CBL結(jié)合思維導(dǎo)圖在心內(nèi)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的探索

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)生成長(zhǎng)和學(xué)習(xí)的重要部分，是醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論到臨床實(shí)踐的過(guò)渡，關(guān)鍵在于其臨床思維和實(shí)踐能力的培養(yǎng)[1]。近年來(lái)由于制度改革、醫(yī)患關(guān)系的緊張等原因，規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)師進(jìn)入臨床工作后，由于目前傳統(tǒng)的教學(xué)模式，即查房時(shí)講授式教學(xué)，存在很多缺陷，常常理論和實(shí)踐嚴(yán)重脫節(jié)，臨床思維得不到鍛煉[2-3]。將基于案例的教學(xué)法（case-based learning，CBL）聯(lián)合思維導(dǎo)圖的方式貫穿于課程教學(xué)中[4-5]，并以迷你臨床演練評(píng)估（mini-clinical evaluation exercise，Mini-CEX）指導(dǎo)規(guī)培醫(yī)師出科考試[6]，有目的、有計(jì)劃的加強(qiáng)學(xué)生的臨床思維和實(shí)踐能力訓(xùn)練，以考促學(xué)，是心內(nèi)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)改革的需求。因此，本研究致力于探討CBL聯(lián)合思維導(dǎo)圖在心內(nèi)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2017年1—10月在南通大學(xué)附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的醫(yī)師作為對(duì)照組，采用傳統(tǒng)授課教學(xué)法，共98人。其中，男生25人，女生73人，平均年齡為（26.3±1.1）歲，其中研究生76人，工作后規(guī)培22人。選取2017年11月—2018年8月在本院心內(nèi)科規(guī)培的住院醫(yī)師作為實(shí)驗(yàn)組，采用CBL聯(lián)合思維導(dǎo)圖教學(xué)，共105人。其中，男生31人，女生74人，平均年齡為（26.6±1.0）歲，其中研究生81人，工作后規(guī)培24人。兩組規(guī)培醫(yī)師的一般資料對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 研究方法

對(duì)照組采用查房傳統(tǒng)授課的教學(xué)方法。

實(shí)驗(yàn)組采用CBL聯(lián)合思維導(dǎo)圖的教學(xué)模式。教學(xué)內(nèi)容包括心內(nèi)科常見(jiàn)疾病診療、臨床常見(jiàn)操作、床位管理、醫(yī)患溝通等?？剖抑付ㄘ?zé)任教師應(yīng)用CBL聯(lián)合思維導(dǎo)圖教學(xué)，以及Mini-CEX出科考核。每批規(guī)培醫(yī)師在心內(nèi)科輪轉(zhuǎn)時(shí)間平均2～3個(gè)月，對(duì)每批人進(jìn)行分組，每組3～4人，每周進(jìn)行一次CBL聯(lián)合思維導(dǎo)圖的病例討論。提前1周根據(jù)科室當(dāng)時(shí)住院患者的情況，選定1～2名候選患者作為討論對(duì)象，安排匯報(bào)的一組規(guī)培醫(yī)師進(jìn)行問(wèn)診、查體，整理病歷資料，應(yīng)用Xmind軟件繪制思維導(dǎo)圖，匯報(bào)時(shí)用PPT展示。討論內(nèi)容包括疾病診療思路，鑒別診斷，疾病的發(fā)病機(jī)制及待解決的疑難問(wèn)題、研究進(jìn)展等。

1.3 考核方法

按照醫(yī)院計(jì)劃，所有培訓(xùn)醫(yī)師進(jìn)行出科理論知識(shí)考核，我科另安排Mini-CEX臨床考核。出科理論考試由醫(yī)院抽取題庫(kù)統(tǒng)一考核，總分為100分。Mini-CEX與臨床工作同步進(jìn)行，安排在學(xué)生臨近出科的前兩天內(nèi)，由責(zé)任教師安排學(xué)生抽簽，制定考核計(jì)劃表。責(zé)任教師選擇相應(yīng)難度的疾病病種，可以為接診新患者，或者其他典型病例。Mini-CEX的考評(píng)時(shí)間為20～30分鐘。評(píng)量表采用9級(jí)計(jì)分制，關(guān)注規(guī)培生的問(wèn)診、體格檢查、心電圖檢查及報(bào)告、病例分析、進(jìn)一步輔助檢查及診療方案的制定等，以及其中表現(xiàn)的職業(yè)素養(yǎng)、醫(yī)患溝通、醫(yī)德體現(xiàn)等情況。責(zé)任教師直接觀察考生與患者的互動(dòng)、溝通，進(jìn)行百分制評(píng)量表的打分。

