如現(xiàn)代《簡(jiǎn)明中醫(yī)詞典》[6]“八廓”條指出：“……至于八廓的位置，內(nèi)應(yīng)臟腑以及臨床意義的等，歷來(lái)各家說(shuō)法不一?！纱?，它在臨床上的應(yīng)用遠(yuǎn)不如五輪普遍。”如果確實(shí)眼的某方位病變與某臟腑存在固定的對(duì)應(yīng)關(guān)系，發(fā)現(xiàn)并驗(yàn)證這一關(guān)系并不需要復(fù)雜的技術(shù)和精密儀器，只要臨床細(xì)心觀察，積累總結(jié)即可，可為何數(shù)百年來(lái)臨床醫(yī)生何止千萬(wàn)，竟然形不成統(tǒng)一認(rèn)識(shí)？這也與五輪學(xué)說(shuō)的情況形成鮮明對(duì)比：對(duì)肉、風(fēng)、氣、血四輪分別內(nèi)應(yīng)脾、肝、肺、心從古至今基本沒(méi)有異議，而對(duì)水輪則大家均認(rèn)為“不唯屬腎”。可見(jiàn)臨床醫(yī)生最注重的不是書(shū)上怎么說(shuō)，而是能切合于實(shí)際、驗(yàn)之于臨床。

2.3 其他

假設(shè)八廓學(xué)說(shuō)能夠成立的話，那與五輪學(xué)說(shuō)的矛盾將無(wú)可避免，臨床將如何取舍？從有限的介紹八廓學(xué)說(shuō)臨床應(yīng)用案例來(lái)看，均為八廓與其他辨證“相結(jié)合”的結(jié)果，即使不考慮八廓，運(yùn)用陰陽(yáng)、氣血、臟腑、經(jīng)絡(luò)、五輪、眵淚、翳膜、六經(jīng)等辨證方法就完全可以得出相同的正確辨證結(jié)論，八廓只是一個(gè)“托名”而已。不妨設(shè)想一下，如下方白睛出現(xiàn)血絡(luò)，粗大紫滯，假定八廓學(xué)說(shuō)已經(jīng)統(tǒng)一，下方屬于某臟某腑，那應(yīng)該如何辨治呢？臨床不外兩種情況，一是眼部及全身（包括舌脈）并無(wú)其他異常，二是眼部或全身存在不適或疾病或舌脈異常。那么，前者只是有白睛粗大血絡(luò)，并不存在病證，無(wú)需治療；而后者可以根據(jù)眼部除血絡(luò)粗大之外的癥狀辨翳膜、辨眵淚、辨目赤、辨視覺(jué)等辨治；并根據(jù)出現(xiàn)的全身不適及舌脈異常進(jìn)行臟腑辨證施治，完全無(wú)需考慮八廓。

另外，彭靜山先生有“眼針療法”[7]，即以眼眶為輪進(jìn)行八卦分位，與相應(yīng)臟腑相對(duì)應(yīng)，通過(guò)針刺眼（眶）部，治療全身疾病，對(duì)中風(fēng)、急性疼痛性疾病療效顯著。該療法雖然也是將眼部依八卦分部，但其一，其定位是在眼眶而非白睛，且方位與八廓學(xué)說(shuō)中任何一家均不一致；其二，其理論是認(rèn)為臟腑肢體有病時(shí)在眼眶相應(yīng)部位針刺可以獲效，即眼眶相當(dāng)于穴位（故名“眼針療法”。尚有“耳針療法”“鼻針療法”等），而不是認(rèn)為臟腑及其他身體部位的病變會(huì)影響眼部（如造成眼區(qū)血絡(luò)異常），所以該療法只是一種獨(dú)特的針灸取穴方法而非診斷或辨證方法?？梢?jiàn)眼針療法與八廓學(xué)說(shuō)除部分名稱(chēng)相同外并不存在理論聯(lián)系，至今亦無(wú)文獻(xiàn)證實(shí)八廓學(xué)說(shuō)與眼針療法存在淵源或相互借鑒的關(guān)系，因此眼針療法不能作為八廓學(xué)說(shuō)價(jià)值的佐證。

3 結(jié)語(yǔ)

綜上述，筆者認(rèn)為，八廓學(xué)說(shuō)雖然反映了“眼與全身相結(jié)合”的整體觀，但比起五輪辨證及辨目赤、辨眵淚、辨翳膜等其他眼科辨證來(lái)并無(wú)特殊的臨床價(jià)值。通用教材的各版《中醫(yī)眼科學(xué)》、《中西醫(yī)結(jié)合眼科學(xué)》均已不再介紹八廓學(xué)說(shuō)也說(shuō)明了這一點(diǎn)。當(dāng)然，在醫(yī)學(xué)史、古代哲學(xué)史等方面八廓學(xué)說(shuō)仍然具有一定文獻(xiàn)價(jià)值[8]。