中后路椎間盤鏡治療腰椎間盤突出癥的臨床研究

王成文　沙海燕　梁紅霞　顧興響

【摘 要】目的：探討溝通在中后路椎間盤鏡手術(shù)治療腰椎間盤突出癥中的作用及臨床效果。方法：所有中后路椎間盤鏡手術(shù)治療腰椎間盤突出癥的患者，均行術(shù)前認(rèn)真溝通宣教，術(shù)后規(guī)范康復(fù)指導(dǎo)。結(jié)果：132例腰椎間盤突出癥患者均采取中后路椎間盤手術(shù)系統(tǒng)成功手術(shù)，患者術(shù)后3—5天佩戴腰圍下床活動(dòng)，無神經(jīng)損傷，無椎間隙感染等并發(fā)癥，根據(jù)Nakal分級(jí)優(yōu)良率為93%。結(jié)論：中后路椎間盤鏡微創(chuàng)治療腰椎間盤突出癥有諸多優(yōu)點(diǎn)，但圍術(shù)期醫(yī)患雙方的良好溝通是手術(shù)成功的有力保障。

【關(guān)鍵詞】腰椎間盤突出癥；中后路椎間盤鏡；溝通指導(dǎo)

【中圖分類號(hào)】R681.5 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1005-0019（2019）08-0-01

腰椎間盤突出癥是一種常見病，是腰腿疼痛最常見的致病原因。隨著人民生活節(jié)奏加快和生活方式的改變，腰椎間盤突出癥的發(fā)生率并未下降，急性發(fā)作時(shí)可出現(xiàn)劇烈的腰腿疼痛癥狀，患者難以忍受。對(duì)合并馬尾神經(jīng)損傷的患者，除有下肢的感覺、運(yùn)動(dòng)功能障礙和肌力降低外，還伴有排便功能障礙[1]。中后路椎間盤手術(shù)系統(tǒng)治療腰椎間盤突出癥是采用內(nèi)鏡系統(tǒng)替代傳統(tǒng)的手術(shù)模式，微創(chuàng)切除突出間盤和蛻變的髓核組織，不但達(dá)到傳統(tǒng)手術(shù)相同的效果，其具有切口小、組織損傷小且修復(fù)快、出血少，住院時(shí)間短，術(shù)后恢復(fù)快等諸多優(yōu)點(diǎn)。我院2013年9月至2016年8月對(duì)132例腰椎間盤突出癥患者成功實(shí)施了中后路椎間盤鏡手術(shù)，通過規(guī)范圍手術(shù)期處理，取得了滿意的療效?，F(xiàn)報(bào)到如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料：132例患者中，男78例，女54例，年齡29-72歲，平均42.8歲。根據(jù)患者病史、癥狀和體征，術(shù)前CT和MRI檢查，均符合腰椎間盤突出癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)。共對(duì)132個(gè)間隙的微創(chuàng)手術(shù)，其中L3/4間隙 2個(gè)，L4/L5 間隙84個(gè)，L5/S1間隙46個(gè)。合并有病變節(jié)段孤立后縱韌帶骨化的9例，繼發(fā)病變節(jié)段椎管狹窄的15例，合并同側(cè)側(cè)隱窩狹窄的3例。手術(shù)時(shí)間36分鐘至1小時(shí)25分鐘不等，平均54分鐘，出血30-150ml，平均64ml。

1.2 定位方法：術(shù)前腰部粘貼標(biāo)志物進(jìn)行拍片，然后進(jìn)行測(cè)量、劃線，這樣不僅避免了放射線對(duì)患者和術(shù)者本人造成的損害，還減少手術(shù)過程中X光機(jī)透視下定位這一環(huán)節(jié)。

1.3 安全性高：通過椎管內(nèi)窺鏡的高清視野和術(shù)野最大至64倍的放大倍數(shù)，能清楚的辨認(rèn)出神經(jīng)根、硬脊膜囊、椎管內(nèi)靜脈叢，完全避免了出現(xiàn)重要結(jié)構(gòu)損傷的情況。