出科時(shí)進(jìn)行規(guī)培醫(yī)師滿(mǎn)意度調(diào)查，觀察醫(yī)師們對(duì)兩種教學(xué)模式的評(píng)價(jià)，包括知識(shí)掌握、臨床思維培養(yǎng)、團(tuán)隊(duì)協(xié)作、學(xué)習(xí)興趣等，按照差、較差、一般、好、很好的順序，分別從0～4分進(jìn)行分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理，計(jì)量資料以（均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以（n，%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組住院醫(yī)師考核成績(jī)比較

圖1 兩組住院規(guī)培醫(yī)師考試成績(jī)比較

見(jiàn)圖1所示，實(shí)驗(yàn)組理論知識(shí)考核、Mini-CEX及總分成績(jī)均高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。兩組醫(yī)師的Mini-CEX成績(jī)中具體項(xiàng)目中，實(shí)驗(yàn)組的病史采集、體格檢查、心電圖操作、心電圖診斷、臨床診療及綜合表現(xiàn)均高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），而兩組醫(yī)師未醫(yī)患溝通、職業(yè)素養(yǎng)及組織技能上比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組規(guī)培住院醫(yī)師Mini-CEX具體項(xiàng)目成績(jī)比較（分，±s）

表1 兩組規(guī)培住院醫(yī)師Mini-CEX具體項(xiàng)目成績(jī)比較（分，±s）

注：＊代表P＜0.05，＊＊代表P＜0.01。

組別 病史采集 體格檢查 心電圖操作 心電圖診斷 臨床診療 醫(yī)患溝通 職業(yè)素養(yǎng) 組織技能 綜合表現(xiàn)對(duì)照組 5.5±1.3 6.4±1.1 4.3±0.6 6.4±2.2 20.8±2.1 7.3±1.2 7.1±0.8 6.9±0.7 7.3±1.2實(shí)驗(yàn)組 7.9±1.1 8.0±0.7 4.7±0.5 7.9±0.8 21.8±1.4 7.9±1.1 8.2±0.7 8.3±0.6 7.9±0.8 t值 9.542 33.821 9.523 78.789 11.930 0.003 1.425 0.260 12.035 P值 0.002＊＊ 0.000 1＊＊ 0.002＊＊ 0.000 1＊＊ 0.001＊＊ 0.95 0.23 0.61 0.001＊＊

2.2 兩組住院醫(yī)師滿(mǎn)意度比較

CBL結(jié)合思維導(dǎo)圖組住院醫(yī)師臨床思維培養(yǎng)、學(xué)習(xí)興趣及團(tuán)隊(duì)合作均高于對(duì)照組醫(yī)師，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。而對(duì)CBL結(jié)合思維導(dǎo)圖組對(duì)知識(shí)掌握、總體滿(mǎn)意度均高于對(duì)照組，但組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表2 兩組規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)師出科調(diào)查問(wèn)卷比較（分，±s）

表2 兩組規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)師出科調(diào)查問(wèn)卷比較（分，±s）

注：＊代表P＜0.05，＊＊代表P＜0.01。

組別 知識(shí)掌握 臨床思維 學(xué)習(xí)興趣 團(tuán)隊(duì)合作 總體滿(mǎn)意度對(duì)照組 3.0±0.7 2.2±0.7 2.2±0.7 2.5±0.7 3.2±0.7實(shí)驗(yàn)組 3.3±0.6 3.6±0.5 3.7±0.5 3.6±0.5 3.6±0.6 t值 2.715 4.526 4.630 10.293 0.583 P值 0.101 0.035＊ 0.033＊ 0.002＊＊ 0.446

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn)，CBL聯(lián)合思維導(dǎo)圖教學(xué)規(guī)培醫(yī)師的理論知識(shí)考核、Mini-CEX考核及總分成績(jī)均顯著高于傳統(tǒng)教學(xué)的學(xué)生，其中他們病史采集、體格檢查、心電圖操作、心電圖診斷、臨床診療及綜合表現(xiàn)均顯著高于傳統(tǒng)教學(xué)方法，而醫(yī)師在臨床思維培養(yǎng)、學(xué)習(xí)興趣及團(tuán)隊(duì)合作的滿(mǎn)意度也顯著提高。

