體位管理結合情景模擬教學法 在新生兒PICC置管中的應用及效果評價

王婉洪，黃小玲，王巧洪，陳夢云，黃瓊珊

（揭陽市人民醫(yī)院新生兒科，廣東 揭陽 522000）

PICC是NICU臨床中對危重癥患兒治療最安全、便捷的輸液方式，可避免靜脈輸注過程反復穿刺，減少感染、靜脈炎等并發(fā)癥[1-2]。但由于新生兒機體發(fā)育特點造成PICC穿刺風險較大，一次性成功穿刺率較低，要求護士有高超的操作技能。 體位管理在PICC置管過程中能有效控制異位穿刺，而教學法是在教學過程中，教師有目的地激發(fā)學員的學習興趣，設計與教學內容相輔的生動具體場景，將理論知識演化為直觀內容，引導學員對所學的知識進行自我的追求和探索，幫助學員加深對教材的理解[3]。我科自2018年3月起在置管過程運用體位管理結合情景模擬教學法，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

把2017年6～2019年2月置PICC管的372例患兒分為對照組與觀察組，把2017年6月～2018年2月置PICC管的186例為對照組，胎齡26+5～41+6周，中位胎齡（32.86±0.58）周，體重740～4200 g，平均1814 g，2018年3月至2019年2月置PICC管的186例患兒為干預組，胎齡為25+1～41+6周，中位胎齡（32.32±0.26）周，體重750～5500 g，平均體重1746 g，兩組患兒一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，可比。

1.2 研究方法

1.2.1 對照組

實施常規(guī)操作，置管由在組護士直接操作。

1.2.2 觀察組

（1）成立PICC規(guī)范化管理小組：由護士長擔任組長，負責監(jiān)督，組員由主治醫(yī)師、3名具有PICC穿刺資格護士、職稱為主管護師及以上的護士組成。觀察組置管時，先對在組護士進行體位管理結合情景模擬培訓；置管后，兩組進行相同護理；比較兩組置管完成效果及并發(fā)癥發(fā)生情況。（2）情景模擬教學法培訓流程：①理論知識培訓：新生兒PICC置管流程及各靜脈的解剖位置；②操作培訓：體表置管長度的測量體位、置管前消毒體位及不同置管部位的體位擺放，所有操作培訓均在模擬場景下進行操作?？苾茸o理人員每年至少參加1次置管中體位管理的模擬演練。（3）體位管理 三人組成一個操作團隊，包括主操作者，輔助操作者及助手，按操作流程(評估與測量→準備物品→消毒→穿刺置管→固定→定位)，上腔靜脈置管測量體位：患兒平臥，穿刺上肢外展90°，以穿刺點為起點，沿血管走向計算其到右胸鎖關節(jié)內緣距離，并依據足月兒加1 cm、早產兒加0.5 cm對數據進行修正。下腔靜脈置管測量體位為：患兒平臥，穿刺側下肢外展，使大腿與腹股溝垂直，從預穿刺點沿靜脈走向至臍，再由臍至劍突的長度。常規(guī)消毒、鋪巾，消毒上肢，頭偏向對側肢體，盡量暴露消毒范圍，選擇靜脈穿刺送管，輔助操作者送管動作輕柔，當導管頭端到達肩部，主操作者囑助手將患兒頭轉向穿刺肢體，下頜抵肩，盡量縮小鎖骨下靜脈與頸內靜脈之間的夾角，使導管不易進入頸內靜脈。若從大隱靜脈穿刺時導管送至股靜脈時應將患兒穿刺下肢往軸正中線平行靠攏，并囑助手輕壓患兒臍周，以避免腹壁壓力過大發(fā)生導管異位及送管困難。置管成功后予固定，并通知床邊 X 線拍片師進行定位，確認導管尖端所在的位置，經上肢靜脈置入中心靜脈導管，尖端在上腔靜脈與右心房交界處為最安全。（4）置管后注意事項 置管護士填寫置管護理單及維護單，并與責任護士進行交接班，告知其置管部位，長度及外露，如出現局部發(fā)紅、按壓穿刺肢體時患兒哭鬧不安、手臂腫脹等情況及時告知主管醫(yī)生及靜療護士；為防止導管滑脫，應加強交接班環(huán)節(jié)質量，每周固定專職護士進行PICC規(guī)范化維護，貼膜固定平整。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件進行分析，計量資料采用（±s）表示；計數資料以（%）表示，采用x2檢驗、t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 兩組PICC置管操作完成效果比較

觀察組一次性成功率高于對照組，異位率及失敗率低于對照組，P＜0.05。見表1。

表1 兩組PICC置管操作完成效果比較

2.2 兩組置管后并發(fā)癥情況比較

對照組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組PICC置管后并發(fā)癥發(fā)生率

3 討 論

3.1 有利于護士快速進入助手角色

情景模擬培訓彌補傳統(tǒng)教學法“遇到問題再指導”的不足，解決培訓與臨床實際脫節(jié)的問題，模擬演練結束后的參與式反饋使受訓護士通過回憶模擬演練的全過程，以事件發(fā)生的時間軸為主線進行討論和溝通，引導護士進行反思性評判分析，主動發(fā)現可取之處和不足之處[4]。深刻認識問題后通過反復練習糾正，提高受訓護士在配合PICC置管工作中的預見性。

3.2 有利于提高新生兒PICC一次置管成功率

早產新生兒需外界為其提供營養(yǎng)物質，而PICC為患兒提供了一種安全、可靠、易于護理的深靜脈置管途徑，是有效搶救危重新生兒不可缺少的技術。提高一次置管成功率，避免反復穿刺給新生兒帶來的痛苦以及造成的血管壁損傷，減少靜脈炎的發(fā)生[5-6]。觀察組一次性置管成功率優(yōu)于對照組，而異位率、穿刺失敗率、并發(fā)癥發(fā)生率卻低于對照組。在體位管理過程中置管體表長度測量時體位擺放，體表外置管長度測量的準確性使導管尖端更易到達理想位置；在消毒上肢時，將頭部轉向對側，盡量暴露消毒部位，據不同置管部位，進行不同體位擺放，使護士更易操作。

3.3 有利于減少導管異位率

導管末端是否在上下腔靜脈內是衡量PICC 在位與異位的標志。導管異位發(fā)生可直接影響PICC導管使用時間，增加其他并發(fā)癥，如感染、肢體腫脹、疼痛。對在組護士進行正確的體位管理培訓，使其在置管過程中進行正確的體位擺放，更有利于找準置管部位，降低置管導管異位率。要求操作者及助手要熟悉和了解靜脈的解剖結構及走向，并做好配合，在送管過程中要及時進行體位調整，按照正確的體位管理方法，以提高一次性置管成功率，減少新生患兒的痛苦[7]。

綜上，在進行新生患兒PICC置管時，對操作護士進行體位管理結合情景模擬教學法培訓，有利于護士快速進入角色，靈活運用體位管理，從而提高置管一次成功率，減少導管異位率，減輕患兒的穿刺痛苦。