剖宮產(chǎn)麻醉應(yīng)用羅哌卡因加舒芬太尼的效果

剖宮產(chǎn)手術(shù)是婦產(chǎn)科重要的助產(chǎn)方式，剖宮產(chǎn)麻醉在維持良好的手術(shù)狀態(tài)的同時(shí)，必須保證產(chǎn)婦血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定，確保孕婦與胎兒的安全[1]。羅哌卡因是一種酰胺類長(zhǎng)效局麻藥，具有運(yùn)動(dòng)與感覺(jué)阻滯分離的特點(diǎn)，對(duì)患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)以和心臟的毒性較低，是產(chǎn)科的常用麻醉藥物之一[2]。舒芬太尼屬于苯基哌啶類受體激動(dòng)劑，鎮(zhèn)痛活性較強(qiáng)，安全范圍大[3]。羅哌卡因聯(lián)合舒芬太尼使用，可協(xié)同阻滯效應(yīng)，調(diào)整心輸出量，起效迅速。顯著增強(qiáng)麻醉效果[4]。本研究通過(guò)對(duì)比羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼與單獨(dú)羅哌卡因在剖宮產(chǎn)孕婦中的麻醉效果，為臨床應(yīng)用提供參考，報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

（1）單胎足月孕婦，通過(guò)子宮下段剖宮產(chǎn)手術(shù)分娩；（2）符合美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[5]；（3）產(chǎn)婦年齡20～39歲，體質(zhì)量控制在55～80 kg；（4）無(wú)腰硬聯(lián)合麻醉禁忌證；（5）經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，孕婦家屬知情同意。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）合并嚴(yán)重的妊娠期糖尿病、高血壓、先兆子癇等疾??；（2）合并嚴(yán)重的心腦血管疾病和肝腎功能損害；（3）長(zhǎng)期服用精神或麻醉類相關(guān)藥物；（4）臨床資料不全。

1.3 一般資料

選取本院2017年2月—2018年2月接受的200例剖宮產(chǎn)孕婦作為研究對(duì)象。根據(jù)麻醉藥物的差異，將其分為觀察組與對(duì)照組，每組各100例。對(duì)照組患者給予羅哌卡因腰麻，觀察組患者給予羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼腰硬聯(lián)合麻醉。對(duì)照組產(chǎn)婦中，初產(chǎn)婦72例，經(jīng)產(chǎn)婦28例；年齡23～36歲，平均（28.62±3.55）歲；體質(zhì)量59～76 kg，平均（65.36±2.76）kg；其中22例為要求行剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦，78例符合剖宮產(chǎn)指征（35例為頭盆不稱、31例胎位異常、12例有剖宮產(chǎn)史）。觀察組產(chǎn)婦中，初產(chǎn)婦70例，經(jīng)產(chǎn)婦30例；年齡22～35歲，平均（28.53±3.61）歲；體質(zhì)量58～79 kg，平均（65.63±3.04）kg；其中23例為要求行剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦，77例符合剖宮產(chǎn)指征（33例為頭盆不稱、34例胎位異常、10例有剖宮產(chǎn)史）。兩組產(chǎn)婦的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.4 麻醉方法

產(chǎn)婦入室后于上肢建立外周靜脈通道，應(yīng)用乳酸鈉林格液靜脈滴注，控制溫度在23～25℃，給予面罩吸氧2 L/min，常規(guī)心電監(jiān)護(hù)。產(chǎn)婦取右側(cè)臥位，選擇L1-2硬膜外穿刺，導(dǎo)管置入產(chǎn)婦頭端3～4 cm處，更換為平臥體位。兩組產(chǎn)婦首先均給予2%鹽酸利多卡因作為試驗(yàn)量，觀察5 min左右，以保證患者蛛網(wǎng)膜下隙未有藥物進(jìn)入。對(duì)照組產(chǎn)婦給予0.75%羅哌卡因12 mL（廠家：AstraZeneca AB，注冊(cè)證號(hào)：H2010010475）以及生理鹽水1 mL（四川科倫藥業(yè)股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20056626）。觀察組產(chǎn)婦給予0.75%羅哌卡因12 mL（廠家：AstraZeneca AB，注冊(cè)證號(hào)：H2010010475）以及舒芬太尼10 μg（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20054172）。

