外科學教學中醫(yī)患溝通能力培養(yǎng)途徑探索及實踐

醫(yī)患溝通能力是國際醫(yī)學教育專門委員會（Institute for International Medical Education）規(guī)定的“全球醫(yī)學教育最低基本要求”中醫(yī)學生必備的七項基本能力之一[1]。世界醫(yī)學教育聯(lián)合會曾在《福岡宣言》指出：所有醫(yī)生必須學會交流和處理人際關(guān)系的技能；缺少共鳴應該看作與技術(shù)不夠一樣，是無能力的表現(xiàn)[2]。外科學教學是醫(yī)學生執(zhí)業(yè)能力培養(yǎng)及醫(yī)學生職業(yè)人格形成的關(guān)鍵時期[3-4]。為適應社會發(fā)展對醫(yī)學人才能力的需求，貫徹“以學生為中心”的教學理念，本次研究采用翻轉(zhuǎn)課堂的方法，依托微課及網(wǎng)絡學習平臺，以醫(yī)患溝通角色扮演的形式，在外科學教學中進行醫(yī)學生醫(yī)患溝通能力的培養(yǎng)，并運用量化后的醫(yī)患溝通技能評價表簡稱SEGUE量表（SEGUE Framework）進行評價，探討外科學教學中醫(yī)患溝通能力培養(yǎng)途徑及應用效果。

1 對象及方法

1.1 研究對象

2017年8月—2018年1月，采用實驗對照方法，選取甘肅中醫(yī)藥大學中醫(yī)學五年制本科2014級80名學生和2013級71名學生作為研究對象。所有研究對象均知情同意并自愿參加本次研究。實驗組（80名）：男27名，女53名，平均年齡為（22.05±0.42）歲，入學平均成績?yōu)椋?81.55±20.56）分，前三年的綜合成績?yōu)椋?8.15±6.65）分；對照組（71名）：男20名，女51名，平均年齡為（22.17±0.47）歲，入學平均成績?yōu)椋?78.34±22.85）分，前三年的綜合成績?yōu)椋?6.85±7.16）分；兩組學生的一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 教學實施方案

按照五年制中醫(yī)學專業(yè)外科學教學大綱要求，總學時54學時，理論課45學時，實踐課9學時。兩組教學內(nèi)容、教學進度、總學時及授課教師均一致。

1.2.1 實驗組教學 依托微課和網(wǎng)絡學習平臺，采用翻轉(zhuǎn)課堂、角色扮演、視頻反饋、problem-based learning（PBL）相結(jié)合的教學方法，分課前引導式自學、課中互動式教學、課后整改反饋3個階段。（1）課前：①授課教師制作微課視頻：依據(jù)教學大綱要求學習的外科疾病，制作相關(guān)內(nèi)容的醫(yī)患溝通視頻（包括入院24小時溝通談話、醫(yī)囑用藥、術(shù)前談話、出院醫(yī)囑），利用Premiere cc2015軟件按照知識點或?qū)嵺`項目剪輯成5～15 min的微課。每次微課均進行相關(guān)醫(yī)學知識的概括總結(jié)。②收集并建立案例庫：選取與外科學教學大綱內(nèi)容相關(guān)的不同疾病的臨床案例20份，掃描制作成PDF文件并隨機進行編號（1～20號）。③授課教師建設外科學資源共享課和外科學微課群網(wǎng)絡學習平臺，并在網(wǎng)絡平臺發(fā)布教學目標和任務、PPT課件、微課視頻、臨床案例、學生分組學習及醫(yī)患溝通角色扮演小組練習方案（學生花名冊1～4號學生1號案例、學號5～8號學生2號案例……學號77～80號學生20號案例）、SEGUE量表。④學生通過網(wǎng)絡學習平臺觀看、學習微課視頻，分析、探討臨床案例，依據(jù)發(fā)布的教學任務進行有目標的學習。任務一：熟悉本組案例，依次進行病史、專科體征、輔助檢查、病情、治療方案進行總結(jié)分析并撰寫病情分析報告。任務二：醫(yī)患溝通角色扮演，4人1組，探討、交流、分工協(xié)作，1號學生扮演醫(yī)生、2號學生扮演患者、3號學生扮演考官并進行SEGUE量表組內(nèi)評分、4號學生錄制練習視頻，1～4號學生按序號循環(huán)練習，整理并發(fā)布練習視頻，反饋練習過程遇到的問題。（2）課中：①由授課教師總結(jié)與本章節(jié)內(nèi)容相符的案例醫(yī)患溝通練習中存在的問題并提出解決性策略，時間設置20min。②由授課教師引導，采用PBL和互動式教學，由抽取與本章節(jié)內(nèi)容相符案例的小組中的其中一名學生進行病情匯報分析，由授課教師提出問題，各小組組內(nèi)討論，匯總問題并進行分類答疑和個性化指導，時間設置60 min。③隨機抽取一份本章節(jié)相關(guān)案例進行醫(yī)患溝通角色扮演演示，由授課教師扮演醫(yī)生，隨機抽取一名學生扮演患者，演示時間為10 min。（3）課后：①各小組隨機選擇一份本章節(jié)相關(guān)案例，再次探討、交流、分工，進行醫(yī)患溝通角色扮演循環(huán)練習，整理并發(fā)布課后練習視頻；②授課教師針對二次練習視頻進行評判并發(fā)布整改意見。

