超聲造影聯(lián)合實(shí)時(shí)彈性成像評(píng)價(jià)HIFU治療子宮前壁肌瘤療效的價(jià)值*

魏 薇，胡 紅△，但漢麗，江書碧，曾智鴻，封 玲

(重慶市江北區(qū)中醫(yī)院:1.特檢科；2.婦產(chǎn)科 400020)

近年來，子宮肌瘤發(fā)病率日益上升，在40～50歲最常見，可高達(dá)51.2%～60.9%[1]。雖然該病為良性腫瘤，但可引起下腹部包塊、陰道流血等癥狀，影響患者生活和健康。手術(shù)治療見效快，但為有創(chuàng)且具有一定的并發(fā)癥。高強(qiáng)度聚焦超聲(high intensity focused ultrasound，HIFU)作為一種非侵入性治療方法，通過高能聚焦使腫瘤組織產(chǎn)生凝固性壞死，可明顯提升肌瘤患者的治療效果并有著很強(qiáng)的安全性[2]。在治療中判斷腫瘤是否完全壞死及對(duì)殘余灶及時(shí)再次消融是提高療效的重要因素，以往除應(yīng)用常規(guī)彩色多普勒超聲(簡(jiǎn)稱彩超)外常采用增強(qiáng)磁共振，但費(fèi)用較高。隨著超聲技術(shù)的發(fā)展，微泡造影能實(shí)時(shí)顯示腫瘤血供及組織灌注，在消融治療評(píng)價(jià)方面與增強(qiáng)磁共振效果相當(dāng)[3]，彈性成像能提供組織彈性信息，反映組織硬度，目前也逐步應(yīng)用于子宮肌瘤診斷[4]。本研究探討超聲造影聯(lián)合實(shí)時(shí)彈性成像評(píng)價(jià)HIFU治療子宮前壁肌瘤療效的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇本院2016年6月至2018年5月子宮前壁單發(fā)肌瘤行HIFU治療的93例患者為研究對(duì)象，年齡28～50歲，平均(35.12±3.32)歲，肌瘤93個(gè)，直徑1.8～7.0 cm。所有患者分為觀察組52例(其中43例采用超聲造影，9例采用實(shí)時(shí)彈性成像)和對(duì)照組41例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者簽署知情同意書。患者在參加本研究前未行任何治療，排除嚴(yán)重心肺疾病，術(shù)前常規(guī)檢查肝腎功能及血、尿、大便常規(guī)。所有超聲檢查均由兩名有多年檢查經(jīng)驗(yàn)的超聲醫(yī)師進(jìn)行。

1.2方法

1.2.1HIFU 儀器采用PRO2008型超聲聚焦腫瘤消融機(jī)(深圳普羅惠仁醫(yī)學(xué)科技有限公司)。聲功率5 500 W/cm2，頻率1.2～1.3 MHz，焦距范圍130 mm，焦域大小3 mm×3 mm×11 mm。采用非麻醉下治療，根據(jù)患者肌瘤的位置、大小及血供豐富程度適當(dāng)調(diào)整參數(shù)。治療全程在超聲實(shí)時(shí)監(jiān)控下進(jìn)行，內(nèi)置超聲探頭精確定位后開始勾邊治療，以由點(diǎn)到線、由線到面及由面到體的方式逐層掃描覆蓋治療靶區(qū)。

1.2.2彩超 儀器采用LOGIQ-E9彩色多普勒超聲診斷儀(美國(guó)GE公司)，經(jīng)腹探頭頻率為2～7 MHz，治療前詳細(xì)記錄肌瘤的大小、回聲，觀察肌瘤內(nèi)血流信號(hào)。對(duì)照組于HIFU治療后立刻復(fù)查彩超，把肌瘤回聲增強(qiáng)及未見彩色血流信號(hào)作為判斷腫瘤壞死的指標(biāo)，對(duì)腫瘤內(nèi)仍然有彩色血流信號(hào)顯示的區(qū)域判斷為殘留病灶，隨即對(duì)其再次HIFU治療。

1.2.3超聲造影 造影劑為聲諾維(意大利Bracco公司)，機(jī)械指數(shù)設(shè)為0.17，增益為10。使用前注入5 mL生理鹽水，調(diào)配成混懸液，經(jīng)肘前靜脈注入造影劑2 mL，然后用5 mL生理鹽水沖管。治療前后實(shí)時(shí)觀察肌瘤的范圍及血流灌注情況，整個(gè)造影過程以動(dòng)態(tài)圖像存儲(chǔ)。造影組HIFU治療后立刻進(jìn)行超聲造影，以肌瘤造影無(wú)增強(qiáng)作為判斷腫瘤壞死的指標(biāo)，對(duì)腫瘤內(nèi)及邊緣仍然可見的灌注增強(qiáng)區(qū)域判斷為殘留病灶，隨即對(duì)其再次HIFU治療,見圖1。

