1例頸椎骨折術(shù)后并發(fā)食管瘺患者的護理

周穗敏　彭雪凌

【摘要】 本文報告了1例頸椎骨折術(shù)后并發(fā)食管瘺患者的整體護理體會，護理重點包括：針對該名患者提出相應的護理評估、目前存在的護理問題、并提出相應的護理診斷、護理措施和目標，經(jīng)過全體醫(yī)護人員的精心治療和護理，患者順利康復出院。

【關(guān)鍵詞】 頸椎骨折; 食管瘺; 整體護理

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2019.26.047 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2019）26-0-03

Nursing Care of A Patient with Esophageal Fistula after Cervical Fracture Surgery/ZHOU Suimin，PENG Xueling.//Chinese and Foreign Medical Research，2019，17（26）：-110

【Abstract】 This paper reported one case with cervical spine fracture complicated with esophageal fistula of integral nursing.Nursing highlights include：for the patients of put forward the corresponding nursing evaluation，the existing problems，and proposes the corresponding nursing diagnosis and nursing measures and goals.Through the careful treatment and care of all health care workers，patients recovered smoothly discharged from hospital.

【Key words】 Cervical vertebra fracture; Esophageal fistula; Overall care

First-authors address：Hospital of the Guangdong Armed Police，Guangzhou 510000，China

食管瘺是指各種原因所致食管與鄰近器官的異常交通，消化道分泌物甚至食物可經(jīng)過瘺口進入氣管、胸腔、縱隔等，常導致致命性感染[1]。食管瘺是頸椎前路手術(shù)一種罕見的嚴重的并發(fā)癥[2]。其發(fā)生率為0.05%～0.06%[3]。多發(fā)于術(shù)后3～12周[4]。輕者傷口感染、骨髓炎、縱隔感染，重者可致椎管內(nèi)感染甚至死亡，死亡率可達9%～45%[5]。它發(fā)生的原因可能與以下因素有關(guān)：如手術(shù)器械直接損傷食管，術(shù)中拉鉤長時間壓迫食管，致牽拉處食管缺血壞死、人工椎體或植骨塊脫出壓迫食管、術(shù)中頸椎內(nèi)固定物將食管嵌入，致食管壞死，患者進食較硬食物，在食管狹窄處時磨損食管壁等。2018年8月16日，筆者所在科成功護理了1例頸椎骨折術(shù)后并發(fā)食管瘺的患者，現(xiàn)將護理體會報道如下。

1 病例介紹

患者男，已婚，職業(yè)為務農(nóng)，小學學歷，52歲，社會關(guān)系良好，心理平穩(wěn)，育有2名子女，住院期間由配偶及子女輪流照顧，住院費用自費，家庭經(jīng)濟一般。入院診斷：頸椎骨折術(shù)后并發(fā)食管瘺，2018年2月因“頸椎骨折”在外院行頸椎骨折頸前路切開復位內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后恢復良好，2018年5月因頸前部突發(fā)紅腫并潰破流膿，在筆者所在醫(yī)院行“頸椎骨折術(shù)后感染病灶清除+內(nèi)固定取出+髂骨取骨植骨術(shù)”，住院2周出院，2018年6再次出現(xiàn)頸前部紅腫并潰破流膿，經(jīng)過留置胃管、反復換藥未見好轉(zhuǎn)，于8月16日以“頸椎骨折術(shù)后并發(fā)食管瘺”收入院，既往有2型糖尿病病史30余年，入科時患者訴5 d未解大便，需要長期依賴開塞露，抽血檢查結(jié)果回報：血紅蛋白