1.4 創(chuàng)傷小：該手術(shù)系統(tǒng)只需切開15mm的小切口就可以滿足手術(shù)的需要，利用皮下縫合的技巧，使切口疤痕形成的更少、更小。

1.5 手術(shù)方法：手術(shù)在硬膜外或全麻下進(jìn)行，麻醉成功后取患者俯臥位，胸及髂部墊軟枕。常規(guī)消毒后鋪無菌巾單，粘貼護(hù)皮膜，后正中縱行切開皮膚1.5cm，依次插入擴(kuò)張管和通道管，安裝光源及監(jiān)視系統(tǒng)，咬除病變間隙上終板下緣少許骨質(zhì)，牽開硬脊膜顯露神經(jīng)根，向中線牽開神經(jīng)根，切除突出的纖維環(huán)，摘凈退變的髓核，插入細(xì)尿管沖洗椎間隙，退出通道管，縫合切口。

1.6 結(jié)果：132例病人均在術(shù)后7—10天出院，全部病例獲6月至5年隨訪。132例患者中，9例出現(xiàn)復(fù)發(fā)，未出現(xiàn)神經(jīng)根損傷、椎間隙感染和其他并發(fā)癥。

2 討論

2.1 術(shù)前溝通

2.1.1 心理溝通：腰椎間盤突出癥患者長(zhǎng)期受疼痛的折磨，不同程度地喪失部分勞動(dòng)及生活能力，多數(shù)患者已接受不同治療方法，但療效欠佳。中后路椎間盤鏡手術(shù)系統(tǒng)是近年來開展的微創(chuàng)技術(shù)，患者缺乏此方面的知識(shí)，對(duì)接受此項(xiàng)微創(chuàng)技術(shù)治療腰椎間盤突出癥持懷疑的態(tài)度，對(duì)手術(shù)效果和成功率表現(xiàn)出緊張、恐懼和信心不足，擔(dān)心手術(shù)失敗和并發(fā)癥的發(fā)生。術(shù)前應(yīng)多于患者和家屬詳細(xì)交流溝通，建立起相互信賴關(guān)系，針對(duì)患者的具體情況，醫(yī)務(wù)人員不但向患者講明已針對(duì)該患者進(jìn)行了術(shù)前討論、制定了周密的手術(shù)計(jì)劃和術(shù)前、術(shù)后護(hù)理計(jì)劃，還應(yīng)介紹別人微創(chuàng)手術(shù)治療成功的病例。以增強(qiáng)患者及家屬對(duì)微創(chuàng)治療腰椎間盤突出癥的信心，使患者主動(dòng)配合術(shù)前各種準(zhǔn)備工作，以最佳心態(tài)接受手術(shù)[2]。

2.1.2 術(shù)前康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)：術(shù)前3天指導(dǎo)患者開始進(jìn)行訓(xùn)練俯臥位，俯臥頭偏向一側(cè)，兩腿平放，兩手放于頭部?jī)蓚?cè)。1—2次/天，爭(zhēng)取1次能臥30分鐘至1小時(shí)，以便能耐受術(shù)中的俯臥位；術(shù)前正確指導(dǎo)及訓(xùn)練患者床上使用大小便器，避免術(shù)后因臥位不習(xí)慣床上大小便而發(fā)生尿潴留或便秘。教會(huì)患者軸線翻身、直腿抬高運(yùn)動(dòng)、腰背肌功能鍛煉，為術(shù)后能進(jìn)行有效地功能鍛煉及正確翻身作準(zhǔn)備，防止神經(jīng)根粘連。還要指導(dǎo)患者練習(xí)深呼吸、有效咳嗽、咳痰，預(yù)防術(shù)后肺部感染。

