杞菊地黃丸聯(lián)合聚乙二醇滴眼液治療白內(nèi)障術(shù)后干眼癥臨床觀察

王文美

隨著我國(guó)人群老齡化的進(jìn)展，同年齡因素相關(guān)的疾病日益受到臨床關(guān)注。干眼癥是同老齡有一定關(guān)系的多因素所致疾病，干眼癥是指由于淚液的質(zhì)或量或流體動(dòng)力學(xué)異常引起的淚膜不穩(wěn)定和/或眼表?yè)p害，從而導(dǎo)致眼部不適癥狀及視功能障礙的一類疾病[1]。淚膜的數(shù)量和質(zhì)量直接影響眼表狀態(tài)[2]，干眼癥所致眼部不適癥狀多樣，輕者干澀，嚴(yán)重者眼干燥、燒灼感、畏光、視力減退等，可造成患者生活質(zhì)量不同程度下降。干眼的診斷在很大程度上依靠患者的主訴，而患者的描述常常不規(guī)范，因此關(guān)于干眼癥的診斷目前仍缺乏一個(gè)金標(biāo)準(zhǔn)。而老年性白內(nèi)障是同年齡相關(guān)的臨床常見的一種疾病，其主要治療手段為手術(shù)摘除白內(nèi)障，在術(shù)后獲得良好手術(shù)效果的同時(shí)，眼表淚膜穩(wěn)定性下降，導(dǎo)致程度不同的干眼，使得臨床上常常見到一些白內(nèi)障術(shù)后患者受到干眼癥的困擾，影響患者生活質(zhì)量，術(shù)后干眼要根據(jù)情況采取相應(yīng)措施[3]。

白內(nèi)障術(shù)后干眼癥的問(wèn)題也越來(lái)越受到廣大眼科醫(yī)生的重視。我院應(yīng)用辨證論治采用中西醫(yī)結(jié)合治療白內(nèi)障術(shù)后干眼，療效顯著，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2017 年在我院行小切口白內(nèi)障囊外摘除+人工晶體植入術(shù) 1周后患干眼癥的患者 80 例 80 眼，男 22 例，女58 例。雙眼患者選取淚膜破裂時(shí)間較短者，根據(jù)入組時(shí)間隨機(jī)分為對(duì)照組和治療組。治療組 40 例，年齡(48±16.78)歲; 對(duì)照組 40 例，年齡(50±17.95)歲，2組患者年齡經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05) ，具有可比性。并進(jìn)行Schimer-I試驗(yàn)、BUT、干眼癥狀評(píng)分三項(xiàng)檢查，檢查結(jié)果至少兩項(xiàng)陽(yáng)性者確診為干眼癥。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)排除術(shù)前已存在干眼癥的患者及患有其他眼病或全身性疾病能導(dǎo)致干眼癥狀者(如干燥綜合征)的患者，均為行小切口白內(nèi)障囊外摘除+人工晶體植入術(shù)后1～6周。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)1)淚膜破裂時(shí)間(BUT)<10 s。2) 主觀癥狀(具有以下6項(xiàng)之一項(xiàng)或一項(xiàng)以上): 眼干、異物感、燒灼感、畏光、眼癢及晨起睜眼困難。3)淚液分泌試驗(yàn)(Schimer-I)<5 mm(5 min)。3項(xiàng)檢查，檢查結(jié)果至少2項(xiàng)陽(yáng)性者確診為干眼癥。4)中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)《中醫(yī)眼科學(xué)》[4]中“白澀癥”肝腎陰虛型診斷標(biāo)準(zhǔn)擬定。主癥：眼干澀畏光，視物極易疲勞，白睛有血絲淡紅，視物不清；次癥：腰酸膝軟，耳鳴頭暈，易怒煩躁，多夢(mèng)易醒，口干咽燥，手足心熱，消瘦；舌脈：舌干紅，苔薄黃，脈細(xì)數(shù)。

1.4 方法

1.4.1 治療方法治療組: 杞菊地黃丸聯(lián)合聚乙二醇滴眼液治療3周，每日4次，每次1滴。對(duì)照組: 予以聚乙二醇滴眼液治療3周，每日4次，每次1滴。

1.4.2 觀察指標(biāo)連續(xù)用藥 1 個(gè)月，再次進(jìn)行干眼癥狀評(píng)分、Schimer-I試驗(yàn)和 BUT 檢查來(lái)評(píng)價(jià)療效。

