基于住院醫(yī)師崗位勝任力的教學(xué)探索

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（下面簡(jiǎn)稱“住培”）是我國(guó)現(xiàn)階段以“5+3”為主體臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)體系的重要環(huán)節(jié)[1]，是院校教育、畢業(yè)后教育、繼續(xù)教育相銜接的醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)體系的重要組成部分[2]。同時(shí)也是培養(yǎng)合格醫(yī)生的必經(jīng)之路[3]。我院自2014年成為第一批國(guó)家級(jí)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地以來(lái)，截至2017年12月共招收住院醫(yī)師765名，至今已順利結(jié)業(yè)164名。在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中取得了一定的成績(jī)，我院在培訓(xùn)教學(xué)模式中也逐步探索，形成了我院特色，在基于住院醫(yī)師崗位勝任力的目標(biāo)中，采用“臨床教學(xué)聯(lián)盟”的方式，為臨床輸送一批批優(yōu)秀的住院醫(yī)師，本研究在2016年7月—2017年12月培訓(xùn)的學(xué)員隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組，采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)，現(xiàn)將研究結(jié)果總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年7月—2017年12月培訓(xùn)中的2014～2016級(jí)住院醫(yī)師共56人，將其隨機(jī)分為兩組。實(shí)驗(yàn)組學(xué)員28人，對(duì)照組學(xué)員28人。對(duì)照組采用常規(guī)教學(xué)模式，實(shí)驗(yàn)組采用臨床教學(xué)聯(lián)盟中完成培訓(xùn)。

1.2 方法

1.2.1 觀察方法 兩組學(xué)員分別為2014～2016級(jí)學(xué)員，學(xué)歷分別為本科、碩士、博士，按照國(guó)家原衛(wèi)計(jì)委2014年公布的“住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)管理辦法（試行）”，在此研究時(shí)間段內(nèi)參加培訓(xùn)及輪轉(zhuǎn)，每位學(xué)員均輪轉(zhuǎn)6個(gè)科室（心內(nèi)科、呼吸科、消化科、腎內(nèi)科、老年科、血液科）。

1.2.2 對(duì)照組 按照以往常規(guī)帶教方法進(jìn)行帶教。學(xué)員入科后指定一名有帶教資質(zhì)的老師帶教，從入科教育開始，安排管理床位，一邊帶教，一邊工作。

1.2.3 實(shí)驗(yàn)組 由本院6個(gè)科室9名青年老師建立“普仁青年醫(yī)師臨床教學(xué)聯(lián)盟”來(lái)帶教。聯(lián)盟成員的選拔與組成：6個(gè)科室（心內(nèi)科、呼吸科、消化科、腎內(nèi)科、老年科、血液科）9名青年老師，均為高年資主治醫(yī)師或副主任醫(yī)師，均具有省級(jí)住院醫(yī)師帶教資質(zhì)，覆蓋了實(shí)驗(yàn)組學(xué)員所輪轉(zhuǎn)科室的需求。他們根據(jù)2014年國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員頒布的《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)管理辦法（試行）》和《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)（試行）》[4]，將培訓(xùn)內(nèi)容分為兩個(gè)體系，包括以“三基”為主的知識(shí)點(diǎn)體系和以“實(shí)戰(zhàn)”為主的臨床應(yīng)用技能體系，跟以往的教學(xué)方法相比，增加了偏重“實(shí)戰(zhàn)”的臨床應(yīng)用技能規(guī)范化培訓(xùn)與考核。把國(guó)家的住院醫(yī)師培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)按照知識(shí)點(diǎn)進(jìn)行細(xì)分，采用“包產(chǎn)到戶”的模式，把每個(gè)知識(shí)點(diǎn)分配到不同的科室進(jìn)行教學(xué)講解，在學(xué)生輪轉(zhuǎn)到下一個(gè)科室的時(shí)候，由帶教老師進(jìn)行考核，實(shí)行“知識(shí)點(diǎn)全程可追溯”。

臨床教學(xué)聯(lián)盟對(duì)實(shí)驗(yàn)組學(xué)員進(jìn)行分周考核，對(duì)學(xué)員按周提出要求，比如，以呼吸科為例：

第1周：自己復(fù)習(xí)呼吸科5大常見病種；會(huì)撰寫大病歷、首程、出院小結(jié)；開具住院證；分析化驗(yàn)單的異常指標(biāo)；主動(dòng)發(fā)現(xiàn)危急值。

第2周：獨(dú)立接診新患者，開具新患者首次醫(yī)囑；學(xué)會(huì)處理危急值；可以根據(jù)檢查結(jié)果及長(zhǎng)期醫(yī)囑調(diào)整撰寫病程錄。

