造血干細胞移植后侵襲性真菌肺部感染CT表現

宋巍 史克倩 王罡

血液系統腫瘤是目前危害人類健康的一類疾病，目前，造血干細胞移植是運用于惡性血液系統疾病的重要治療手段，對于白血病、淋巴瘤的預后有著重要的作用，在接受移植的患者中，發(fā)生遠期肺部感染或非感染性并發(fā)癥的患者占40%～60%，其中由于移植后免疫系統的功能減低，真菌感染發(fā)病率明細升高，而侵襲性真菌感染往往比較隱匿，一旦發(fā)生，對于患者的生存率有較大影響，侵襲性真菌感染最常發(fā)生于移植后3～6個月[1-4]。真菌感染早期診斷后的干預措施對于患者預后關系密切，本文對云南省第一人民醫(yī)院2015年5月—2018年8月收住血液科，臨床診斷造血干細胞移植后真菌感染的陽性胸部CT征象進行回顧性臨床分析，以期提高移植后患者真菌感染的檢出率。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年5月—2018年8月我院收治的白血病、淋巴瘤等惡性血液病腫瘤造血干細胞移植后的患者27例作為研究對象。其中，男15例，女12例，年齡17～67歲，平均（33.4±13.7）歲；所有病例均于移植后出現肺部真菌感染，初次發(fā)病時間為移植后28～134天，平均（57.5±14.5）天，移植后初次住院時間至最后一次復診時間或再入院治療時間為3個月～2年。各病例復查胸部CT檢查次數3～13次，病例至少有2次以上CT復診復查記錄，入組病例出院診斷治愈19例，好轉4例，死亡4例；住院次數：二次4例，三次14例，四次9例；確診3例，臨床診斷18例，擬診6例。確診病例中白色念珠菌2例，侵襲性曲霉菌1例。

1.2 移植前基本影像資料

所有患者行造血干細胞移植前的影像及實驗室資料，影像資料包括胸部X線平片、CT檢查，18例患者造血干細移植前X線胸部正位或正側位片發(fā)現雙肺紋理增多，7例出現肺尖部結節(jié)影或下肺野纖維條索影，CT進一步檢查考慮慢性炎性結節(jié)，1例右肺上葉結節(jié)狀鈣化灶，考慮陳舊性病灶。

1.3 影像學檢查

1.3.1 主要設備 64排雙源CT掃描機（Somatom Definition），德國西門子公司

1.3.2 掃描方案 本組27例患者均于移植后初次發(fā)病24～72小時內進行首次CT檢查，復診采用相同掃描方案，管電壓130 kV，管電流100～130 mA，層厚/層間距：5/5 mm，薄層掃描1.0 mm層厚，螺距1.1，FOV=40，分別運用軟組織算法和骨算法重建圖像。針對病例中出現結節(jié)或腫塊、實變病灶運用高分辨CT掃描方案，從首次異常CT開始，回顧性分析所有胸部CT資料，并在每次檢查的薄層肺窗測量確診病變的最大徑。診斷標準：結節(jié)：直徑小于3 cm；腫塊：直徑大于3 cm，空洞：厚壁大于3 mm；薄壁小于3 mm，肺氣囊以空腔為標準。

2 結果

2.1 首診胸部CT主要征象

單發(fā)結節(jié)或腫塊8例，位于右側6例，左側2例，雙肺多發(fā)結節(jié)、腫塊4例，均位于雙肺，片狀實變影6例，其中伴有一側肺不張2例，均為右肺中葉肺不張，斑片狀磨玻璃影2例，雙肺多發(fā)條索及磨玻璃影3例，雙肺多發(fā)條索并實變影4例。

2.2 首診胸部CT伴隨征象

主要見下列主要征象，包括暈征8例、樹芽征5例、空洞2例、支氣管氣像7例，空氣新月征1例，其中1例空氣新月征患者系確診侵襲性曲霉菌感染患者（圖1）。

圖1 確診侵襲性曲霉菌感染患者空氣新月征表現

2.3 復診胸部CT影像動態(tài)變化結果

所有病例均經過抗真菌治療，并在病程中多次復查胸部CT，15例結節(jié)及實變性炎癥在15天～3個月內有不同程度吸收，6～12個月復查影像結果殘留條索狀慢性病灶及胸膜增厚、粘連（圖2）；6例共13個結節(jié)或腫塊內出現空洞，8個空洞周圍出現毛刺，4例患者出現新發(fā)結節(jié)及空洞影（圖3），6例患者治療后病灶出現加重，其中3例患者死于嚴重肺部感染。1例患者死于移植后原發(fā)病復發(fā)。