1.4.3 療效判斷標(biāo)準(zhǔn)淚膜破裂時(shí)間(BUT)：正常為15～45 s，<10 s 為淚膜不穩(wěn)定，連測(cè) 3 次取其平均值。主觀癥狀評(píng)分：眼干、異物感、燒灼感、畏光、眼癢及晨起睜眼困難，根據(jù)無(wú)、輕、中、重分別計(jì)為0、1、2、3分，每個(gè)患者癥狀得分相加，計(jì)算平均積分。淚液分泌試驗(yàn)(Schimer-I)：正常值為5 min濾紙條可被浸濕10～15 mm，<10 mm為淚液低分泌，<5 mm為干眼。

2 結(jié)果

2組治療前淚液分泌試驗(yàn)(Schimer-I)和BUT均未見統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，2組治療前后及2組治療后BUT、干眼癥狀評(píng)分、淚液分泌試驗(yàn)(Schimer-I)均存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，見表1～表3。從統(tǒng)計(jì)結(jié)果來(lái)看，2組治療白內(nèi)障術(shù)后干眼癥均有效，但杞菊地黃丸聯(lián)合聚乙二醇滴眼液療效優(yōu)于單純聚乙二醇滴眼液治療。

表1 2組患者治療前后淚膜破裂時(shí)間比較 (例，

注：與治療前比較，1)P<0.05；與對(duì)照組比較，2)P<0.05

表2 2組患者局部癥狀計(jì)分比較 (例，

注：與治療前比較，1)P<0.05；與對(duì)照組比較，2)P<0.05

表3 2組患者淚液分泌試驗(yàn)(Schimer-I)結(jié)果比較 (例，

3 討論

干眼的研究不斷進(jìn)展，干眼臨床診療專家共識(shí)(2013年)指出干眼的危險(xiǎn)因素有：老齡、女性、空氣污染、角膜屈光手術(shù)、滴眼液的濫用、部分全身疾病等，甚至不能排除精神因素及心理狀態(tài)等會(huì)影響干眼的發(fā)生。大量流行病學(xué)調(diào)查研究顯示干眼癥的患病率具有隨年齡增高的趨勢(shì)，而白內(nèi)障多見于老年人，2組疾病均同年齡具有相關(guān)性，因此在疾病的進(jìn)程中有相互干擾的一面。目前，白內(nèi)障最有效的治療方法是白內(nèi)障摘除聯(lián)合人工晶體植入手術(shù)，其提高患者視覺質(zhì)量方面的優(yōu)勢(shì)已經(jīng)得到廣泛認(rèn)可，臨床中絕大多數(shù)白內(nèi)障患者通過(guò)手術(shù)獲得了良好的視功能，但一些患者在白內(nèi)障手術(shù)后會(huì)出現(xiàn)眼部不適，如眼睛干澀、異物感、燒灼感等干眼的表現(xiàn)，這些不適感是患者術(shù)后不滿意的一個(gè)很重要原因，同時(shí)是術(shù)后醫(yī)療糾紛的潛在危險(xiǎn)因素。

老年人淚液分泌功能存在年齡相關(guān)性的下降，眼表穩(wěn)定性和對(duì)各種損傷因素的抵抗能力差。而白內(nèi)障術(shù)中機(jī)械性損傷、術(shù)后炎癥因子及組織修復(fù)時(shí)的損傷、術(shù)后眼表結(jié)構(gòu)的重建等可導(dǎo)致術(shù)后早期淚膜穩(wěn)定性明顯下降[5], 致白內(nèi)障手術(shù)后容易產(chǎn)生淚液異常，導(dǎo)致眼部不適感，白內(nèi)障術(shù)后可能出現(xiàn)較嚴(yán)重的干眼癥狀及體征，需進(jìn)行早期的干預(yù)、治療[6，7]。研究顯示糖尿病[8]、高血脂、甲狀腺疾病等多種疾病可致淚液分泌及淚膜功能異常，對(duì)白內(nèi)障術(shù)后干眼有一定關(guān)系。同時(shí)眼局部的異常改變?nèi)绮€板腺疾病及其功能的損害、瞼脂黏度的變化、結(jié)膜松弛等局部因素[9],會(huì)造成患者出現(xiàn)眼睛干澀、易疲勞、異物感及疼痛等術(shù)后并發(fā)癥，進(jìn)而發(fā)展為干眼癥。長(zhǎng)期頻繁使用含有防腐劑的人工淚液，可對(duì)眼表上皮產(chǎn)生持續(xù)的毒性作用，損害結(jié)膜微細(xì)胞、副淚腺等，導(dǎo)致淚膜功能異常，加重干眼不適[10]。有學(xué)者認(rèn)為，防腐劑(氯化苯甲胺BAC)會(huì)導(dǎo)致結(jié)膜杯狀細(xì)胞減少，引起基礎(chǔ)淚液分泌減少，導(dǎo)致干眼的發(fā)生。

