依托大數(shù)據(jù)構(gòu)建多元化臨床實(shí)踐教學(xué)考評體系

十九大報(bào)告對醫(yī)藥衛(wèi)生行業(yè)提出了“實(shí)施健康中國戰(zhàn)略”，要完善國民健康政策，為人民群眾提供全方位全周期健康服務(wù)。“強(qiáng)化衛(wèi)生人才是醫(yī)學(xué)事業(yè)發(fā)展的第一資源”，而醫(yī)學(xué)教育的目標(biāo)在于培養(yǎng)優(yōu)秀的醫(yī)生，為社會提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)藥衛(wèi)生人力資源[1]。我國每千人醫(yī)生數(shù)量為2.45，低于美國等發(fā)達(dá)國家，需要加大醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)力度。如何能夠在師生比低的情況下，既能保證數(shù)量，更要保證教育質(zhì)量的底線、均線，培養(yǎng)出實(shí)踐能力強(qiáng)、綜合素質(zhì)高、合格的醫(yī)學(xué)生，助力健康中國戰(zhàn)略的實(shí)施是目前醫(yī)學(xué)教育界討論的熱點(diǎn)問題。

1 背景

隨著“智能化”“大數(shù)據(jù)”技術(shù)的發(fā)展，現(xiàn)代信息化技術(shù)應(yīng)用于醫(yī)學(xué)實(shí)踐教學(xué)是醫(yī)學(xué)教育改革的大趨勢[2-5]。為緩解臨床教學(xué)資源相對不足、醫(yī)療法律法規(guī)的限制給臨床實(shí)踐教育帶來的困難，完善醫(yī)學(xué)生臨床綜合能力培養(yǎng)體系，我校規(guī)劃建設(shè)了智慧型臨床技能中心，占地13 000 m2，總投資1.5億元，以智慧醫(yī)學(xué)教育為其最大特點(diǎn)，搭載全套智能化教學(xué)設(shè)施設(shè)備，首創(chuàng)國內(nèi)醫(yī)學(xué)教育大數(shù)據(jù)中心、醫(yī)學(xué)現(xiàn)代教育技術(shù)研究中心、智能一體化教室、智能三通道OSCE考站、在線自主訓(xùn)練平臺、智能影像綜合教室等。本著以學(xué)生為中心，以崗位勝任力為目標(biāo)，采用技能教學(xué)新技術(shù)，設(shè)計(jì)、開發(fā)了技能訓(xùn)練學(xué)習(xí)新模式，將技能學(xué)習(xí)分成了以下幾個(gè)階段：即基于網(wǎng)絡(luò)的在線自主技能訓(xùn)練→→虛擬與現(xiàn)實(shí)結(jié)合的操作訓(xùn)練→→基于模擬人的同伴互助訓(xùn)練（并經(jīng)過教學(xué)反饋形成閉環(huán)，不斷改進(jìn)）→→自主預(yù)約訓(xùn)練、測評→→最終走向臨床訓(xùn)練的“閉環(huán)”式教學(xué)模式，并在此基礎(chǔ)上設(shè)置教學(xué)課程、多元化醫(yī)學(xué)實(shí)踐教學(xué)評價(jià)體系及管理模式等。這一教學(xué)模式在每個(gè)學(xué)習(xí)階段，采用最適合的教學(xué)訓(xùn)練手段，例如，在學(xué)生對于操作流程都不了解時(shí)直接使用模型或虛擬訓(xùn)練設(shè)備進(jìn)行訓(xùn)練，一方面，在設(shè)備資源不足的情況下，學(xué)生的訓(xùn)練機(jī)會不足，另一方面，造成不必要的損耗。如果先使用在線訓(xùn)練方式，讓學(xué)生可以不限次數(shù)的訓(xùn)練操作流程，在學(xué)生能夠充分掌握操作流程后再進(jìn)行下一步的訓(xùn)練，這樣既增加了訓(xùn)練機(jī)會，解決了僧多粥少的問題，又有效控制了損耗。該教學(xué)法的使用可望解決規(guī)模與質(zhì)量的矛盾問題。中心目前已開始運(yùn)行及應(yīng)用，國內(nèi)多所高等醫(yī)學(xué)院校已引進(jìn)和效仿我中心的規(guī)劃建設(shè)理念和模式。