1.5 觀察指標(biāo)

（1）麻醉效果評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[6]，以Ⅱ級(jí)和Ⅲ級(jí)麻醉判定為麻醉有效：0級(jí)：麻醉失敗轉(zhuǎn)為全麻后進(jìn)行剖宮產(chǎn)手術(shù)；Ⅰ級(jí)：麻醉鎮(zhèn)痛效果一般，患者仍有中等或者持續(xù)疼痛，且需要其他輔助用藥以保證手術(shù)的順利進(jìn)行，患者表現(xiàn)為腹肌緊繃，有較嚴(yán)重的牽拉反應(yīng)；Ⅱ級(jí)：麻醉鎮(zhèn)痛效果良好，患者腹肌狀態(tài)較為松弛，僅有輕微的牽拉疼痛反應(yīng)；Ⅲ級(jí)：麻醉鎮(zhèn)痛效果極好，患者腹肌狀態(tài)松弛，表現(xiàn)安靜無(wú)反應(yīng)。（2）比較兩組產(chǎn)婦藥物起效時(shí)間、無(wú)痛平面時(shí)間、感覺(jué)阻滯達(dá)到最高時(shí)間以及鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間。（3）比較兩組產(chǎn)婦麻醉前后血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、平均動(dòng)脈壓（MAP）、血氧飽和度（SPO2）水平。（4）比較兩組產(chǎn)婦新生兒娩出后1 min和5 min時(shí)Apgar評(píng)分結(jié)果。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，產(chǎn)婦麻醉效果采用非參數(shù)WhitneyU檢驗(yàn)，總麻醉有效率采用χ2檢驗(yàn)，麻醉效果時(shí)間表征、產(chǎn)婦血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)以及新生兒Apgar評(píng)分通過(guò)t檢驗(yàn)比較，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦麻醉效果比較

觀察組產(chǎn)婦的麻醉有效率為98.00%，高于對(duì)照組的70.00%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組產(chǎn)婦麻醉效果比較

2.2 兩組產(chǎn)婦麻醉效果時(shí)間表征比較

觀察組產(chǎn)婦藥物起效、無(wú)痛平面、感覺(jué)阻滯達(dá)到最高時(shí)間均短于對(duì)照組，鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組產(chǎn)婦麻醉效果時(shí)間表征比較（min，±s）

表2 兩組產(chǎn)婦麻醉效果時(shí)間表征比較（min，±s）

組別 n 藥物起效時(shí)間 無(wú)痛平面時(shí)間 感覺(jué)阻滯達(dá)到最高時(shí)間 鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間觀察組 100 6.23±1.26 8.22±1.73 13.97±2.31 294.09±25.78對(duì)照組 100 13.77±1.85 16.34±2.59 19.85±3.02 206.66±23.54 t值 - 33.686 26.070 15.465 25.044 P值 - ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

2.3 兩組產(chǎn)婦麻醉前后血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

麻醉前，兩組產(chǎn)婦SBP、DBP、MAP指標(biāo)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；麻醉后，觀察組產(chǎn)婦SBP、DBP、MAP水平高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組產(chǎn)婦麻醉前后SPO2比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組產(chǎn)婦麻醉前后血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較（±s）

表3 兩組產(chǎn)婦麻醉前后血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較（±s）

SBP（mmHg） DBP（mmHg） MAP（mmHg） SPO2（%）麻醉前 麻醉后 麻醉前 麻醉后 麻醉前 麻醉后 麻醉前 麻醉后觀察組 118.75±11.94 108.67±8.42 70.21±10.93 67.31±6.83 83.88±8.47 74.95±7.86 98.44±0.73 98.32±0.65對(duì)照組 119.63±10.96 100.98±6.74 69.52±11.24 62.31±6.42 84.65±7.62 67.29±8.65 98.32±0.66 98.14±0.76 t值 0.543 7.130 0.440 5.334 0.676 6.554 1.219 1.780 P值 0.588 ＜0.01 0.660 ＜0.01 0.500 ＜0.01 0.224 0.073組別

