責(zé)任制護(hù)理在低體重先天性心臟病嬰幼兒術(shù)后監(jiān)護(hù)中的應(yīng)用

張莉萍

（福建省龍海市第一醫(yī)院，福建龍海363100）

先天性心臟?。–ongenital heart disease，CHD）為兒科常見的先天性心血管疾病類型，占各種先天性畸形28%，每年占出生嬰兒0.4～1%[1]。輕者對(duì)循環(huán)功能無影響，可終身無癥狀，重者可發(fā)生缺氧、休克、甚至猝死，目前外科手術(shù)矯正心臟畸形成為臨床治療CHD有效措施。隨著心臟外科手術(shù)、體外循環(huán)及圍術(shù)期監(jiān)護(hù)技術(shù)不斷提高，CHD監(jiān)護(hù)不斷向低體重、低齡化發(fā)展。但由于低體重兒自身器官尚未發(fā)育完善，機(jī)體代償能力低等，加之手術(shù)創(chuàng)傷，造成病情兇險(xiǎn)且變化快，容易引發(fā)肺動(dòng)脈高壓、呼吸道感染、心力衰竭等并發(fā)癥，使其術(shù)后監(jiān)護(hù)工作困難重重[2]。為了進(jìn)一步確保低體重先天性心臟病嬰幼兒安全，需對(duì)術(shù)后患兒實(shí)施全面、連續(xù)、系統(tǒng)的整體護(hù)理措施，并將責(zé)任包干到人，逐步提高風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，確?；純荷踩玔3]。本研究將責(zé)任制護(hù)理應(yīng)用于低體重先天性心臟病嬰幼兒術(shù)后監(jiān)護(hù)中，觀察臨床應(yīng)用效果，報(bào)道如下。

1 資料及方法

1.1 一般資料

選擇2016年8月～2018年9月我院治療的低體重CHD患兒82例，按照入院先后順序分為兩組，各41例。觀察組女19例，男22例；年齡5～29個(gè)月，平均（17.86±4.97）個(gè)月；體質(zhì)量 4.5～9.7kg，平均（6.94±1.02）kg；室間隔缺損15例，房間隔缺損10例，法洛四聯(lián)癥8例，右室雙出口3例，主肺動(dòng)脈間隔缺損2例，部分心內(nèi)膜墊缺損2例，部分／完全肺靜脈異位引流1例。對(duì)照組女18例，男23例，年齡6～30個(gè)月，平均（18.04±5.01）個(gè)月，體質(zhì)量4.6～9.8kg，平均（7.01±1.12）kg；室間隔缺損 16 例，房間隔缺損9例，法洛四聯(lián)癥7例，右室雙出口4例，主肺動(dòng)脈間隔缺損3例，部分心內(nèi)膜墊缺損1例，部分／完全肺靜脈異位引流1例。對(duì)比兩組基線資料，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)審批通過。

1.2 方法

1.2.1對(duì)照組 采用常規(guī)護(hù)理干預(yù)（1）常規(guī)監(jiān)護(hù)心血管系統(tǒng)：動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)心率、中心靜脈壓、動(dòng)脈血壓、左房壓及周圍循環(huán)情況。并注意觀察尿量及顏色。（2）管理呼吸道：確?；純簹獾罆惩?，監(jiān)測(cè)氣管插管情況，維持電解質(zhì)、水、酸堿平衡。（3）引流管護(hù)理：確保引流管暢通，避免彎折、受壓、打結(jié)等情況發(fā)生，及時(shí)更換漏氣、破損引流袋。