2.2 術(shù)后指導(dǎo)：

2.2.1 體位及生命體征觀察：術(shù)后每15--30min測(cè)體溫、脈搏、呼吸和血壓1次，注意觀察意識(shí)狀態(tài)、呼吸狀態(tài)、血壓、血氧飽和度、尿量的變化。術(shù)后6小時(shí)內(nèi)盡可能以平臥為主，翻身時(shí)應(yīng)注意保持脊椎平直，責(zé)任護(hù)士協(xié)助病人翻身：護(hù)士立于病床一側(cè)，雙手扶拖住病人的肩部和臀部，將病人翻轉(zhuǎn)成側(cè)臥位，面朝向護(hù)士，然后移一手扶住病人的腰背部，另一手拿軟枕墊于病人的肩背部，使病人上身略向后偏靠，下面的腿稍微屈膝，上面的腿屈髖屈膝位，兩膝蓋間加一軟枕。

2.2.2 切口處的觀察：中后路椎間盤鏡手術(shù)切口小、出血少，均不放置引流管，術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密觀察切口局部滲血量，有無腫脹，以防止出血造成血腫壓迫硬膜或血腫機(jī)化粘連導(dǎo)致手術(shù)效果不良。還要詢問患者切口疼痛的情況，是逐漸減輕還是有所加重。

2.2.3 排尿的觀察：考慮到麻醉后排尿反射被抑制、疼痛引起膀胱括約肌反射性痙攣、不習(xí)慣床上排便等情況。鼓勵(lì)和指導(dǎo)患者床上使用便器，通過可讓病人聽流水聲，輕柔大腿內(nèi)側(cè)，按摩或是熱敷腹部，以刺激排便反射，減少尿儲(chǔ)留發(fā)生。

2.2.4 功能鍛練：

2.2.4.1 直腿抬高鍛煉：通過早期直腿抬高鍛煉，保持神經(jīng)根不間斷地上下位移，促進(jìn)局部血液循環(huán)，減輕炎癥反應(yīng)，有利于水腫的消退，避免術(shù)后粘連。術(shù)后6小時(shí)即可開始協(xié)助患者進(jìn)行雙下肢直腿抬高練習(xí)。每次抬高應(yīng)超過40度，持續(xù)30秒—1分鐘，2—3次/天，15—30分鐘/次，高度逐漸增加，以能耐受為限。

2.2.4.2 腰背肌功能鍛煉：術(shù)后3天即可開始鍛煉，行5點(diǎn)支撐法，患者先仰臥位，屈肘伸肩，然后屈膝伸髖，同時(shí)收縮背伸肌，以雙腿雙肘及頭部為支點(diǎn)，使腰部離開床面，每日?qǐng)?jiān)持鍛煉數(shù)十次[3]。7天后改為3點(diǎn)支撐法，患者雙肘屈曲貼胸，以雙腳及頭枕為三支點(diǎn)，使整個(gè)身體離開床面，每日?qǐng)?jiān)持?jǐn)?shù)十次，最少持續(xù)4周—6周。

2.2.4.3 出院指導(dǎo)：保持心情愉快，注意調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，多吃蔬菜、水果，多進(jìn)高蛋白、高維生素及易消化的飲食保持大便通暢。注意腰部及下肢的保暖、防寒、防潮。3個(gè)月內(nèi)盡可能多臥硬板床休息，避免久坐，跑跳。繼續(xù)進(jìn)行腰背肌功能鍛煉，增加鍛煉強(qiáng)度做到循序漸進(jìn)，持之以恒。

3 結(jié)論

應(yīng)用中后路椎間盤鏡手術(shù)系統(tǒng)治療腰椎間盤突出癥是當(dāng)今世界先進(jìn)的技術(shù)，代表了高科技手段不斷應(yīng)用于臨床。它具有手術(shù)切口小、出血少，視野放大清晰，腰椎的穩(wěn)定性破壞小，為腰椎間盤突出癥患者帶來更加科學(xué)、規(guī)范、安全、可靠的微創(chuàng)治療手段。圍術(shù)期的溝通指導(dǎo)是保障手術(shù)成功的重要環(huán)節(jié)。

參考文獻(xiàn)

許崧杰.腰椎間盤突出合并馬尾神經(jīng)損傷的外科治療[J].中國現(xiàn)代手術(shù)學(xué)雜志， 2011， 15（2）.

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任蔚虹， 王惠琴.臨床骨科護(hù)理學(xué)[M].中國醫(yī)藥科技出版社， 2007.