第3周：獨(dú)立查房，根據(jù)患者的情況調(diào)整醫(yī)囑；在帶教老師的指導(dǎo)下處理護(hù)士匯報(bào)的常見臨床問(wèn)題（如發(fā)熱、血壓高、心率快、心率慢、腹痛、嘔吐、腹瀉等）。

第4周：具備值臨床一線夜班的能力。

分周考核之后，如果在上一個(gè)科室已經(jīng)學(xué)到第5周的內(nèi)容，那到了下一個(gè)科室可以直接開始第4周的內(nèi)容，而不是從頭再來(lái)，以提高教學(xué)效率。這樣對(duì)于規(guī)范醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)、實(shí)質(zhì)推進(jìn)規(guī)范化培訓(xùn)、提高崗位勝任力[5]有一定的效果。

1.3 觀察指標(biāo)

從學(xué)員出科考核成績(jī)、患者滿意度兩個(gè)方面綜合評(píng)估。

1.3.1 出科考核成績(jī) 指每位學(xué)員輪轉(zhuǎn)結(jié)束出科前參加的理論、技能、模擬診療成績(jī)的平均值。理論考核以紙質(zhì)試卷作答，由科教處統(tǒng)一出卷，采用集中考核的方式。技能考核由輪轉(zhuǎn)科室的教學(xué)秘書統(tǒng)一組織，采用技能操作評(píng)分表的形式予以呈現(xiàn)。模擬診療由科教處同一時(shí)間，同一地點(diǎn)，安排考官統(tǒng)一考核，按2∶1的考核形式，即2名考官1名學(xué)員，從問(wèn)診、體格檢查、診療思維、回答問(wèn)題等方面予以打分。三種考核形式均采用百分制。

1.3.2 患者滿意度 由科教處組織，在學(xué)員出科后對(duì)其管轄的患者予以滿意度的調(diào)查，從診療水平、診療態(tài)度、溝通能力、是否能及時(shí)應(yīng)答、有無(wú)收受紅包5個(gè)方面予以評(píng)價(jià)。各個(gè)指標(biāo)分值分別為20分，非常滿意為20分，滿意為15分，一般為10分，不滿意為0分?！坝袩o(wú)收受紅包”分值設(shè)置：無(wú)20分；有0分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理，出科考核成績(jī)及滿意度為計(jì)量資料，以（均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差）表示，采用t檢驗(yàn)；學(xué)員基本信息為計(jì)數(shù)資料，以（n，%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組學(xué)員基本信息對(duì)比

實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組從學(xué)歷、屆數(shù)、專業(yè)、性別3個(gè)方面進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，差異均不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），表示分組沒有差異，符合隨機(jī)分組要求。見表1。

表1 兩組學(xué)員基本信息對(duì)比（名）

2.2 兩組學(xué)員出科考核成績(jī)、患者滿意度綜合評(píng)估對(duì)比

實(shí)驗(yàn)組、對(duì)照組的出科考核成績(jī)及患者滿意度二個(gè)方面進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，實(shí)驗(yàn)組學(xué)員的出科成績(jī)及患者滿意度均高于對(duì)照組學(xué)員，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組學(xué)員出科考核成績(jī)、患者滿意度二個(gè)方面綜合評(píng)估對(duì)比（分，±s）

表2 兩組學(xué)員出科考核成績(jī)、患者滿意度二個(gè)方面綜合評(píng)估對(duì)比（分，±s）

組別 出科考核成績(jī) 患者滿意度實(shí)驗(yàn)組（n=28） 90.43±2.34 93.68±5.47對(duì)照組（n=28） 86.59±1.68 90.54±1.82 t值 3.421 8.886 P值 0.002 0.001

3 討論

我院始建于1908年，是江蘇省為數(shù)不多的幾家百年老醫(yī)院之一，前身是美國(guó)圣公會(huì)創(chuàng)辦的教會(huì)醫(yī)院—“普仁醫(yī)院”。目前已發(fā)展成為融醫(yī)療、教學(xué)、科研、預(yù)防、保健為一體的三級(jí)甲等綜合性醫(yī)院、JCI認(rèn)證醫(yī)院、南京醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院、江蘇省首批現(xiàn)代化醫(yī)院，江蘇省首家、中國(guó)大陸地區(qū)第22家通過(guò)美國(guó)信息化建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)HIMSS EMRAM六級(jí)認(rèn)證醫(yī)院。我院目前有培訓(xùn)專業(yè)21個(gè)，承擔(dān)著200余名住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)任務(wù)，學(xué)員來(lái)源分布為本院住院醫(yī)師65人、外院委培住院醫(yī)師122人、社會(huì)生5人、南京醫(yī)科大學(xué)四證合一研究生10人。我院有住院醫(yī)師帶教資質(zhì)的老師221人，其中有省級(jí)以上帶教資質(zhì)的老師120人。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)在我院已經(jīng)開展了多年，積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，在培訓(xùn)中，我們發(fā)現(xiàn)了一些需要解決的問(wèn)題。首先，學(xué)員臨床應(yīng)用技能體系缺乏標(biāo)準(zhǔn)化要求和考核；其次，部分臨床帶教老師積極性不高；再次，臨床實(shí)踐“放手”程度不足。另外，臨床科室由于重視程度不同、師資良莠不齊，存在“重臨床、輕培訓(xùn)”“重使用、輕帶教”的傾向，造成培養(yǎng)出來(lái)的住院醫(yī)師臨床工作能力參差不齊，直接影響到他們今后的職業(yè)生涯。綜合考慮，在不增加投入，或者少增加投入的前提下，如何進(jìn)一步規(guī)范學(xué)員培訓(xùn)？調(diào)動(dòng)帶教老師教學(xué)積極性？如何提高培訓(xùn)質(zhì)量？迫切需要對(duì)臨床教學(xué)模式進(jìn)行改革和創(chuàng)新。