1.2.4實(shí)時(shí)彈性成像 采用GE LOGIQ-E9內(nèi)置彈性成像軟件，為壓迫性彈性成像(RTE)。為避免位置過深對(duì)彈性成像的影響，本研究只選取前壁肌瘤作為研究對(duì)象。造影+彈性組于HIFU治療前后增加彈性檢查，切換至彈性模式，采用雙幅實(shí)時(shí)顯示，找到肌瘤的最大切面，調(diào)整取樣框?yàn)榧×雒娣e的2倍左右，操作者手動(dòng)加壓探頭，待屏幕中央顯示條全部呈綠色時(shí)凍結(jié)圖像，彈性圖的觀察使用紅、綠、藍(lán)為主的彩色編碼，病灶與周圍組織的不同相對(duì)硬度使用不同顏色，以紅→黃→綠→藍(lán)的順序代表組織由軟到硬，以HIFU治療后腫瘤內(nèi)顯示為綠色以下區(qū)域判斷為殘留病灶，隨即對(duì)其再次HIFU治療，見圖2。

圖1 超聲造影

圖2 實(shí)時(shí)彈性成像

1.2.5療效評(píng)價(jià) 治療后6個(gè)月行彩超及超聲造影檢查，記錄肌瘤體積變化，測(cè)量各組患者肌瘤消融體積，計(jì)算體積消融率。肌瘤體積計(jì)算公式：V(cm3)=(1/6)×π×左右徑×上下徑×前后徑。肌瘤消融體積為超聲造影時(shí)的無(wú)回聲，即無(wú)灌注的充盈缺損區(qū)，提示凝固壞死。體積消融率=V(充盈缺損區(qū))/V(肌瘤)×100%。參照文獻(xiàn)[5]標(biāo)準(zhǔn)，>50%為顯效，≤50%為部分有效，0(無(wú)造影劑充盈缺損或僅有裂隙樣充盈缺損)為無(wú)效。

2 結(jié) 果

所有患者在HIFU治療后臨床癥狀得到改善，二維可見肌瘤回聲增強(qiáng)，彩超及超聲造影均可見血供減少或消失。治療后，造影+彈性組、造影組子宮肌瘤體積與對(duì)照組相比均明顯縮小(P<0.05)，造影+彈性組與造影組無(wú)明顯變化(P>0.05)，見表1。造影+彈性組及造影組消融療效顯效率均高于對(duì)照組(P<0.05)，造影+彈性組與造影組無(wú)明顯差異(P>0.05)，見表2。

表1 治療前后各組子宮肌瘤體積變化

表2 各組消融療效比較[n(%)]

3 討 論

HIFU是近年來無(wú)創(chuàng)治療肌瘤的首選方法，研究表明與外科手術(shù)相比，其治療子宮肌瘤的肌瘤復(fù)發(fā)率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[6]。它通過超聲波的能量聚焦產(chǎn)生瞬間熱效應(yīng)、機(jī)械效應(yīng)、空化效應(yīng),使病灶發(fā)生不可逆的組織變性和凝固性壞死,達(dá)到破壞病變組織、吸收病灶的目的。HIFU治療肌瘤成功的關(guān)鍵在于完全有效消融病灶，在術(shù)前選擇方案、治療過程中選擇針對(duì)性治療區(qū)域、把握治療結(jié)束的時(shí)機(jī)、是否追加治療等多個(gè)環(huán)節(jié)上采取合適的影像學(xué)方法評(píng)估非常重要，可減少過度治療或治療不佳等不良結(jié)局的發(fā)生[7]。

本研究結(jié)果顯示，造影組及造影+彈性組的肌瘤體積縮小率、治療的顯效率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。分析是由于在HIFU治療前后采用超聲造影及與彈性成像的聯(lián)合對(duì)邊界定位、血供觀察、組織硬度比較等方面評(píng)估具有非常重要的作用。

常規(guī)彩超觀察肌瘤簡(jiǎn)便易行，但對(duì)形態(tài)不規(guī)則、邊界不清及位置較深的肌瘤測(cè)量會(huì)欠準(zhǔn)確，實(shí)際上腫瘤的邊界可能要大于常規(guī)超聲測(cè)量的邊界[8]。超聲造影對(duì)于肌瘤邊界的判斷更為準(zhǔn)確，較大肌瘤(≥3 cm)均可見典型的環(huán)狀增強(qiáng)，與周圍肌層有特征性的差別，也更易于鑒別肌瘤與正常肌層[9]，從而對(duì)HIFU消融時(shí)的邊界定位給予更大幫助。