CBL教學(xué)是“以病例為依據(jù)、以問(wèn)題為基礎(chǔ)、以學(xué)生為主體、以教師為主導(dǎo)”的小組討論式教學(xué)法[7]。培養(yǎng)學(xué)生臨床案例的收集、分析、討論、推理能力，對(duì)患者的輔助檢查、檢查目的、臨床技能及操作步驟的理解更加全面，掌握也更加牢靠[8]。因而在傳統(tǒng)的查房基礎(chǔ)上，通過(guò)“選取典型病例—查找整理資料—上級(jí)醫(yī)師驗(yàn)證—全科討論總結(jié)”將心血管內(nèi)科規(guī)范化治療、醫(yī)學(xué)生臨床教學(xué)培訓(xùn)集成一體，可以使醫(yī)學(xué)教學(xué)與臨床規(guī)范治療相統(tǒng)一。思維導(dǎo)圖，是一種簡(jiǎn)單而高效地去表達(dá)發(fā)散性思維的圖形工具，也是應(yīng)用于記憶、學(xué)習(xí)、思考等內(nèi)容的思維“地圖”[4，9]。CBL聯(lián)合思維導(dǎo)圖的教學(xué)模式，不僅能夠提高規(guī)培醫(yī)師的臨床思維能力，也能加速對(duì)理論知識(shí)的梳理、濃縮、系統(tǒng)化，有效鞏固了學(xué)生的理論知識(shí)，也提升了其創(chuàng)新和實(shí)踐能力[10]。要求學(xué)生繪制思維導(dǎo)圖，也是對(duì)學(xué)生自主能力、創(chuàng)新能力、探索能力的培養(yǎng)。最后用圖片去展現(xiàn)思維意識(shí)，還體現(xiàn)美學(xué)貫穿于醫(yī)學(xué)教育過(guò)程中，應(yīng)用到住院醫(yī)師規(guī)培階段是最好的融合學(xué)習(xí)、理解、記憶和運(yùn)用的方式之一。

住院醫(yī)師規(guī)培目前階段性的考核通常仍用傳統(tǒng)的臨床考核，內(nèi)容主要限于理論，缺乏對(duì)于臨床技能、醫(yī)患溝通、人文關(guān)懷等方面的關(guān)注，也不能實(shí)時(shí)反饋，不利于提升學(xué)生素質(zhì)，教學(xué)效果欠佳。但我們擁有很多“現(xiàn)實(shí)世界”愿意配合的患者，可以應(yīng)用Mini-CEX考核[6]。在住院、門(mén)診、或者急診的臨床工作中，可以由一名主治醫(yī)師直接去觀察規(guī)培考生對(duì)患者做重點(diǎn)式的臨床診療工作，與臨床例行工作同步進(jìn)行，需20～30 min，不增加額外負(fù)擔(dān)，可行性高，也更有效[11]。此外，Mini-CEX也注重職業(yè)素養(yǎng)和人文關(guān)懷，其每一項(xiàng)測(cè)評(píng)標(biāo)準(zhǔn)中都加入了人文醫(yī)學(xué)的內(nèi)容[12]。最后，Mini-CEX與傳統(tǒng)考試相比增加了“實(shí)時(shí)反饋”的環(huán)節(jié)，此階段幾乎等同于“一對(duì)一教學(xué)”，學(xué)生對(duì)所學(xué)印象極為深刻，收獲很好的教學(xué)效果[13]。

本研究中發(fā)現(xiàn)CBL教學(xué)聯(lián)合思維導(dǎo)圖應(yīng)用到心內(nèi)科規(guī)培中的優(yōu)勢(shì)，它顯著提高了醫(yī)學(xué)生們的理論知識(shí)的掌握，也提高了他們?cè)谂R床實(shí)踐中的能力，在臨床技能和職業(yè)素養(yǎng)、醫(yī)患溝通能力上也有明顯的提升。出科時(shí)，醫(yī)學(xué)生們因?yàn)樽陨砭C合能力、臨床思維能力的培養(yǎng)、學(xué)習(xí)興趣、團(tuán)隊(duì)合作意識(shí)的提高，也對(duì)在心內(nèi)科輪轉(zhuǎn)感到滿(mǎn)意。

綜上所述，對(duì)心血管內(nèi)科的規(guī)培住院醫(yī)師采用CBL聯(lián)合思維導(dǎo)圖的方式教學(xué)，并以Mini-CEX指導(dǎo)規(guī)培出科考試，豐富了教學(xué)，激發(fā)了學(xué)生的興趣，使醫(yī)學(xué)生在更加“真實(shí)”的醫(yī)療環(huán)境中思考問(wèn)題、培訓(xùn)技能。各級(jí)醫(yī)師逐步規(guī)范診斷和治療，形成一種規(guī)培醫(yī)師、帶教醫(yī)師和科室三方在教學(xué)培訓(xùn)過(guò)程中相互受益、良性發(fā)展的教學(xué)考核模式。