1.2.2觀察組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上采用責(zé)任制護(hù)理干預(yù)，（1）建立責(zé)任制護(hù)理小組：根據(jù)護(hù)理人員技術(shù)水平及資歷，適當(dāng)平均分配護(hù)理人員，每組5～6名護(hù)士，并有經(jīng)驗(yàn)豐富者擔(dān)任護(hù)士長負(fù)責(zé)監(jiān)督組內(nèi)成員護(hù)理工作完全情況。明確組內(nèi)成員責(zé)任，實(shí)施8h在崗，24h責(zé)任制，使護(hù)理內(nèi)容有據(jù)可查，責(zé)任包干到人。具體實(shí)施方法如下：（2）術(shù)后護(hù)理查房：術(shù)后組織本組護(hù)理人員對(duì)患兒進(jìn)行護(hù)理查房，內(nèi)容以了解監(jiān)護(hù)患兒病情、常見主要并發(fā)癥預(yù)防、術(shù)后監(jiān)護(hù)重點(diǎn)，護(hù)理安全隱患等為主，以明確護(hù)理人員安全護(hù)理意識(shí)，提高安全系數(shù)。（3）高危患兒護(hù)理：對(duì)伴有重度肺動(dòng)脈高壓、心功能衰竭、重度營養(yǎng)不良患兒，可適當(dāng)調(diào)配1～2名護(hù)士協(xié)助護(hù)理。（4）高危時(shí)段護(hù)理：患兒拔除氣管插管前后、晨會(huì)交接班、節(jié)假日、夜晚等時(shí)段是護(hù)理容易疏漏、出錯(cuò)高危時(shí)段，因此術(shù)后24h內(nèi)及氣管插管拔除前可適當(dāng)增加護(hù)理人員；夜晚、節(jié)假日人員較少時(shí)，應(yīng)叮囑值班護(hù)士把好質(zhì)量關(guān)，遇到特殊及困難情況，應(yīng)及時(shí)向小組組長報(bào)告，妥善處理；晚上實(shí)施不定期查房，節(jié)假日行電話及實(shí)地查房，以了解患兒病情及護(hù)理情況，及時(shí)解決護(hù)理工作中遇到的問題。（5）高危管路護(hù)理：①氣管插管護(hù)理：因嬰幼兒氣管狹窄、短小，加之年齡小，亂動(dòng)不安，容易造成氣管插管移位、脫落，引發(fā)肺不張、窒息等嚴(yán)重并發(fā)癥，為防止以上情況發(fā)生，可采用鼻管插管的方法妥善固定導(dǎo)管。每小時(shí)記錄觀察一次雙肺呼吸音及氣管插管深度等情況，嚴(yán)格交接班，若發(fā)現(xiàn)鼻腔分泌物或汗液浸濕膠帶，應(yīng)及時(shí)更換膠帶，以防發(fā)生松動(dòng)。②動(dòng)脈留置管護(hù)理：穿刺時(shí)以橈動(dòng)脈為主，方便加壓固定，輸液時(shí)同時(shí)用2～3ml/h微量泵或加壓袋持續(xù)沖洗肝素稀釋液（0.1%）確保管路暢通，當(dāng)患兒躁動(dòng)時(shí)可適當(dāng)鎮(zhèn)靜。（6）高危環(huán)節(jié)護(hù)理：部分患者使用高濃度電解質(zhì)、血管活性藥物時(shí)，應(yīng)用紅筆在治療卡上書寫，以便與非高危藥物區(qū)分，起到警示作用；對(duì)感染白色念珠菌、鮑曼不動(dòng)桿菌等患兒，應(yīng)注意隔離，防止交叉感染。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）統(tǒng)計(jì)比較兩組機(jī)械通氣時(shí)間、撤機(jī)時(shí)間等情況。（2）統(tǒng)計(jì)對(duì)比兩組肺部感染、低心排、心律失常、肺不張等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 機(jī)械通氣時(shí)間、撤機(jī)時(shí)間

觀察組機(jī)械通氣時(shí)間、撤機(jī)時(shí)間優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）；見表 1。

2.2 并發(fā)癥

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率9.76%較對(duì)照組31.71%低（P＜0.05）；見表 2。