2 課程體制改革

我校于2012年獲首批國家級卓越醫(yī)生教育培養(yǎng)計(jì)劃，圍繞高素質(zhì)醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)目標(biāo)，學(xué)校對傳統(tǒng)課程體系進(jìn)行了改革，在教改班實(shí)施以“器官系統(tǒng)”整合為基礎(chǔ)，以能力培養(yǎng)為主線，強(qiáng)調(diào)人文素質(zhì)培養(yǎng)及突出“早臨床、多臨床、反復(fù)臨床”[6-7]。《臨床基本技能》為技能模塊的主要課程之一，依托各臨床教研室積淀的實(shí)踐教學(xué)經(jīng)驗(yàn)和臨床技能中心的教學(xué)條件，有機(jī)整合臨床診斷學(xué)、實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)、外科學(xué)基礎(chǔ)、醫(yī)學(xué)影像學(xué)、臨床基本操作，形成跨學(xué)科、多層次、大綜合的臨床技能實(shí)踐教學(xué)課程。課程設(shè)置分為四部分：第一、二部分為診斷學(xué)實(shí)踐技能；包括癥狀問診、體格檢查及病歷書寫，第三部分為外科手術(shù)基本技術(shù)操作及實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)；第四部分為各種臨床基本操作，包括“四穿”（胸穿、骨穿、腹穿、腰穿）、心肺復(fù)蘇、創(chuàng)傷急救技能、護(hù)理基本技能、婦產(chǎn)科學(xué)實(shí)踐技能、兒科學(xué)實(shí)踐技能等。在第3～6學(xué)期進(jìn)行，長達(dá)4學(xué)期系統(tǒng)的臨床技能和臨床思維訓(xùn)練，其目的是突出實(shí)踐環(huán)節(jié)，強(qiáng)化實(shí)踐操作技能和臨床思維能力培養(yǎng)。

3 大數(shù)據(jù)背景下多元化臨床實(shí)踐教學(xué)考評體系的構(gòu)建

教學(xué)評價(jià)是保證教學(xué)質(zhì)量的手段，它是教學(xué)過程中不可或缺的重要組成部分，是衡量教師教學(xué)水平和學(xué)生培養(yǎng)質(zhì)量的重要標(biāo)尺。傳統(tǒng)意義上的課程評價(jià)方式主要以終結(jié)性評價(jià)為主，它在一定程度上反映了教學(xué)質(zhì)量及水平，對教學(xué)活動起到了積極的引導(dǎo)作用，但也存在著種種弊端，如評價(jià)方式過于單一、只注重學(xué)生對知識的掌握度，而學(xué)生在學(xué)習(xí)過程中的綜合能力、素質(zhì)很難體現(xiàn)等[8-10]。大數(shù)據(jù)背景下構(gòu)建多元化臨床實(shí)踐教學(xué)考評體系是中心規(guī)劃建設(shè)的重要內(nèi)容之一。智能貫穿于教評的全過程，從課前預(yù)習(xí)→課堂練習(xí)→課后復(fù)習(xí)→終結(jié)考試，學(xué)生學(xué)習(xí)的全過程均通過智能設(shè)備“留有痕跡”，“以考代練、以練代考”，學(xué)生通過智能反饋糾錯(cuò)不斷提升，構(gòu)建實(shí)踐技能學(xué)習(xí)的形成性評價(jià)，并借助醫(yī)學(xué)教育大數(shù)據(jù)中心收集、整理、分析、凝練、提取教學(xué)相關(guān)所有數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)教學(xué)的難點(diǎn)、弱點(diǎn)、疑點(diǎn)，有的放矢，不斷改進(jìn)教學(xué)，提升學(xué)生的臨床實(shí)踐水平，提高教學(xué)質(zhì)量。

3.1 課前預(yù)習(xí)訓(xùn)練評價(jià)

本著學(xué)生自主學(xué)習(xí)的原則，目的在于讓學(xué)生充分練習(xí)并掌握各種操作流程。要求學(xué)生課前通過學(xué)號、密碼登錄明日良醫(yī)APP自主預(yù)約平臺，預(yù)約成功后按要求利用虛擬在線訓(xùn)練平臺進(jìn)行相關(guān)技能操作訓(xùn)練（內(nèi)容涵蓋胸腔穿刺術(shù)、腹腔穿刺術(shù)、腰椎穿刺術(shù)、骨髓穿刺術(shù)、無菌術(shù)、導(dǎo)尿術(shù)、鼻飼術(shù)、動脈穿刺術(shù)、靜脈穿刺術(shù)、洗胃術(shù)等20余項(xiàng)執(zhí)業(yè)醫(yī)師實(shí)踐技能考試基本操作），系統(tǒng)可進(jìn)行實(shí)時(shí)糾錯(cuò)反饋，將訓(xùn)練相關(guān)數(shù)據(jù)收集并匯總成評價(jià)表發(fā)送給學(xué)生、教師及管理者。經(jīng)過反復(fù)練習(xí)（在不斷的智能反饋糾錯(cuò)中練習(xí)），學(xué)生對操作的流程、方法、要求逐步熟練，經(jīng)過一定次數(shù)的反復(fù)訓(xùn)練，達(dá)到一定分?jǐn)?shù)后方可進(jìn)入下一階段訓(xùn)練。