1.2.2 對照組教學 采用 lecture-based learning（LBL）、PBL、casebased learning（CBL）相結(jié)合的混合式教學方法，學生課前預習，課中由授課教師引導，以真實臨床情景為背景，依次進行：提出問題，分組討論，學生解答、提問，教師分析、分類答疑、總結(jié)。

1.3 教學效果評價

以美國Gregory Makoul等[5]設計的SEGUE Framework問卷為基礎(chǔ)，結(jié)合外科手術(shù)術(shù)前談話真實情境，將SEGUE問卷進行量化制成SEGUE量表，包括以下5個方面：（1）醫(yī)患關(guān)系的建立（禮貌地稱呼 1分，建立信任關(guān)系 1分，介紹此次談話的目的1分，隱私保護 1分，共計4分）；（2）信息收集（詢問患者對疾病和手術(shù)的認識 1分，詢問手術(shù)相關(guān)的疾病信息1分，詢問此次手術(shù)相關(guān)的病理及社會心理信息1分，避免誘導性或命令式提問1分，核實所獲得信息 1分，共計5分）；（3）信息給予（告知目前診斷及病情1分，解釋手術(shù)適應證、并發(fā)癥2分，根據(jù)患者理解能力調(diào)整語速0.5分，避免或解釋專業(yè)術(shù)語 0.5分，鼓勵患者提問、核實自己的理解1分，安慰、鼓勵患者1分，共計6分）；（4）理解患者（體察患者的暗示0.5分，認同患者合理擔憂0.5分，表達關(guān)心、關(guān)注、移情，使患者感到溫暖，樹立信心1分，保持尊重語氣1分，共計3分）；（5）結(jié)束問診（詢問患者是否還有其它的問題需要探討1分，進一步說明下一步的診治方案1分，共計2分），總共20分。

課程結(jié)束后，采用角色扮演法進行考核，指定1名教師扮演患者家屬，待考核學生扮演主管醫(yī)師，一對一進行術(shù)前溝通談話，1名教師扮演考官的角色?？己嗽谕慌R床病例情景下進行，由同一教師進行評分。

1.4 問卷調(diào)查

采用自行設計的教學效果評價問卷對兩組學生進行調(diào)查，內(nèi)容包括以下6個方面：教學方法喜歡與否、激發(fā)學習興趣、提高教學參與度、促進知識的理解與運用、提升自主學習能力、提升核心能力（包括職業(yè)態(tài)度、溝通技能、基礎(chǔ)知識、臨床技能、臨床決策、團隊協(xié)作意識及科研創(chuàng)新能力），問卷項目采取二級評分法即“是”和“否”作答。151名學生填寫調(diào)查問卷，問卷回收及有效率均為100%。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 20.0進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析?？己顺煽儾捎茫ň鶖?shù)±標準差）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；問卷調(diào)查項目等計數(shù)資料用率（%）表示，組間率的比較采用χ2檢驗；統(tǒng)計學檢驗均為雙側(cè)概率檢驗，以P＜ 0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組學生對教學效果評價結(jié)果

由表1可知，課程結(jié)束后，實驗組學生對教學效果的評價均優(yōu)于對照組，差異均具有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。

表1 兩組學生教學效果評價比較 [名（%）]

2.2 兩組學生醫(yī)患溝通技能SEGUE評分

由表2可知，實驗組SEGUE量表中的醫(yī)患關(guān)系的建立、信息收集、信息給予、理解患者、結(jié)束問診5個方面評分及總分均優(yōu)于對照組，差異均具有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。

表2 兩組學生醫(yī)患溝通技能SEGUE評分比較（分，±s）

表2 兩組學生醫(yī)患溝通技能SEGUE評分比較（分，±s）

項目 分值 實驗組（n=80） 對照組（n=71） t值 P值醫(yī)患關(guān)系建立 4 3.41±0.70 2.61±0.60 9.071 0.000信息收集 5 4.14±0.85 3.10±0.73 11.250 0.000信息給予 6 5.13±1.05 3.27±0.90 19.156 0.000理解患者 3 2.73±0.75 2.16±0.67 6.209 0.000結(jié)束問診 2 1.45±0.45 0.99±0.31 6.068 0.000共計 20 16.86±3.13 12.11±2.77 14.462 0.000