表1 兩組機(jī)械通氣時(shí)間、撤機(jī)時(shí)間比較（±s，h）

表1 兩組機(jī)械通氣時(shí)間、撤機(jī)時(shí)間比較（±s，h）

組別例數(shù)（n）機(jī)械通氣時(shí)間撤機(jī)時(shí)間觀察組對(duì)照組t值/χ 2值P值4 1 4 1 3 9.1 2±1 4.5 2 6 2.4 5±8.2 8 8.9 3 7 0.0 0 0＜2 4 1 3（3 1.7 1）5（1 2.2 0）2 4～4 8 2 1（5 1.2 2）1 1（2 6.8 3）4 8～7 2 5（1 2.2 0）1 8（4 3.9 0）＞7 2 2（4.8 8）7（1 7.0 7）3.6 1 6 0.0 0 0

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 [n（%）]

3 討 論

嬰幼兒先天性心臟病多由婦女妊娠期感染病毒、服用藥物、射線輻射、環(huán)境污染等環(huán)境因素造成胎兒心臟發(fā)育異常相關(guān)。目前及早手術(shù)恢復(fù)心臟正常解剖結(jié)構(gòu)，對(duì)改善血流動(dòng)力學(xué)，恢復(fù)心臟功能具有重要意義[4]。

近些年，隨著整個(gè)心外科及體外循環(huán)技術(shù)水平不斷提高，嬰幼兒先天性心臟病外科治療不斷向低體重、低齡化發(fā)展。但受疾病本身及患兒小、體重低等因素影響，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)及病死率居高不下，因此術(shù)后如何合理、有效監(jiān)護(hù)病情成為臨床關(guān)注的重點(diǎn)。以往臨床多依據(jù)以往護(hù)理經(jīng)驗(yàn)展開被動(dòng)、機(jī)械化護(hù)理措施，護(hù)理人員風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)淡薄，使術(shù)后肺不張、肺部感染等并發(fā)癥發(fā)生率較高。而責(zé)任制護(hù)理作為新型護(hù)理體制之一，能夠向患者提供連續(xù)、整體的護(hù)理措施，且整個(gè)過程實(shí)施責(zé)任包干制，可充分激發(fā)護(hù)理人員的積極能動(dòng)性，促使護(hù)理質(zhì)量不斷提高[5]。林雪等[6]研究指出，對(duì)兒科實(shí)施層級(jí)式責(zé)任制護(hù)理管理，可促使護(hù)理質(zhì)量及家屬護(hù)理滿意度不斷提高，并提高工作效率。本研究將責(zé)任制護(hù)理應(yīng)用于低體重先天性心臟病嬰幼兒術(shù)后監(jiān)護(hù)中，結(jié)果顯示，此護(hù)理模式明顯縮短了患兒機(jī)械通氣時(shí)間，并降低心律失常、肺部感染等并發(fā)癥發(fā)生率。分析原因認(rèn)為，在責(zé)任制護(hù)理實(shí)施過程中，明確各級(jí)護(hù)理人員的工作內(nèi)容和職責(zé)，做到崗位到人、任務(wù)到人、責(zé)任到人，使整個(gè)護(hù)理過程由被動(dòng)變?yōu)橹鲃?dòng)，逐步提高自覺能動(dòng)性，不斷增強(qiáng)責(zé)任感。同時(shí)由小組組長監(jiān)督指導(dǎo)組內(nèi)成員護(hù)理落實(shí)情況，可及時(shí)查漏補(bǔ)缺，促使護(hù)理質(zhì)量不斷提高。此外本研究還針對(duì)患兒不同情況，對(duì)高?；純?、高危時(shí)間段、高危環(huán)節(jié)、高危管路加強(qiáng)人力、物力配合，可確保護(hù)理工作持續(xù)高效運(yùn)轉(zhuǎn)，進(jìn)而降低并發(fā)癥發(fā)生率。

綜上，責(zé)任制護(hù)理應(yīng)用于低體重先天性心臟病嬰幼兒術(shù)后監(jiān)護(hù)中，可縮短機(jī)械通氣時(shí)間，降低并發(fā)癥發(fā)生率，值得推廣。