臨床中針對(duì)干眼的西藥不斷推出，臨床報(bào)道聚乙二醇滴眼液在治療嚴(yán)重干眼時(shí)可以延長(zhǎng)淚膜破裂時(shí)間，增加結(jié)膜杯狀細(xì)胞的數(shù)量，能夠明顯促進(jìn)角膜上皮細(xì)胞的再生，減少淚液的蒸發(fā)，有助眼表組織的修復(fù)[11]。洪慧等[12]研究結(jié)果顯示聚乙二醇滴眼液用藥后1h、2h較用藥前BUT 延長(zhǎng)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但因?yàn)樗赂裳畚ｋU(xiǎn)因素的多樣性，臨床上西醫(yī)治療有時(shí)并不能達(dá)到理想的效果。

中醫(yī)藥治療重視全身狀態(tài)的調(diào)整，中醫(yī)學(xué)將干眼癥歸屬于“白澀癥”的范疇，認(rèn)為肝腎陰虛是其主要病機(jī)。明·王肯堂 《證治準(zhǔn)繩》在目疾的分類中提出干澀昏花癥，在治療上指出“治惟滋陰養(yǎng)水，略帶抑火，以培其本”[13]。明·傅仁宇《審視瑤函》中增加“白澀癥”的診斷[14]。而陸綿綿教授《世界傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)眼科學(xué)》將白澀癥與神水將枯癥、干澀昏花癥及神氣枯萃癥均歸為干眼癥[15]?！鹅`樞·五癃津液別》謂：“五臟六腑之津液，盡上滲于目”。如五臟調(diào)和，生化有源，津液上而滋潤(rùn)白睛，濡養(yǎng)眼球。另《銀海精微》曰：“淚乃肝之液”?！端貑?wèn)·逆調(diào)論》云：“腎者水臟 ，主津液”， 肝開竅于目，肝血上注于目則能視，即眼睛的功能與肝密切相關(guān)；據(jù)五行理論，腎與肝為母子關(guān)系，即肝為腎之子，腎為肝之母，又肝藏血，腎藏精，精血同源，肝與腎關(guān)系極為密切。肝腎虧損，陰血不足，目失所養(yǎng)，故覺眼干澀而頻頻眨目，陰虧虛火上蒸，故怕日羞明，白睛隱紅。精血虧虛，津液不足，則淚液化生乏源，目失滋潤(rùn)而生燥，導(dǎo)致干眼癥。故臨床辨證論治多以補(bǔ)肝腎之陰為主，治以養(yǎng)肝明目，益腎填精為主。杞菊地黃丸有補(bǔ)益肝腎陰精之功，由六味地黃丸加枸杞子、菊花而成?，F(xiàn)代藥理研究表明，杞菊地黃丸可增強(qiáng)機(jī)體免疫功能，抗衰老，促進(jìn)術(shù)后眼部細(xì)胞增生，降低術(shù)后眼部毛細(xì)血管通透性，預(yù)防干眼癥發(fā)生[16]。

考慮病人的服藥依從性，我們選成藥杞菊地黃丸聯(lián)合臨床中廣泛認(rèn)可的聚乙二醇滴眼液進(jìn)行臨床的嘗試，以探討白內(nèi)障術(shù)后干眼的治療效果。本研究資料顯示杞菊地黃丸聯(lián)合聚乙二醇滴眼液治療白內(nèi)障術(shù)后干眼癥，臨床總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；2組患者自覺癥狀積分均較治療前有所下降，但治療組下降幅度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療組的淚膜破裂時(shí)間改善優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

唯干眼癥的發(fā)生是多種全身因素和局部因素，甚至心理因素綜合作用的結(jié)果，因此術(shù)前針對(duì)相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行術(shù)前評(píng)估,充分的溝通和記錄，能有助于術(shù)后干眼發(fā)生的預(yù)測(cè)，而及時(shí)有效的預(yù)防術(shù)后干眼，對(duì)提高手術(shù)預(yù)后至關(guān)重要[17]。因中醫(yī)藥治療重視全身狀態(tài)的調(diào)整 ，隨著分子生物學(xué)等學(xué)科的進(jìn)展，中西醫(yī)結(jié)合在干眼癥的治療探索方面前景廣闊。我們所選用的杞菊地黃丸聯(lián)合聚乙二醇滴眼液對(duì)治療白內(nèi)障術(shù)后干眼癥有較好的療效，明顯改善術(shù)后干眼不適感，提高了患者的術(shù)后滿意度，但此次臨床觀察的指標(biāo)相對(duì)單一，觀察的時(shí)間涉及面較窄，一些導(dǎo)致干眼的因素不能最大范圍地囊括于內(nèi)，這也是我們下一步臨床研究需要考慮在內(nèi)的。