2.4 比較兩組產(chǎn)婦娩出新生兒Apgar評(píng)分

兩組產(chǎn)婦新生兒娩出后1 min和5 min Apgar評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表4。

表4 比較兩組產(chǎn)婦娩出新生兒Apgar評(píng)分（分，±s）

表4 比較兩組產(chǎn)婦娩出新生兒Apgar評(píng)分（分，±s）

Apgar評(píng)分1 min 5 min觀察組 100 9.22±0.39 9.63±0.21對(duì)照組 100 9.19±0.56 9.57±0.36 t值 - 0.440 1.440 P值 - 0.661 0.152組別 n

3 討論

近年來(lái)，我國(guó)剖宮產(chǎn)分娩率不斷提高，產(chǎn)婦由于妊娠期間所特有的生理學(xué)改變，使得剖宮產(chǎn)麻醉具有一定的特殊性，合理選擇麻醉方法與麻醉藥物對(duì)保證妊娠產(chǎn)婦以及新生兒的安全具有重要意義[7]。

羅哌卡因可通過(guò)抑制患者神經(jīng)細(xì)胞鈉離子通道來(lái)阻斷神經(jīng)興奮與傳導(dǎo)，對(duì)中樞神經(jīng)以及心血管系統(tǒng)具有較低的毒性，當(dāng)濃度較低時(shí)，幾乎無(wú)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯作用，是產(chǎn)科常用的麻醉藥物之一，然而其本身也具有一定程度的弊端，如起效較慢，肌肉松弛效果不佳，因此，臨床上常采用阿片類藥物來(lái)增強(qiáng)羅哌卡因的麻醉效果[8]。舒芬太尼作為芬太尼的衍生物，有利于持續(xù)硬膜外給藥，能迅速吸收入血，通過(guò)血腦屏障，發(fā)揮鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛作用，麻醉起效快且作用時(shí)間較長(zhǎng)[9]。羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼利用腰麻和硬膜外阻滯聯(lián)合特點(diǎn)，具有一定的協(xié)同作用，改善麻醉效果，充分發(fā)揮兩者聯(lián)合的優(yōu)勢(shì)，互相彌補(bǔ)缺點(diǎn)，麻醉效果確切，避免了傳統(tǒng)硬膜外阻滯不全，起效慢的缺點(diǎn)以及單純腰麻用藥量大的弊端[10-11]。

本研究中，觀察組麻醉有效率明顯高于對(duì)照組，藥物起效、無(wú)痛平面、感覺(jué)神經(jīng)達(dá)到最高時(shí)間均較短，鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，這主要與舒芬太尼脂溶性以及受體親和力均較強(qiáng)，起效迅速有關(guān)，縱艷麗[12]研究結(jié)果支持本結(jié)論。據(jù)王嫻等[13]研究表明羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼可調(diào)節(jié)產(chǎn)婦心輸出量，使產(chǎn)婦呼吸以及循環(huán)平穩(wěn)，維持血流動(dòng)力學(xué)水平，避免低血壓以及呼吸抑制的發(fā)生，本研究中觀察組產(chǎn)婦麻醉后SBP、DBP、MAP水平雖較麻醉前低，但相對(duì)于對(duì)照組，降低幅度較小，與其研究結(jié)果一致。麻醉藥物是否影響胎兒呼吸功能以及神經(jīng)行為是產(chǎn)婦及家屬重點(diǎn)關(guān)心的問(wèn)題，本研究中兩組新生兒Apgar評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），且評(píng)分結(jié)果為9分以上，處于正常水平，安全性較高。

綜上所述，剖宮產(chǎn)麻醉應(yīng)用羅哌卡因加舒芬太尼可加強(qiáng)麻醉效果，維持產(chǎn)婦血流動(dòng)力學(xué)水平，安全性較高。