小齡聽障兒童助聽后聲場ABR和聲場行為測聽的相關(guān)性研究

黎歡 鮑小歡 姚旭 胡益 沈毅 史文迪*

1寧波大學(xué)醫(yī)學(xué)院（寧波315211）

2寧波市醫(yī)療中心李惠利醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科（寧波315040）

3杭州仁愛耳聾康復(fù)研究院（杭州310000）

我國現(xiàn)有0-6歲聽力殘疾兒童13.7萬人，其中需要適配助聽器的兒童約占70%以上，聽力障礙在健康新生兒中的發(fā)病率為0.1-0.3%，即每年新增約3萬人[1]。近年來，隨著新生兒聽力篩查以及基因聯(lián)合篩查的日益普及，小兒聽力障礙的早發(fā)現(xiàn)、早診斷和早干預(yù)原則的廣泛科普[2]，越來越多的聽損幼兒在出生后3-6個(gè)月內(nèi)發(fā)現(xiàn)并確診聽力損失。

然而，采用何種方法對助聽器效果進(jìn)行評估驗(yàn)證是目前小齡聽障兒童干預(yù)的難點(diǎn)和挑戰(zhàn)。該年齡段兒童均為語前聾，故臨床上常采取行為測聽的視覺強(qiáng)化測試來評估其助聽效果，但因發(fā)育程度、配合時(shí)間以及聽力技師技術(shù)水平等因素限制，多數(shù)患兒均無法較好地配合主觀行為測試，故難以在短時(shí)間內(nèi)通過行為測試來獲得準(zhǔn)確的助聽聽閾，從而無法準(zhǔn)確評估助聽效果[3-4]。因此，現(xiàn)仍需一種客觀評估方法，可以驗(yàn)證聽障兒童的助聽效果。目前，click短聲誘發(fā)的聽性腦干反應(yīng)（ABR）是臨床工作中兒童聽力檢查最常用的客觀檢查方法[5]，但其主要反映2-4 kHz聽力，頻率特異性差。近年來，頻率特異性Chirp ABR作為一種新的檢測方法，能更好地對嬰幼兒及兒童聽力閾值做出評估，我們也在前期研究中對大齡兒童進(jìn)行了驗(yàn)證[6-7]，本研究擬對同一批小齡聽障兒童進(jìn)行聲場助聽CE Chirp ABR反應(yīng)閾和聲場行為測聽助聽聽閾測試，比較分析兩者相關(guān)性，從而探討在臨床上運(yùn)用聲場CE Chirp ABR評估小齡聽損兒童助聽效果的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2016年9月至2018年8月期間確診為感音神經(jīng)性聽力損失患兒40例（80耳），其中男22名，女18名，左右耳各40耳；聽力損失程度為中度和重度（患兒click ABR測試結(jié)果均為60-80 dBnHL），生理年齡在5-12月齡（平均年齡為8.96±1.97月）。入組患兒均有1個(gè)月以上的助聽器佩戴史；均可配合行為測聽（視覺強(qiáng)化）；測試前予以電耳鏡檢查，外耳道和鼓膜均正常；226聲導(dǎo)抗檢查結(jié)果均為A型，1000Hz聲導(dǎo)抗為1B1G單峰型。

為了驗(yàn)證該測試方式在正常嬰幼兒中的可行性和耐受性以及獲取基線值，設(shè)置正常對照組，對照組為在婦產(chǎn)科舉辦的家長培訓(xùn)課堂中開展宣教工作，經(jīng)嬰幼兒家屬知情同意，選取了15位聽力正常（外耳道和鼓膜無明顯異常、DPOAE各頻率均引出、226Hz聲導(dǎo)抗檢查結(jié)果為A型，1000Hz聲導(dǎo)抗為1B1G單峰型），月齡在5-10個(gè)月（平均年齡為8.8±1.22月），其中男8名，女7名，聲場測試時(shí)分別用助聽器耳樣膏制作臨時(shí)耳模密閉非測試耳（密封后聲場給聲，使用真耳分析放置在近鼓膜處的探管麥克風(fēng)檢測，臨時(shí)耳?？伤p500-4000HZ聲音20-28dB），對測試耳進(jìn)行聲場行為測聽和聲場ABR測試。

1.2 測試儀器與環(huán)境

兩項(xiàng)測試都需要在本底噪聲小于35dB（A）的隔聲室內(nèi)進(jìn)行，同時(shí)要求聲場揚(yáng)聲器中心正對助聽器麥克風(fēng)口，水平距離為1米，并用聲級(jí)計(jì)進(jìn)行校準(zhǔn)。分別使用GSI61聽力計(jì)和丹麥國際聽力公司Ecplise25聽覺誘發(fā)電位儀對同一嬰幼兒進(jìn)行助聽后行為測聽（視覺強(qiáng)化）和聲場CE Chirp ABR測試。

