中青年H型高血壓患者左心室肥厚的影響因素分析*

廖禮強(qiáng)，程 軍，劉廷容,唐金國(guó)，劉 婭，賈 智，何紅紅，蘇 瑤，楊景濤，周 倩

(重慶市渝北區(qū)人民醫(yī)院心血管內(nèi)科 401120)

H型高血壓是伴有血漿同型半胱氨酸(homocysteine，Hcy)水平超過(guò)10 μmol/L的原發(fā)性高血壓，且發(fā)病越來(lái)越呈現(xiàn)年輕化趨勢(shì)。左心室肥厚(left ventricular hypertrophy，LVH)是心血管疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，高血壓是導(dǎo)致LVH最常見(jiàn)的病因，高Hcy是促進(jìn)LVH的重要因素[1]。H型高血壓患者兼具高血壓和高Hcy，LVH發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)顯著增加[2]。體表面積、身高標(biāo)化的左心室質(zhì)量指數(shù)(left ventricular mass index，LVMI)是目前評(píng)價(jià)LVH的常用指標(biāo)，身高2.7標(biāo)化的LVMI較體表面積標(biāo)化的LVMI能顯著提高高血壓患者LVH的檢出率[3-4]。按照世界衛(wèi)生組織標(biāo)準(zhǔn)，44歲以下為青年，45～59歲為中年，由于30歲以下高血壓發(fā)病率較低，因此本研究以30～<60歲的中青年高血壓人群為研究對(duì)象。中青年高血壓特點(diǎn)不同于老年高血壓，影響中青年H型高血壓患者LVH的因素尚不完全明確。因此，采用身高2.7標(biāo)化的LVMI，探討30～<60歲中青年H型高血壓LVMI與Hcy水平、血壓負(fù)荷、動(dòng)態(tài)脈壓、脈壓指數(shù)(PPI)、血壓變異性和血壓晝夜節(jié)律的關(guān)系，為中青年H型高血壓及相關(guān)并發(fā)癥的防治提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 入選2017年1月至2019年1月本院心血管內(nèi)科門診及住院的中青年輕中度H型高血壓患者共187例，男115例，女72例，平均年齡(49.5±7.2)歲，平均血壓(148.8±14.6)/(98.3±11.2)mm Hg。根據(jù)患者心臟彩色超聲結(jié)果計(jì)算左心室質(zhì)量(left ventricular mass，LVM)，按照身高2.7標(biāo)化的LVMI分為L(zhǎng)VH組(n=72)和非LVH組(n=115)。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中國(guó)高血壓防治指南(2018年修訂版)》[5]，且符合輕、中度高血壓標(biāo)準(zhǔn)，即收縮壓(SBP)140～<180 mm Hg和(或)舒張壓(DBP)90～<110 mm Hg；(2)初次診斷高血壓，或既往診斷高血壓未接受規(guī)范降壓治療者(兩類患者高血壓病程和平均血壓水平均無(wú)明顯差異)；(3)年齡30～<60歲；(4)血漿Hcy水平超過(guò)10 μmol/L。排除標(biāo)準(zhǔn):繼發(fā)性高血壓患者，合并腦血管病、冠心病、充血性心力衰竭、糖尿病、腎功能不全、眼底血管病、外周血管疾病等疾病患者。本研究通過(guò)本院倫理委員會(huì)討論登記備案，并獲得患者知情同意，所有患者簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1診室血壓的測(cè)量 受檢患者在血壓測(cè)量前30 min內(nèi)停止吸煙，排空膀胱，靜坐休息至少5 min后，由專業(yè)醫(yī)護(hù)人員采用經(jīng)過(guò)驗(yàn)證的臂式醫(yī)用電子血壓計(jì)或臺(tái)式水銀柱血壓計(jì)，按照血壓測(cè)量規(guī)范操作測(cè)量坐位右側(cè)上臂血壓，每間隔1～2分鐘重復(fù)測(cè)量1次，分別測(cè)量SBP和DBP 2～3次(當(dāng)兩次測(cè)量值相差5 mm Hg以上時(shí)測(cè)量第3次)，取平均值。

1.2.2血漿Hcy檢測(cè) 符合前述高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)者，抽取空腹靜脈血5～10 mL，乙二胺四乙酸(EDTA)抗凝管抗凝，采用酶聯(lián)免疫比濁法嚴(yán)格按照質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)行Hcy等血清學(xué)指標(biāo)檢測(cè)，血漿Hcy≥10 μmol/L者進(jìn)行超聲心動(dòng)圖檢查和24 h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)。