3 討論

造血干細胞移植后患者常出現重度粒細胞減少（中性粒細胞計數＜500/mm3）或粒細胞缺乏（中性粒細胞計數＜100/mm3），真菌感染大多出現在重度粒細胞減少2周以上，最常見病原菌包括光滑念珠菌、克柔氏念珠菌和煙曲霉菌是造血干細胞移植后真菌感染的最常見病原菌[5-6]。

圖2 急性淋巴細胞白血病患者影像動態(tài)變化情況

圖3 急性髓細胞白血病患者肺部征象動態(tài)觀察改變情況

移植后真菌感染具有以下臨床表現特點：（1）感染表現常不典型[7-8]；（2）進展快，病情重，病死率高[9]；（3）感染易擴散，敗血癥、肺炎等嚴重感染發(fā)生率高（4）混合感染多[10]；（5）常規(guī)抗菌治療效果差，實驗室診斷滯后。真菌感染的確診病例比較少，本組僅3例確診，占11.11%（3/27）。在真菌感染的診斷驅動治療中，影像學的價值，尤其是胸部高分辨CT十分重要[11-12]。

在本研究中的結果中，結節(jié)及腫塊是移植后肺部真菌感染最常見的初診CT征象，之后為肺實變、條索及磨玻璃影改變等，與既往文獻報道相符。

根據既往文獻，肺部真菌感染最主要病理基礎是壞死性支氣管炎、結節(jié)性肉芽腫，可在HRCT表現為結節(jié)及小葉線裝增生產生的樹芽樣陰影或代表侵襲性的磨玻璃樣陰影，常伴有實變，與本次研究的結果相符[13-16]。

曲霉菌感染常為機會感染，正常存在于環(huán)境中的病原體在機體免疫能力下降是產生，嚴重時可導致肺栓塞、肺部出血壞死及全身播散等。高分辨掃描征象為主要累及肺上葉、中葉外帶的、多發(fā)結節(jié)影，可逐漸增大，進展為亞段、段及大葉性實變，可表現為周圍出現磨玻璃樣密度環(huán)即暈征?？斩闯０l(fā)生于感染的后期，可有空氣新月征，如合并細菌感染則病灶擴大，但由于現階段抗真菌藥物及時應用，空氣新月征的發(fā)生明顯減少[17-18]，與本研究中僅1例發(fā)生空氣新月征的結果相符。

本組病例中磨玻璃影、結節(jié)、實變性炎癥均不同程度吸收，腫塊病灶可出現空洞，并易出現毛刺，伴發(fā)暈征，腫塊，單發(fā)結節(jié)、腫塊者吸收較明顯。4例多發(fā)腫塊及實變位于胸膜下，治療中病灶范圍縮小，但治療遠期殘留纖維條索病灶，2例肺不張最后殘留纖維條索灶，1例腫塊出現支氣管擴張與實變并存、支氣管肺炎實變演變?yōu)槎喟l(fā)肺氣囊改變，長期不治愈的結節(jié)中心可出現鈣化。肺上中葉病灶明顯多于下葉，肺外帶多于肺內、中帶，多數病例遠期觀察出現后胸膜下增厚呈團片狀，可能患者多數臥床有關。

移植后肺部真菌感染應該與以下情況進行鑒別：（1）原發(fā)惡性血液病肺浸潤：主要表現肺間質改變，對比移植前影像及臨床資料為鑒別診斷關節(jié)。（2）病毒性肺炎：胸部平片可無明顯表現，CT表現雙肺磨玻璃密度影、網格狀影伴小結節(jié)影及實變的小片狀影，真菌感染時結節(jié)在1 cm以下最有可能合并病毒感染[19]。（3）細菌性肺炎：可與肺部真菌感染混合存在，在抗菌治療時短期有明顯吸收變化，敏感抗生素治療有效[20]。（4）非感染性肺炎綜合征：移植晚期主要合并癥之一[21]，CT檢查可表小結節(jié)影、片狀實變影、多發(fā)不規(guī)則磨玻璃及纖維條索影等。

4 結論

總而言之，對于移植后肺部真菌感染者最常見初診影像征象為單發(fā)或多發(fā)結節(jié)、腫塊影，首次表現為單個結節(jié)或腫塊者提示預后較好，常見伴隨征象有暈征、樹芽征及空氣新月征，多為病變進展改變。