86 g/L，白細胞17.68×109/L，C反應蛋白19 mg/L，白蛋白26 g/L，

紅細胞沉降率38 mm/h，?？企w格檢查：患者右側(cè)頸前見陳舊性縱行手術(shù)瘢痕，長約4 cm，見一直徑0.5 cm竇口，表面有膿苔。四肢感覺正常，肌力Ⅴ級。頸椎X光：頸3～6椎體部分骨質(zhì)缺如呈術(shù)后改變，頸3～5椎體水平前方見一不規(guī)則骨片影。入科后按醫(yī)囑予留置胃管，禁食、禁飲，監(jiān)測三餐前和睡前血糖變化，調(diào)整胰島素用量，予瑞代營養(yǎng)制劑經(jīng)營養(yǎng)泵泵入，羅氏芬抗感染治療。各類護理評估表評分如下：術(shù)前營養(yǎng)狀況差、嚴重偏瘦[血紅蛋白86 g/L、白蛋白26 g/L、體重指數(shù)（BMI）：13.15 kg/m2]，術(shù)前按文獻[6]營養(yǎng)風險篩查表NRS2002評分4分（病情1分+營養(yǎng)狀況3分）。BADL評分80分，輕度依賴;Braden跌倒評分22分，輕度危險;壓瘡風險評分19分，屬于輕度風險;Autar深靜脈血栓風險評分6分，輕度風險?？谇磺鍧嵍仍u分22分，輕度缺陷。8月19日送手術(shù)室行“頸4、5感染食管瘺病灶清除+食管瘺修補+顱骨牽引術(shù)”，顱骨牽引重量4 kg，術(shù)后予0.9%氯化鈉注射液3 000 ml+慶大霉素24萬單位持續(xù)傷口沖洗，術(shù)后11 d停止傷口沖洗，改接普通引流袋，術(shù)后15 d予拔除傷口引流管，9月10日予拆除顱骨牽引，拔除胃管，佩戴頭-頸-胸支具步行出院。

2 護理診斷及相應的護理措施

2.1 營養(yǎng)失調(diào)

營養(yǎng)失調(diào)與低于機體需要量，與感染高分解狀態(tài)、食物攝入不足有關(guān)。針對患者營養(yǎng)失調(diào)的護理診斷，筆者所在科請營養(yǎng)科、內(nèi)分泌科等多學科聯(lián)合會診，制定個性化營養(yǎng)干預，以加速改善患者營養(yǎng)狀況的飲食方案。根據(jù)患者的膳食調(diào)查，計算出患者的目標體重是52 kg，每天目標熱量1 275～1 535 kcal，每天蛋白需要量51～61.3 g，并通過遞進式的營養(yǎng)支持，保證患者每日的熱量供給，8月16日入院當天為營養(yǎng)支持的過渡期，按醫(yī)囑予瑞代營養(yǎng)制劑（華瑞制藥有限公司，批號：J20140077）由營養(yǎng)泵泵入，營養(yǎng)液的溫度保持在38 ℃～40 ℃，使用微量泵24 h緩慢均勻地持續(xù)泵入，由20 ml/h泵入，循序漸進調(diào)節(jié)90 ml/h，全科學習及加強鼻腸管護理，避免堵管，間斷喂養(yǎng)前后要沖管[7]，連續(xù)喂養(yǎng)時要至少每4小時沖洗1次，沖洗量至少20 ml;縮短沖管間隔時間，每3小時沖管1次，沖洗量增加到40 ml，可大大降低堵管率。與營養(yǎng)師溝通，調(diào)整營養(yǎng)液濃度;充分搖勻營養(yǎng)液后再輸入，且營養(yǎng)液與藥物應分別輸注;輸注結(jié)束用溫水脈沖式?jīng)_管，再用5%碳酸氫鈉40 ml脈沖式?jīng)_管。同時關(guān)注大便情況。并予卡文（華瑞制藥有限公司，批號：J20040089）1 440 ml+甘舒霖（通化東寶藥業(yè)股份有限公司，批號：2150160）20 U靜脈輸入，計算熱量為1 285 kcal，入科第2天至術(shù)前予腸內(nèi)營養(yǎng)劑瑞代1 000 ml，安素（雅培，批號：H20181147）800 ml分次經(jīng)胃管內(nèi)注入，日間每兩小時給予鼻飼溫水20 ml，計算熱量為1 310 kcal。患者術(shù)后更改醫(yī)囑予腸內(nèi)營養(yǎng)與腸外營養(yǎng)雙重營養(yǎng)，其中瑞代800 ml，卡文1 440 ml，日間每兩小時給予鼻飼溫水20 ml，計算熱量為1 435 kcal。每周監(jiān)測營養(yǎng)相關(guān)指標：（1）每周評估1次患者熱量。（2）每周監(jiān)測患者的體重，復評營養(yǎng)風險、BMI值。（3）每周監(jiān)測白蛋白數(shù)值，糾正低蛋白血癥。（4）定時復查急性術(shù)后感染組合，監(jiān)測血紅蛋白;定期復查肝功能，并調(diào)節(jié)腸外營養(yǎng)液濃度與劑量;營養(yǎng)科醫(yī)師持續(xù)跟進并關(guān)注營養(yǎng)情況?；颊咴诮邮軤I養(yǎng)支持治療期間，耐受性良好，無出現(xiàn)嘔吐、腹瀉、腹脹等不適。經(jīng)過醫(yī)護精心的治療及護理，患者體重上升到53 kg，體重指數(shù)（BMI）達到15.29 kg/m2，營養(yǎng)風險篩查表NRS2002評分2分（病情1分+營養(yǎng)狀況1分），血紅蛋白110 g/L，白蛋白42 g/L，營養(yǎng)失調(diào)情況得到良好的糾正。