1.2.3超聲心動(dòng)圖檢查 采用美國(guó)GE公司VIVID7彩色多普勒超聲診斷儀對(duì)所有患者進(jìn)行左心結(jié)構(gòu)的檢測(cè)，分別測(cè)量左心房前后徑(LAD)、左心室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)、室間隔厚度(IVST)和左心室后壁厚度(LVPWT)，均測(cè)量3個(gè)心動(dòng)周期，取平均值作為最終測(cè)量值。采用校正的Devereux′s公式計(jì)算LVM，即:LVM(g)=0.8{1.04[(LVEDD+ IVST+ LVPWT)3-LVEDD3]}+0.6 g。采用身高2.7標(biāo)化的LVMI≥49 g/m2.7(男性)或LVMI≥45 g/m2.7(女性)作為L(zhǎng)VH的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.4動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè) 采用深圳邁瑞生物醫(yī)療公司MC-5800動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)儀對(duì)所有入選患者進(jìn)行24 h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)，參數(shù)設(shè)置:08:00-20:00每間隔30 min測(cè)量并讀取血壓值1次；20:00-08:00每間隔60 min測(cè)量并讀取血壓值1次。有效血壓監(jiān)測(cè)值大于全部血壓監(jiān)測(cè)總數(shù)的85%即作為有效數(shù)據(jù)。觀察指標(biāo):(1)兩組平均SBP和DBP，包括全天SBP和DBP(24 h SBP/24 h DBP)、日間SBP和DBP(dSBP/dDBP)、夜間SBP和DBP(nSBP/nDBP)。(2)脈壓(PP)和PPI:脈壓=SBP-DBP，PPI=(SBP-DBP)/SBP，根據(jù)24 h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)計(jì)算24 h動(dòng)態(tài)PP和PPI。(3)兩組收縮壓變異性(SBPV)和舒張壓變異性(DBPV)，包括全天SBPV和DBPV(24 h SBPV/24 h DBPV)、日間SBPV和DBPV(dSBPV/dDBPV)、夜間SBPV和DBPV(nSBPV/nDBPV)。(4)血壓晝夜節(jié)律:血壓的晝夜節(jié)律定義為夜間血壓下降的百分率，夜間血壓下降的百分率=(日間平均血壓-夜間平均血壓)/日間平均血壓×100%，≥10%提示正常晝夜節(jié)律(即杓形血壓)，<10%提示晝夜節(jié)律消失(即非杓形血壓)。

2 結(jié) 果

2.1兩組基礎(chǔ)指標(biāo)比較 兩組患者年齡、高血壓病程、體表面積比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；LVH組男性所占比例、體質(zhì)量指數(shù)、LVM、LVMI、Hcy水平、LAD、LVEDD、IVST和LVPWT均高于非LVH組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見(jiàn)表1。

表1 兩組基礎(chǔ)指標(biāo)比較

續(xù)表1 兩組基礎(chǔ)指標(biāo)比較

b:P<0.01，與LVH組比較

表2 兩組血壓、PP及PPI比較

a:P<0.05；b:P<0.01，與LVH組比較

表3 兩組血壓變異性的比較

a:P<0.05；b:P<0.01，與LVH組比較

2.2兩組血壓、動(dòng)態(tài)PP及PPI比較 LVH組24 h SBP、dSBP、nSBP均高于非LVH組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)。但兩組24 h DBP、dDBP、nDBP均無(wú)明顯差異(P>0.05)。LVH組24 h PP為(50.2±8.6)mm Hg，明顯高于非LVH組的(46.6±7.8)mm Hg(P<0.01)。LVH組24 h PPI為0.36±0.05，明顯高于非LVH組的0.34±0.05(P<0.01)，見(jiàn)表2。

2.3兩組血壓變異性及晝夜節(jié)律比較 LVH組nDBPV高于非LVH組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；兩組24 h SBPV、24 h DBPV、dSBPV、dDBPV、nSBPV均無(wú)明顯差異(P>0.05)，見(jiàn)表3。LVH組SBP非杓形比例為63.9%(46/72)，與非LVH組的56.5%(65/115)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；LVH組DBP非杓形比例為56.9%(41/72)，與非LVH組的47.0%(54/115)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.4LVMI與各因素的相關(guān)性 相關(guān)分析顯示，LVMI與Hcy、24 h SBP、dSBP、nSBP、nDBPV、24 h PP和PPI均呈正相關(guān)(r=0.538、0.469、0.450、0.363、0.315、0.443、0.280，P<0.05或P<0.01)。