聲場設(shè)置及校準(zhǔn)：使用HS5670型聲級(jí)計(jì)對視覺強(qiáng)化聲場進(jìn)行校準(zhǔn)，依據(jù)國家標(biāo)準(zhǔn)GBT4854.7-2008聲學(xué)校準(zhǔn)測聽設(shè)備的基準(zhǔn)零級(jí)第7部分：自由場與擴(kuò)散場測聽的基準(zhǔn)聽閾將聲級(jí)計(jì)SPL測試值轉(zhuǎn)換為HL值，在校準(zhǔn)界面調(diào)整設(shè)備。使用Ecplise25聽覺誘發(fā)電位儀連接聲場后，通過調(diào)整功放參數(shù)再進(jìn)行峰-峰值等效聲壓級(jí)（peSPL）校準(zhǔn)轉(zhuǎn)換為聲壓級(jí)（dB SPL），再對10位聽力正常的我校大學(xué)生在安靜睡眠情況下使用聲場進(jìn)行測定反應(yīng)閾測試，測定強(qiáng)度標(biāo)定為0dB nHL（dB nHL），并通過ER-3A耳機(jī)測試閾值與聲場測得反應(yīng)閾，差值在±5dB內(nèi)。

兩項(xiàng)測試時(shí)，助聽器測試前一天均要求患者更換新電池，關(guān)閉助聽器降噪、移頻、方向性等功能，確定助聽器佩戴后無嘯叫，功能設(shè)置和參數(shù)調(diào)試兩次測試時(shí)均保持一致。

1.3 測試步驟與方法

1.3.1 行為測聽

使用GSI61型聽力計(jì)，隔聲室本底噪聲小于35dB（A），聲場用聲級(jí)計(jì)進(jìn)行校準(zhǔn)。實(shí)驗(yàn)組佩戴助聽器、對照組密閉非測試耳進(jìn)行行為測聽（視覺強(qiáng)化），揚(yáng)聲器給聲，聲信號(hào)為囀音，分別測定左右耳0.5、1、2、4 kHz的行為閾值，所有嬰幼兒檢測均為兩位固定技師，均先進(jìn)行可以準(zhǔn)確配合的視覺強(qiáng)化測試后再進(jìn)行聲場CE Chirp ABR測試。

1.3.2 聲場CE Chirp ABR

對所有受試嬰幼兒均使用磨砂膏在前額近發(fā)際、鼻根、左右乳突進(jìn)行脫脂處理，將記錄電極放置于前額近發(fā)際處、接地電極放置在鼻根處、參考電極放置在同側(cè)乳突處。測試皮膚電阻在1K-3KΩ之間。測試耳佩戴好助聽器并開機(jī)，睡眠狀態(tài)下測試，使用交替波刺激，刺激速率設(shè)置為21.1次/秒，疊加次數(shù)設(shè)置為1024次，使用揚(yáng)聲器給聲，測試的起始強(qiáng)度為60 dBnHL，若引出V波，則降低10dB再次測試，若未引出V波，則升高10dB再次測試，每個(gè)強(qiáng)度分別進(jìn)行兩次測試，直到靠近反應(yīng)閾，在閾值附近以5dB一檔上下測試得出最終反應(yīng)閾，再依次根據(jù)相同步驟測試做出0.5、1、2、4 kHz各頻率的助聽后反應(yīng)閾值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)算出正常嬰幼兒CE Chirp ABR反應(yīng)閾和行為測聽聽閾、聽損患兒左右耳CE Chirp ABR反應(yīng)閾值和行為測聽閾值，并處理各頻率CE Chirp ABR閾值和行為測聽閾值的差值和相關(guān)系數(shù)（表2、表3），之后對0.5、1、2、4 kHz各頻率進(jìn)行相關(guān)性分析，并行相關(guān)系數(shù)t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

由表1可見，正常嬰幼兒進(jìn)行聲場行為測聽、聲場CE Chirp ABR均可獲得準(zhǔn)確閾值，說明正常兒童對本項(xiàng)實(shí)驗(yàn)測試的耐受性、配合程度以及準(zhǔn)確性較佳，并且正常兒童的各頻率行為測聽聽閾與聲場CE Chirp ABR反應(yīng)閾具有顯著相關(guān)性（t=0.677、0.769、0.831、0.889，P＜0.05）。

