視頻教學(xué)法在超聲引導(dǎo)下中心靜脈穿刺的應(yīng)用評(píng)價(jià)

在麻醉常規(guī)操作和重癥監(jiān)護(hù)單元的患者管理中，中心靜脈穿刺置管可提供快速、有效的液體通路，在創(chuàng)傷手術(shù)中監(jiān)測(cè)和評(píng)估心功能等方面發(fā)揮著難以替代的作用[1]，對(duì)于目前臨床醫(yī)師短缺及全科醫(yī)生的高素質(zhì)培養(yǎng)，學(xué)習(xí)中心靜脈穿刺是一項(xiàng)基本且必備的技能[2]，但由于初學(xué)者對(duì)于解剖認(rèn)識(shí)不清，穿破動(dòng)脈導(dǎo)致出血時(shí)有發(fā)生，甚至引起血?dú)庑?、神?jīng)氣管壓迫等情況[3]，隨著超聲技術(shù)在臨床操作中的應(yīng)用，穿刺過程中協(xié)助操作者判斷頸內(nèi)靜脈位置、直徑、走向等情況[4]，及時(shí)調(diào)整穿刺點(diǎn)位置及深度[5]，大大降低了并發(fā)癥的發(fā)生。本研究對(duì)比視頻和基礎(chǔ)知識(shí)教學(xué)在住院醫(yī)師中心靜脈穿刺操作培訓(xùn)中應(yīng)用，評(píng)價(jià)不同教學(xué)方法在醫(yī)師培訓(xùn)中的價(jià)值，以期更好地進(jìn)行住院醫(yī)師教學(xué)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究為前瞻性研究，遵循對(duì)照，單盲，隨機(jī)的原則，選擇2017年10月—2018年5月的臨床實(shí)習(xí)醫(yī)師52人作為研究對(duì)象，所有研究對(duì)象均無麻醉相關(guān)專業(yè)工作背景及中心靜脈穿刺培訓(xùn)經(jīng)歷。采用奇偶數(shù)的法隨機(jī)將其分為兩組，VT組24人，LBT組28人，年齡為20～28歲。將視頻教學(xué)（video teaching）組設(shè)定為VT組，基礎(chǔ)知識(shí)教學(xué)組設(shè)定為（lecture-based teaching）LBT組。VT組中，平均年齡為（22.6±1.8）歲，男女比例為10∶14，學(xué)歷比為9（本科）∶15（碩士）；BT組平均年齡為（23.2±1.5）歲，男女比例為12∶16，學(xué)歷比為12（本科）∶16（碩士）。兩組組間學(xué)員性別、年齡、學(xué)歷資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 研究方法

LBT組醫(yī)生參加45 min的課程，其中包括無視頻的計(jì)算機(jī)幻燈片演示，明確頸部解剖結(jié)構(gòu)，并提供超聲技術(shù)的基本信息，詳解中心靜脈穿刺操作過程，每位醫(yī)生下載一個(gè)相關(guān)的文檔自行反復(fù)學(xué)習(xí)。VT組醫(yī)生在課程開始前下載一個(gè)可以獨(dú)立觀看無限制觀看次數(shù)的7個(gè)教學(xué)視頻，總共持續(xù)42 min，并且給予相同的基礎(chǔ)知識(shí)教學(xué)。

1.3 觀察指標(biāo)

1周后，在超聲實(shí)時(shí)操作模型上，醫(yī)師分別應(yīng)用平面內(nèi)和平面外法進(jìn)行頸內(nèi)靜脈穿刺操作。操作過程由兩位高年資主治醫(yī)師記錄并評(píng)定。由7個(gè)關(guān)鍵步驟評(píng)定其操作熟練程度，具體為：（1）設(shè)置超聲對(duì)比度調(diào)節(jié)；（2）設(shè)置超聲深度調(diào)節(jié)；（3）超聲探頭在操作過程的移動(dòng)；（4）實(shí)時(shí)適當(dāng)調(diào)節(jié)超聲探頭的方向；（5）持續(xù)超聲引導(dǎo)；（6）根據(jù)患者的穿刺區(qū)域調(diào)節(jié)超聲系統(tǒng)的布置；（7）穿透發(fā)生率；每個(gè)步驟代表1分。觀察并記錄每位醫(yī)生操作過程中實(shí)時(shí)超聲引導(dǎo)次數(shù)、穿透血管發(fā)生次數(shù)及操作得分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理，計(jì)量資料以（均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以（n，%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

共有52位實(shí)習(xí)醫(yī)生參與研究，兩組操作持續(xù)時(shí)間基本一致。在VT和LBT組分別為24名和28名醫(yī)生共進(jìn)行了96次和112次評(píng)估。VT組總得分高于BT組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），見表1。LBT組的穿透發(fā)生率高于VT組，同時(shí)降低了實(shí)時(shí)超聲引導(dǎo)的應(yīng)用率，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。與調(diào)節(jié)探頭深度和未刺破發(fā)生率結(jié)果相一致。