3 討 論

高血壓主要通過(guò)神經(jīng)體液因素、血流動(dòng)力學(xué)及心血管組織旁分泌/自分泌因子推動(dòng)LVH的發(fā)生、發(fā)展[6]。高Hcy可視為一種體液因素，而血壓負(fù)荷、PP水平、PPI、血壓變異性及血壓晝夜節(jié)律是血流動(dòng)力學(xué)變化的直接或間接體現(xiàn)。李建平等[7]研究發(fā)現(xiàn)，中國(guó)成人H型高血壓患者血漿平均Hcy水平約為15 μmol /L，并呈現(xiàn)明顯的性別差異(男性大于90%，女性大于60%)。本研究中，LVH組、非LVH組Hcy水平分別為(16.68±7.18)、(14.17±3.15)μmol /L，與李建平等[7]研究結(jié)果相近，且LVH組Hcy水平明顯高于非LVH組。本研究還顯示，男性發(fā)生LVH的比例明顯高于女性，相關(guān)性分析提示LVMI與Hcy水平呈明顯正相關(guān)(r=0.538，P<0.01)，表明LVH與Hcy水平增高關(guān)系密切。同時(shí)，LVH組患者體質(zhì)量指數(shù)高于非LVH組，提示超重或肥胖對(duì)LVM增加有一定影響。

老年高血壓人群SBP、PP、PPI、血壓變異性及晝夜節(jié)律改變等均影響高血壓患者LVH的發(fā)生、發(fā)展[8-10]。與老年高血壓不同，中青年高血壓SBP、PP、PPI等往往低于老年人，相反，DBP遠(yuǎn)高于老年人。中青年高血壓患者LVH的發(fā)生、發(fā)展是否受上述因素的影響，其影響程度如何，均缺乏相應(yīng)的研究證據(jù)。在本研究中，LVH組患者不同時(shí)間段SBP水平、24 h PP和PPI均明顯高于非LVH組，且LVMI與24 h SBP、dSBP、nSBP、24 h PP和PPI均呈正相關(guān)(r=0.469、0.450、0.363、0.443、0.280，P<0.05或P<0.01)，提示一定范圍內(nèi)的SBP增高、PP和PPI增大，尤其是SBP和PP增高依然是中青年H型高血壓患者LVH的重要影響因素。高血壓發(fā)生LVH后首先引起左心室舒張功能減退，LVH是左心室DBP功能減退的強(qiáng)預(yù)測(cè)因子[11]。但在本研究中，LVH組DBP略高于非LVH組(P>0.05)，提示DBP對(duì)LVH影響很小，可能與LVH組樣本量相對(duì)較小，且患者高血壓病程尚短有一定關(guān)系。

血壓變異性指一定時(shí)間范圍內(nèi)的血壓波動(dòng)程度，對(duì)評(píng)估高血壓患者靶器官損傷有著重要價(jià)值[12-13]。血壓變異性通過(guò)血壓的波動(dòng)造成組織灌注壓高低起伏，導(dǎo)致LVH、心功能減退[14]。對(duì)老年高血壓的研究顯示，nSBPV增大與靶器官損傷關(guān)系密切[15]。在本研究中，LVH組nDBPV高于非LVH組，且nDBPV與LVMI呈正相關(guān)，表明nDBPV增大是中青年H型高血壓LVH的影響因素之一，且Hcy水平上升與nDBPV增大對(duì)中青年H型高血壓LVH具有協(xié)同性，這并不同于老年高血壓。但nDBPV對(duì)中青年H型高血壓LVH影響相對(duì)較小，考慮與LVH組樣本量相對(duì)較小及患者高血壓病程尚短有關(guān)。健康人群白晝血壓增高而夜間血壓下降的晝夜節(jié)律變化現(xiàn)象稱為“杓形血壓”，而高血壓容易導(dǎo)致晝夜節(jié)律改變。研究表明，晝夜節(jié)律消失(非杓形血壓)影響高血壓患者LVH的發(fā)生[16]。本研究中，盡管LVH組SBP和DBP非杓形比例均高于非LVH組，但僅DBP非杓形比例差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示DBP晝夜節(jié)律消失對(duì)LVH起一定作用。分析這與中青年DBP增高的特點(diǎn)有關(guān)。

綜上所述，中青年H型高血壓患者LVH與Hcy水平、不同時(shí)間段SBP、nDBPV、24 h PP、PPI和DBP晝夜節(jié)律有不同程度的相關(guān)性，其中與Hcy水平、SBP和PP增高密切相關(guān)。但由于本研究納入的樣本量較小，患者病程較短，尚需更大樣本量、更長(zhǎng)隨訪時(shí)間的研究進(jìn)一步證實(shí)。