3.2 課間練習(xí)考評

教師上課前通過大數(shù)據(jù)中心獲取學(xué)生課前自主技能訓(xùn)練的情況，并通過對數(shù)據(jù)的分析發(fā)現(xiàn)教學(xué)的難點(diǎn)、弱點(diǎn)、疑點(diǎn)，調(diào)整教學(xué)方案，有的放矢，重點(diǎn)講解、示教，提高教學(xué)效果。利用虛實(shí)結(jié)合的智能設(shè)備，讓學(xué)生在實(shí)物上進(jìn)行模擬仿真操作，訓(xùn)練學(xué)生實(shí)際操作能力，設(shè)備支持自動糾錯(cuò)和評價(jià)，讓學(xué)生在糾錯(cuò)反饋中不斷改進(jìn)，結(jié)合教師的當(dāng)面指導(dǎo)，不斷提高操作的準(zhǔn)確性和熟練性。

3.3 同伴互助學(xué)習(xí)考評

我校創(chuàng)新性采用同伴互助學(xué)習(xí)（peer tutoring）模式，并專門制訂了學(xué)生互助測評使用的測評表。在老師的指導(dǎo)下，學(xué)生分組利用PAD以同伴互助形式進(jìn)行各種操作訓(xùn)練及評分，形成評價(jià)考核數(shù)據(jù)反饋給教師和管理人員，了解學(xué)生學(xué)習(xí)掌握情況。該學(xué)習(xí)訓(xùn)練方式在生師比較高的省屬院?？刹糠纸鉀Q教師資源相對不足的問題，并可激發(fā)同學(xué)們的學(xué)習(xí)積極性、主動性，增進(jìn)、培養(yǎng)同學(xué)之間的友情和團(tuán)結(jié)合作精神。

3.4 課后自主預(yù)約訓(xùn)練、測評

通過課前、課堂、同伴互助訓(xùn)練及反饋糾錯(cuò)和教師指導(dǎo)，學(xué)生已基本掌握了各項(xiàng)操作的流程、方法，課后還可通過APP自主預(yù)約強(qiáng)化訓(xùn)練、測評，進(jìn)一步提高技能操作的熟練性和準(zhǔn)確性。

3.5 臨床思維訓(xùn)練系統(tǒng)

通過網(wǎng)絡(luò)版的臨床思維訓(xùn)練與評價(jià)系統(tǒng)（DXR臨床思維訓(xùn)練系統(tǒng)），利用系統(tǒng)內(nèi)設(shè)的各種疾病的虛擬病人，通過人機(jī)對話方式對學(xué)生進(jìn)行臨床思維訓(xùn)練及考評[11-15]，“學(xué)中考、考中學(xué)”，不斷提高學(xué)生的臨床思維能力。

3.6 客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試（OSCE）終結(jié)考評

《臨床基本技能》課程結(jié)束后進(jìn)行終結(jié)考評，即客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試（objective structured clinical examination，OSCE），內(nèi)容包括物理體檢、問診、四穿、創(chuàng)傷急救、婦產(chǎn)科技能、兒科技能、護(hù)理技能等，對醫(yī)學(xué)生進(jìn)行全面、客觀、綜合的臨床能力評價(jià)[16-18]，并作為該門課程學(xué)習(xí)結(jié)束后的終結(jié)性評價(jià)。

4 應(yīng)用情況及效果

通過在卓越醫(yī)師教改班中進(jìn)行課程整合及應(yīng)用多元化臨床實(shí)踐技能考評體系（我校卓越醫(yī)師教改班2013級用的是傳統(tǒng)教學(xué)法及單一考評方式，2014級和2015級應(yīng)用智慧醫(yī)學(xué)教學(xué)法及多元化考評體系），該班《臨床基本技能》課程的OSCE成績較前明顯提高，OSCE平均成績由2013級的（63.62±8.61）分提高到2014級的（71.35±5.00）分和2015級的（72.22±6.68）分。2014級和2015級OSCE成績均高于2013級，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），2014級與2015級間OSCE成績比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），詳見圖1。由此可見，智慧醫(yī)學(xué)教學(xué)法及多元化考評體系可激發(fā)同學(xué)們的學(xué)習(xí)積極性和主動性，提高學(xué)習(xí)效率，提升同學(xué)們的臨床技能水平。

圖1 不同年級學(xué)生OSCE平均成績箱式圖

5 總結(jié)與展望

在臨床技能課程整合的基礎(chǔ)上，借助醫(yī)學(xué)教育大數(shù)據(jù)，構(gòu)建多元化的臨床實(shí)踐教學(xué)考評體系，引入或創(chuàng)新臨床技能考核模式，注重知識、素質(zhì)、能力的培養(yǎng)，加強(qiáng)過程管理和過程評價(jià)，促進(jìn)了我校醫(yī)學(xué)教育的改革與教學(xué)質(zhì)量的提高。相信在不久的將來，通過該體系的廣泛推廣與應(yīng)用，我校醫(yī)學(xué)生的臨床綜合能力將得到明顯提高，也為解決省屬高等醫(yī)學(xué)院校所面臨的招生人數(shù)多、生師比高、教學(xué)資源相對不足的困境做了一次有意義的嘗試。