勝任力的研究最早起源于20世紀(jì)初科學(xué)管理之父泰勒，他根據(jù)時(shí)間研究發(fā)現(xiàn)了在優(yōu)秀工人和較差工人完成工作時(shí)存在明顯的差異，之后建議管理者在界定工人的勝任力的時(shí)候使用時(shí)間和動(dòng)作分析的方法，并運(yùn)用系統(tǒng)的培訓(xùn)去提高工人的勝任力，從而提高組織效能。崗位勝任力是指在特定工作崗位、組織環(huán)境和文化氛圍中，能夠勝任崗位需求并取得優(yōu)秀成績(jī)所需要具備的能力和素質(zhì)[6]。醫(yī)學(xué)，是一門實(shí)踐性科學(xué)，由于其崗位的特殊性，對(duì)勝任力有著更強(qiáng)烈的需求[7]。2016年7月開始運(yùn)行至今，該項(xiàng)目已經(jīng)達(dá)到預(yù)期效果，兩組對(duì)比存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。一方面在不增加教學(xué)成本的前提下，通過(guò)雙向競(jìng)爭(zhēng)，調(diào)動(dòng)教師帶教的積極性；另一方面通過(guò)分周考核，加大住院醫(yī)師的學(xué)習(xí)熱情的和學(xué)習(xí)強(qiáng)度，使每個(gè)住院醫(yī)師在出科的時(shí)候，具有熟練的處理床位日常事務(wù)和一線夜班能力，真正做到提高住院醫(yī)師崗位勝任力的目的。同時(shí)有余力的住院醫(yī)師還參與了帶教老師的臨床科研工作，在培訓(xùn)期間進(jìn)行科研訓(xùn)練，收獲論文和專利，以利于下一步職業(yè)生涯的發(fā)展。此外，在培訓(xùn)中不僅僅要讓學(xué)員掌握臨床的知識(shí)技能，更要注重培養(yǎng)醫(yī)學(xué)人文精神。特別在現(xiàn)階段嚴(yán)峻的醫(yī)患關(guān)系上，作為醫(yī)生更是需要尊重生命，博學(xué)篤行，在醫(yī)患關(guān)系的和諧發(fā)展上做出更大的貢獻(xiàn)[8]。

經(jīng)過(guò)一年的實(shí)踐，不光學(xué)員收獲頗豐，用一份完滿的結(jié)業(yè)卷結(jié)束了住培生涯，聯(lián)盟團(tuán)隊(duì)老師也收獲了很多教學(xué)榮譽(yù)，其中2人獲得南通大學(xué)“優(yōu)秀臨床帶教老師”，1人獲得南通大學(xué)講課比賽三等獎(jiǎng)等成績(jī)，1人獲得2016年度我院住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)工作特別貢獻(xiàn)獎(jiǎng)。隨著教學(xué)聯(lián)盟工作的進(jìn)一步推進(jìn)，必將會(huì)獲得更加斐然的成績(jī)。

基于崗位勝任力的評(píng)價(jià)體系當(dāng)下處于起步階段，通過(guò)各類評(píng)估，使住院醫(yī)師可從中了解自己的發(fā)展需求，以此作為制定后續(xù)培訓(xùn)改善計(jì)劃、未來(lái)從醫(yī)職業(yè)生涯及能力發(fā)展的參考[9]。只有通過(guò)不斷地實(shí)踐再實(shí)踐，才能構(gòu)建科學(xué)的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)方式和內(nèi)容，建立完善的規(guī)范化培訓(xùn)相關(guān)管理制度，使住院醫(yī)師具有良好的職業(yè)道德和人際溝通能力，能夠獨(dú)立從事臨床工作，最終培養(yǎng)出高素質(zhì)的醫(yī)學(xué)人才，推動(dòng)我國(guó)醫(yī)學(xué)事業(yè)的發(fā)展與進(jìn)步[10-12]。