2.2 潛在并發(fā)癥

呼吸道梗阻，與食管瘺修補、傷口沖洗引流有關(guān)。護理上給予基于循證的集束化措施，嚴防呼吸道梗阻[8]。第一，觀察頸部切口有無滲血、滲液、頸部腫脹、呼吸困難等不適，及時發(fā)現(xiàn)有無呼吸道梗阻;第二，每小時觀察引流是否通暢，觀察沖洗是否出入平衡，防止積水壓迫氣道 ;第三，遵醫(yī)囑予禁食、禁飲，每6小時1次鼻飼，觀察患者有無嗆咳、誤吸、反流等;第四，因患者需要持續(xù)顱骨牽引，遵醫(yī)囑予頭高腳低位，床頭抬高15～30 cm，頭部兩側(cè)予沙袋固定;第五，指導和督促患者行呼吸功能鍛煉，如深呼吸、有效咳嗽、咳痰等。經(jīng)過上述處理，患者未發(fā)生呼吸道梗阻，9月10日復查X線片示不規(guī)則骨片影未顯示，食管未見充盈缺損或龕影，食管瘺傷口愈合好。

2.3 傷口感染

與切口愈合不良食管瘺有關(guān)。護理上通過加速患者的快速康復以控制傷口的感染。如每小時密切觀察頸部切口有無滲血、滲液，有無紅腫、熱痛;每4小時1次監(jiān)測患者體溫變化，患者住院期間最高體溫38.9 ℃，按發(fā)熱護理常規(guī)做好護理，遵醫(yī)囑予0.9%氯化鈉注射液100 ml+羅氏芬2 g靜脈輸注，抗感染治療。傷口沖洗護理：（1）遵醫(yī)囑予0.9%氯化鈉注射液3 000 ml+慶大霉素24萬單位持續(xù)傷口沖洗。（2）每班觀察沖洗液的顏色、性質(zhì)。（3）保持引流通暢，每班觀察沖洗量與引流量是否出入平衡。每天更換傷口敷料，嚴格無菌操作。切口予高滲鹽敷料（美鹽）填塞引流、自溶性清創(chuàng)、減輕水腫[9]。監(jiān)測患者急性/術(shù)后感染組合的結(jié)果。保持床單位清潔，每3天更換床單被套，如有污染隨時更換。經(jīng)過精心護理，患者未發(fā)生傷口感染，9月8日抽血復查結(jié)果顯示：白細胞6×109/L，C反應蛋白2 mg/L，均處于正常范圍。