HIFU的空化效應(yīng)可促進(jìn)肌瘤的血管血栓形成，使微血管栓塞血管數(shù)目減少，故動(dòng)態(tài)觀察肌瘤的血供變化是判斷消融治療是否有效的關(guān)鍵指標(biāo)。常規(guī)彩超對(duì)較大血管內(nèi)流速較高的血流比較敏感，但肌瘤中心往往相對(duì)缺乏血供，所以容易顯示肌瘤周邊假包膜的環(huán)狀血流而內(nèi)部血流顯示欠佳，消融前后觀察肌瘤血供變化受到明顯限制。研究表明，超聲造影利用造影劑微泡在聲場(chǎng)作用下的非線性效應(yīng)，明顯提高檢出血流信號(hào)的信噪比[10]。也有學(xué)者證實(shí)超聲造影用于HIFU治療過程的消融效果優(yōu)于增強(qiáng)磁共振組，認(rèn)為其具有的實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)顯像能力可能是這種差別的原因[11]。

HIFU治療中對(duì)殘留病灶的補(bǔ)充消融也是非常重要的環(huán)節(jié)。超聲造影對(duì)肌瘤內(nèi)仍有血流灌注的活性區(qū)域及時(shí)再次治療可以使消融率明顯提高[12]。本研究證實(shí)超聲造影能清楚顯示消融后殘留組織及壞死區(qū)域的無(wú)灌注情況，對(duì)殘留病灶針對(duì)性再次消融，顯效率明顯高于對(duì)照組，證實(shí)超聲造影顯示腫瘤消融后是否有肉眼可見的增強(qiáng)，對(duì)HIFU的補(bǔ)充治療可以明顯提高療效。但對(duì)于治療前造影呈明顯低增強(qiáng)的肌瘤來說，血流灌注肉眼不太容易辨識(shí)，治療前后造影的變化不明顯，對(duì)殘留區(qū)域的判斷不太確定，本研究結(jié)果顯示造影+彈性組的顯效率較造影組有所提高，說明聯(lián)合彈性成像有一定的意義。關(guān)利銘等[13]研究表明HIFU治療后腫瘤組織凝固性壞死，靶區(qū)血管破壞，血管彈性纖維出現(xiàn)崩解、斷裂及分層現(xiàn)象，組織硬度增加。超聲彈性成像是以組織間彈性系數(shù)為依據(jù)，根據(jù)不同組織受外力壓迫下發(fā)生變形的不同程度來反映組織硬度的一種新技術(shù)。它能提供組織硬度和彈性數(shù)值，彌補(bǔ)常規(guī)超聲的缺陷，更有利于顯示病變定位[14]。最近有研究表明，超聲彈性成像已成功應(yīng)用于肝癌射頻消融治療后的療效評(píng)估和復(fù)發(fā)判斷[15]。利用消融后組織變硬的原理，把組織較軟區(qū)域作為殘余灶再次消融，從而提高消融率，為消融后療效評(píng)價(jià)提供了一種新途徑。造影+彈性組的顯效率略高于造影組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與低增強(qiáng)肌瘤例數(shù)較少有關(guān)。

本研究消融無(wú)效的肌瘤，體積均較大且血供豐富，大的肌瘤容易發(fā)生變性，囊性變、玻璃樣變等使其內(nèi)部液體成分增加，超聲能量不易沉積，消融效果受影響，這與學(xué)者提示肌瘤體積小于65 cm3的消融顯效率較高一致[5]。近年研究表明，實(shí)時(shí)彈性成像對(duì)子宮肌瘤變性的診斷特異性較高，明顯優(yōu)于常規(guī)超聲[16]，可作為HIFU治療前評(píng)估手段之一。另外，HIFU治療的關(guān)鍵在于熱量聚焦，血供豐富的肌瘤治療中熱量被迅速帶走，熱量的散失會(huì)影響消融效果。王勇等[17]提示肌瘤的血流灌注越快，消融難度會(huì)增加，治療效果也會(huì)較差。所以應(yīng)用實(shí)時(shí)彈性成像與超聲造影聯(lián)合技術(shù)，不僅可早期篩查變性肌瘤，對(duì)于血供太豐富的肌瘤，可考慮其他方案。

綜上所述，超聲造影聯(lián)合實(shí)時(shí)彈性成像可以幫助臨床醫(yī)生在治療前充分預(yù)測(cè)效果制定方案，在治療后可觀察消融程度及范圍，顯示殘留病灶并引導(dǎo)再次消融，從而提高HIFU治療子宮肌瘤的臨床療效，適合在基層醫(yī)院進(jìn)一步推廣應(yīng)用。目前研究認(rèn)為實(shí)時(shí)彈性成像具有一定的局限性，存在操作者依賴因素、檢查深度及圖像偽像等問題，從而限制了它的重復(fù)性，需要大樣本、多中心研究進(jìn)一步證實(shí)。