3 討論

醫(yī)學生核心能力是醫(yī)學生在教學和實踐過程中逐漸積累形成的職業(yè)態(tài)度、溝通技能、基礎(chǔ)知識、臨床技能等的綜合體，是醫(yī)學教育的培養(yǎng)目標[6-7]。外科學教學是醫(yī)學生核心能力培養(yǎng)的關(guān)鍵時期。但是，由于大綱和課時的限制，醫(yī)患溝通無法融入課中進行教學和培訓。為回避課程設置和課時安排的限制，本次研究采用翻轉(zhuǎn)課堂的教學方法，通過制作微課、網(wǎng)絡平臺發(fā)布案例及學習任務，讓學生在課前采用分組協(xié)作的形式，分析案例、討論、觀摩醫(yī)患溝通微課視頻、分工，并循環(huán)完成練習，從而將醫(yī)患溝通能力的培養(yǎng)轉(zhuǎn)至課外。

3.1 醫(yī)患溝通角色扮演和微課在外科學翻轉(zhuǎn)教學中的應用有助于提高以學生的醫(yī)患溝通能力并帶動其他核心能力的提升

醫(yī)患溝通角色扮演讓醫(yī)學生分別經(jīng)歷醫(yī)生和患者兩種社會角色，在特定的臨床情景中按照醫(yī)生或患者的方式和態(tài)度進行交流，一方面，強化醫(yī)學生對醫(yī)生角色的深刻認識并更有效地履行醫(yī)生角色的功能和職責；另一方面，增進醫(yī)學生對患者的理解，實現(xiàn)情感共鳴，促進良好職業(yè)態(tài)度的形成[8-10]。本次研究中問卷調(diào)查及SEGUE量表比較結(jié)果顯示，醫(yī)患溝通角色扮演和微課在外科翻轉(zhuǎn)教學中的應用較混合式教學更有助于提升學生的自主學習能力及促進學生對知識的理解和應用，且基于真實臨床情景的醫(yī)患溝通角色扮演能夠更有效地提高醫(yī)學生的醫(yī)患溝通能力。有效地醫(yī)患溝通需要較好的語言表達能力、較高的人文素養(yǎng)以及巧妙的溝通技巧，更需要醫(yī)學生擁有全面的基礎(chǔ)知識以及對知識深刻地理解和掌控，學生為解決醫(yī)患溝通中存在的問題，需自行查閱書籍、資料、文獻并進行知識匯總，進而促進了學生對知識的理解與運用及自主學習能力學習的提升。同時，在醫(yī)患溝通角色扮演演練的組織過程中，分析案例、組織分工、設置醫(yī)患溝通問題以及同一和不同臨床情境下的反復演練使學生的語言表達能力、溝通技巧及團隊協(xié)作意識得到進一步地提升。

3.2 外科學翻轉(zhuǎn)教學中醫(yī)患溝通角色扮演成功實施的策略

翻轉(zhuǎn)課堂的成功實施需要學生高度的自律性、學習積極性[11]。本次研究結(jié)果顯示，醫(yī)患溝通角色扮演和微課在外科翻轉(zhuǎn)教學中的應用較混合式教學更能激發(fā)了學生的學習興趣，提高學生的教學參與度，從而充分發(fā)揮學生的主觀能動性，解決了翻轉(zhuǎn)課堂實施過程中調(diào)動學生學習積極性的問題，且更符合“以學生為中心”的教學理念。有效地監(jiān)督和激勵機制是翻轉(zhuǎn)課堂成功實施的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[12-13]。本次研究采用分組演練方式，實現(xiàn)學生與學生之間的相互監(jiān)督及激勵；采用錄制練習視頻并分享至網(wǎng)絡平臺的方式，實現(xiàn)師生互動交流及教師的監(jiān)督，從而保證翻轉(zhuǎn)課堂的成功實施及教學質(zhì)量的提高。

綜上所述，醫(yī)患溝通角色扮演和微課在外科學翻轉(zhuǎn)教學中的應用能夠提高學生的教學參與度，調(diào)動學生學習的積極性，符合“以學生為中心”的教學理念，且有助于提高醫(yī)學生的醫(yī)患溝通能力并帶動其他核心能力的提升。在教學方案實施過程中，通過網(wǎng)絡平臺實現(xiàn)了師生互動交流及教師對學習的引導和監(jiān)督，方法可行、合理、有效。