2.4 焦慮

與病程時間長，自主活動能力喪失，繼而發(fā)生食管瘺有關(guān)。針對患者出現(xiàn)情緒低落、流淚、睡眠差，護理上給予做好心理安撫，消除緊張、焦慮情緒，使其樹立康復的信心，并能積極配合治療[10];早期主要由有經(jīng)驗的?？谱o士（護理組長）護理，通過講解科室一些積極案例，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心;鼓勵子女進行陪護，配偶一直在醫(yī)院照顧;保證夜間充足的睡眠，有利于傷口的修復、愈合。經(jīng)過心理疏導，患者能積極配合治療護理，情緒穩(wěn)定。

2.5 便秘

與神經(jīng)源腸道有關(guān)。護理上給予評估患者排便情況：患者受傷前1次/d，受傷后腸內(nèi)營養(yǎng)出現(xiàn)腹瀉，調(diào)整腸內(nèi)營養(yǎng)配方后出現(xiàn)便秘;考慮患者不能經(jīng)口進食，依賴腸內(nèi)營養(yǎng)，沒有膳食纖維，筆者選擇每3天1次腸道功能訓練;晚上7點行臍周環(huán)形按摩30 min后指力刺激10～15圈，大便不排出再使用開塞露簡易通便[11];經(jīng)過處理，患者可以每2天排大便1次。

2.6 尿失禁

與神經(jīng)源膀胱有關(guān)[12]?；颊甙纬蚬芎螅”悴皇芸刂?，每1～3小時排出1次，量180～200 ml，殘余尿100 ml，尿常規(guī)正常，護理上考慮患者殘余尿100 ml（殘余尿大于100 ml需要進行間歇性導尿），尿常規(guī)正常;予塑料薄膜袋系在陰莖上收集小便，不進行間歇性導尿;每2小時在膀胱區(qū)快速輕敲，患者尿液自行流出;觀察記錄每次排尿的量、間隔時間、尿液的性質(zhì);定期復查尿常規(guī)及測殘余尿[13];康復師加強膀胱區(qū)域針灸治療，促進膀胱功能恢復。經(jīng)過護理，尿量不斷增長到250～300 ml/次，殘余尿80 ml;無發(fā)生泌尿系感染，會陰部沒有發(fā)生失禁性皮炎;形成規(guī)律性排尿。

2.7 潛在并發(fā)癥

低血糖癥，與患者胰島素依賴不足、禁食禁飲有關(guān)。護理上予按醫(yī)囑密切監(jiān)測血糖，預防并發(fā)癥，監(jiān)測三餐前和睡前血糖變化：患者血糖波動在3.8～22.0 mmol/L。遵醫(yī)囑調(diào)整胰島素用量，即諾和銳特充[諾和諾德（中國制藥有限公司），批號：1150001]4～10 U皮下注射。腸內(nèi)、腸外營養(yǎng)支持時，速度宜勻速，防止血糖波動過大。床邊備含糖食物（如白糖或紅糖），需要時溶水鼻飼。對患者及家屬做好健康指導：告知患者及家屬低血糖癥狀，如有出汗、饑餓、心慌等不適時，及時告知醫(yī)護人員。如有多飲、多食、多尿、酮癥酸中毒等不適時，及時告知醫(yī)護人員。經(jīng)過處理，患者住院期間未發(fā)生低血糖。

頸椎骨折患者行頸椎前路手術(shù)（尤其是植入內(nèi)植物及骨塊）后出現(xiàn)發(fā)熱、白細胞計數(shù)升高等全身感染征象或原因不明的心動過速，影像學檢查發(fā)現(xiàn)頸筋膜間隙或縱隔有積氣或積液等情形。需要高度懷疑食管瘺的發(fā)生[14-15]，對于食管瘺并且合并2型糖尿病的患者，需重視營養(yǎng)風險篩查，采用適合患者的營養(yǎng)評估，結(jié)合患者的血糖特點制定個體化飲食方案[16]?；谘C，嚴防呼吸道梗阻至關(guān)重要。

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（收稿日期：2019-04-23） （本文編輯：何玉勤）