表1 兩組醫(yī)生操作得分結(jié)果比較（分，±s）

表1 兩組醫(yī)生操作得分結(jié)果比較（分，±s）

組別 例數(shù) 得分醫(yī)師組 VT組 24 5.6±1.1 LBT組 28 4.3±1.4 t值 - - 3.260 P值 - - 0.008

3 討論

視頻教學(xué)是結(jié)合圖像、動(dòng)畫、文本、聲音等多種形式展示課程的一種方式，隨著現(xiàn)代教學(xué)的現(xiàn)代化和學(xué)習(xí)多種信息結(jié)合的多樣化，已經(jīng)更新成為新時(shí)期的集合教學(xué)數(shù)字化的一種有效教學(xué)形式，相對(duì)于傳統(tǒng)的基礎(chǔ)知識(shí)教學(xué)而言，視頻教學(xué)可以能夠有效突破空間和時(shí)間的限制，學(xué)生們可以隨時(shí)隨地地對(duì)感興趣的教學(xué)內(nèi)容通過微博、微信、相關(guān)APP等多種互聯(lián)網(wǎng)模式，實(shí)現(xiàn)了多種教學(xué)資源的自我輸送[6]。在醫(yī)學(xué)學(xué)習(xí)的相關(guān)領(lǐng)域，學(xué)生本身對(duì)新的學(xué)習(xí)方法技術(shù)有著濃厚的興趣，但是基礎(chǔ)知識(shí)的教學(xué)方式經(jīng)常使得學(xué)生聚焦于一個(gè)關(guān)鍵問題，而視頻教學(xué)的模式，對(duì)立體式的解剖結(jié)構(gòu)、層次、血管、神經(jīng)、肌肉的毗鄰關(guān)系、走行及具體的定位有著更為清晰的了解，從多方位了解具體的解剖結(jié)構(gòu)，使得醫(yī)學(xué)教學(xué)的內(nèi)容精簡(jiǎn)化[7]，促進(jìn)了學(xué)習(xí)的主動(dòng)性，激發(fā)了學(xué)生們的興趣愛好，有利于對(duì)于臨床學(xué)習(xí)的進(jìn)一步開展。

表2 兩組醫(yī)生操作結(jié)果比較

超聲引導(dǎo)下中心靜脈穿刺置管術(shù)通過實(shí)時(shí)的圖像顯示，在臨床操作中大大提高了一次穿刺成功率，并降低了并發(fā)癥的發(fā)生，在住院醫(yī)師的學(xué)習(xí)過程中，學(xué)會(huì)超聲引導(dǎo)下的各類血管穿刺、神經(jīng)阻滯技術(shù)，是高年資醫(yī)師在臨床教學(xué)的一項(xiàng)突出任務(wù)[8]。在本研究中，通過對(duì)比視頻教學(xué)與基礎(chǔ)知識(shí)教學(xué)在醫(yī)師臨床操作中的應(yīng)用，發(fā)現(xiàn)視頻教學(xué)組在應(yīng)用超聲實(shí)時(shí)引導(dǎo)中心靜脈穿刺操作的應(yīng)用率高，出現(xiàn)此結(jié)果的主要原因是醫(yī)師通過動(dòng)態(tài)化的圖像對(duì)基礎(chǔ)的解剖結(jié)構(gòu)有了更深入的了解，并在觀看視頻演示中獲得了操作的經(jīng)驗(yàn)，同時(shí)其穿透的發(fā)生率降低[9]，結(jié)合視頻教學(xué)這一主要相關(guān)因素，考慮住院醫(yī)師在基礎(chǔ)知識(shí)講解的基礎(chǔ)上，對(duì)于平面內(nèi)和平面外進(jìn)針技術(shù)有了初步的了解[10]，再配合超聲探頭位置的變化，實(shí)時(shí)適當(dāng)?shù)卣{(diào)節(jié)穿刺點(diǎn)、進(jìn)針點(diǎn)、穿刺針針頭位置，把穿刺針點(diǎn)與血管及神經(jīng)的成像角度控制在可視范圍內(nèi)，對(duì)于血管周圍的解剖結(jié)構(gòu)、血管變異情況等方面做到胸中有丘壑[11]，促進(jìn)了學(xué)習(xí)迅速的進(jìn)步，為臨床操作技術(shù)的開展有了夯實(shí)的保證，為患者們謀得了醫(yī)學(xué)發(fā)展進(jìn)步帶來的福利。

互聯(lián)網(wǎng)化的視頻教學(xué)和云共享是實(shí)現(xiàn)資源配置優(yōu)化、教育內(nèi)容更新與突破教師主導(dǎo)的教學(xué)模式的必然途徑[12]：（1）加深對(duì)疾病的認(rèn)知和理解， 使難點(diǎn)知識(shí)簡(jiǎn)單化，提高邏輯和空間思維能力；（2）提高臨床教學(xué)中相關(guān)人員的主動(dòng)學(xué)習(xí)，激發(fā)學(xué)習(xí)熱情，使得教育心理學(xué)和認(rèn)知學(xué)在學(xué)習(xí)中發(fā)揮更好的作用；（3）教師主導(dǎo)分析，通過視頻講解操作原理及方案， 形成較完整的理論知識(shí)體系。

綜上所述，這個(gè)隨機(jī)對(duì)照研究顯示，在麻醉和重癥監(jiān)護(hù)關(guān)鍵病人的的處理上，視頻教學(xué)比基礎(chǔ)知識(shí)教學(xué)在超聲引導(dǎo)下中心靜脈穿刺技能操作培訓(xùn)上是更有效的，視頻教學(xué)在醫(yī)學(xué)教育中的應(yīng)用促進(jìn)了醫(yī)師臨床操作的快速掌握這一基礎(chǔ)臨床操作，對(duì)于改善臨床管理、提高患者圍術(shù)期和重?；颊哚t(yī)療安全具有重要意義。