由表2和表3可見左右耳助聽后CE Chirp ABR反應(yīng)閾和行為測聽聽閾，在0.5、1、2、4 kHz行為聽閾在30-60 dBHL之間，CE Chirp ABR閾值在40-70 dBnHL之間，CE Chirp ABR閾值均高于行為助聽聽閾，兩者均值之差約4-18dB。

表1 正常嬰幼兒裸耳CE Chirp ABR反應(yīng)閾和聲場行為測聽聽閾的相關(guān)性Table 1 The correlation of hearing threshold between CE chirpABR and aided behavioral audiometry in different frequencies of normal infants

表2 左耳各頻率助聽后CE Chirp ABR反應(yīng)閾和行為測聽聽閾的相關(guān)性Table 2 The correlation of hearing threshold between CE chirpABR and aided behavioral audiometry in different frequencies of the left ear

表3 右耳各頻率助聽后CE Chirp ABR反應(yīng)閾和行為測聽聽閾的相關(guān)性Table 3 The correlation of hearing threshold between CE chirpABR and aided behavioral audiometry in different frequencies of the right ear

由表4可得出左右耳各頻率CE Chirp ABR閾值和行為測聽閾值的差值雙耳高頻的差值要小于低頻，也提示高頻相關(guān)性更強(qiáng)。

由結(jié)果得出，助聽后聲場CE Chirp ABR反應(yīng)閾值和聲場行為測聽閾值在雙耳各頻率均有顯著相關(guān)性。左耳0.5、1、2、4 kHz的閾值相關(guān)性（t=0.886、0.853、0.931、0.901，P＜0.05）；右耳0.5、1、2、4 kHz的閾值相關(guān)性（t=0.836、0.871、0.941、0.936，P＜0.05），其中在2 kHz時(shí)，左右耳相關(guān)系數(shù)最高，其次是4 kHz，由于部分患者4 kHz裸耳聽力較差，助聽后聽閾行為測聽和電生理聲場測試均未引出，在0.5 kHz和1 kHz的相關(guān)性較低。

3 討論

臨床上在客觀電生理檢查時(shí)采用最多的聲音是click聲，在臨床上Click ABR測試只能反映出耳蝸高頻2-4kHz的聽力情況，缺乏頻率特異性。外因耳蝸?zhàn)陨淼慕馄侍攸c(diǎn)，耳蝸頂部感知低頻聲音，耳蝸底部感知高頻聲音，聲音在耳蝸內(nèi)傳播時(shí)先刺激蝸底高頻部分，再慢慢傳播到蝸頂刺激低頻部分，從而出現(xiàn)行波延遲的現(xiàn)象，各頻率段毛細(xì)胞興奮產(chǎn)生的時(shí)間也不同，神經(jīng)纖維無法在同一時(shí)刻進(jìn)行放電，故產(chǎn)生的V波波形分化差且幅值低[8-10]。

國內(nèi)外研究報(bào)告顯示在臨床上chirp聲誘發(fā)的ABR用于客觀評估可行性較高。Elberling等[11]以及李芳芳等[12]在研究短音和倍頻程CE Chirp誘發(fā)的ABR比較時(shí)，選取了正常聽力者進(jìn)行測試研究，發(fā)現(xiàn)倍頻程CE Chirp ABR和短音ABR相比，V波振幅高且潛伏期短。鄒建華等[13]通過對22名聽力損失兒童進(jìn)行Chirp ASSR和行為測聽檢查，發(fā)現(xiàn)兩者有比較明顯的相關(guān)性，表明可用chirp聲來評估助聽效果。同樣，魏凡欽等[3]對正常聽力成人組13例（共26耳）和聽力損失組117例（共168耳）分別進(jìn)行Chirp ASSR測試和純音聽閾測試，結(jié)果顯示兩者都存在較高的相關(guān)性。上述研究均表明可用CE chirp聲來評估助聽效果。

然而，既往也有研究提示chirp誘發(fā)電生理測試在用于聲場評估上存在局限。胡旭君[14]等人對感音神經(jīng)性患兒依序先后配戴數(shù)字助聽器和模擬線性助聽器，分別進(jìn)行主客觀聲場測試，分析比較其助聽聽閾評估效果，得出而模擬助聽器主客觀兩者相關(guān)性較好的結(jié)論。本研究入選的聽損兒童均佩戴全數(shù)字助聽器，測試前均先調(diào)試助聽器并關(guān)閉移頻和降噪等功能，以盡量避免被數(shù)字助聽器自動(dòng)消除信號(hào)聲。本研究結(jié)果表明在0.5、1、2、4 kHz各頻率行為助聽聽閾與CE Chirp ABR助聽反應(yīng)閾均存在顯著相關(guān)性（左耳0.5-4 kHz的閾值相關(guān)性為t=0.886、0.853、0.931、0.901，P＜0.05；右耳0.5-4 kHz的閾值相關(guān)性為t=0.836、0.871、0.941、0.936，P＜0.05），且相關(guān)系數(shù)較高，t值均大于0.8?？梢詾槁晥鯟E Chirp ABR運(yùn)用于評估助聽后效果提供臨床參考價(jià)值。

本研究左右耳高頻的相關(guān)性好于中低頻率。推測可能的原因是：①CE Chirp由Claus Elberling教授[11]設(shè)計(jì)的一種設(shè)定時(shí)間函數(shù)（按時(shí)間排序給以不同頻率成分的聲音，使得聲音同時(shí)到達(dá)相應(yīng)頻率的基底膜）的人工合成刺激聲，理論上具有很好的神經(jīng)刺激同步性，低頻率的聲音早發(fā)出，高頻率的聲音晚發(fā)出，克服了耳蝸特殊解剖結(jié)構(gòu)引起的行波延遲，可以使得更多的聽神經(jīng)纖維同步放電，使得V波的波形分化更為明顯，在臨床上更好判斷。②重振現(xiàn)象的影響。神經(jīng)性聽力損失其每個(gè)頻率的重振幅度不一，而重振幅度較大的頻率，反應(yīng)波幅較高[9-10]。解剖學(xué)證明，螺旋神經(jīng)節(jié)的神經(jīng)纖維數(shù)量從底回至頂回遞減，低頻對應(yīng)部位神經(jīng)纖維密度較底周低[8-10]?？赡茉跍y試時(shí)，由于測試順序一般都從低頻部分開始，睡眠質(zhì)量較差導(dǎo)致腦電反應(yīng)的干擾對低頻影響較大，受試者的睡眠狀態(tài)很大程度影響最終結(jié)果[15]。因此低頻電生理反應(yīng)振幅較小，導(dǎo)致判斷閾值偏高，此現(xiàn)象與進(jìn)行裸耳電生理檢測時(shí)低頻ABR與ASSR同純音測聽的相關(guān)性低于高頻相一致[2-3]。

表4 各頻率CE Chirp ABR閾值和行為測聽閾值的差值（x±s,dB）Table 4 The difference of hearing threshold average between CE chirpABR and aided behavioral audiometry in different frequencies

本研究應(yīng)用CE Chirp聲對中度和重度感音神經(jīng)性聽損兒童進(jìn)行助聽后ABR檢測，并與行為測聽聽閾相比較，各個(gè)頻率的ABR反應(yīng)閾值比行為測聽聽閾高約4-18 dB。Pictor等[16]學(xué)者研究報(bào)道表明健聽人聲場條件下的反應(yīng)閾在其行為聽閾上10-30dBHL。呂淵等[6]學(xué)者對Chirp ABR閾值和行為測聽閾值相關(guān)性研究，得出Chirp ABR閾值較行為測聽閾值高9-18分貝。鄒建華等[13]學(xué)者通過研究得出的差值為8-17dB。而本次實(shí)驗(yàn)結(jié)果相對呂淵等測試結(jié)果而言各頻率Chirp ABR閾值和行為測聽閾值差較小且離散度較高，這可能與實(shí)驗(yàn)中嬰幼兒平均年齡偏小，在進(jìn)行助聽后行為測聽所測的閾值偏高有關(guān)，由于自身心智發(fā)育不成熟，且注意力集中時(shí)間短[17]，不能像成人判斷準(zhǔn)確且配合默契，給聲強(qiáng)度只有大于其聽閾時(shí)才能引起明顯的聽覺反映，從而使得行為聽閾值偏高，兩者均值差偏小。

綜上所述，助聽后聲場CE Chirp ABR反應(yīng)閾和聲場行為測聽聽閾在雙耳各頻率均有顯著相關(guān)，按相關(guān)系數(shù)t值由高到低排列，頻率分別為2 kHz、4 kHz、1 kHz和0.5 kHz。聲場CE Chirp ABR作為客觀測試評估嬰幼兒助聽聽閾具有一定的可行性和準(zhǔn)確性，對難以配合主觀行為測聽的小齡聽損兒童助聽效果評估提供重要參考。在今后的工作中，需要對聲場CE Chirp ABR測試方法要增加樣本量，加強(qiáng)臨床研究，以期為聽損兒童的早期干預(yù)提供更好的客觀評估方法。