公立醫(yī)院改革的忠縣實(shí)踐

喻芳 陳英

不久前，國(guó)務(wù)院辦公廳發(fā)布了國(guó)務(wù)院第五次大督查發(fā)現(xiàn)的典型經(jīng)驗(yàn)做法，重慶有四項(xiàng)經(jīng)驗(yàn)在列。其中，忠縣堅(jiān)持“?；尽?qiáng)基層、建機(jī)制”，推進(jìn)公立醫(yī)院改革赫然在列。

忠縣，先行先試，從全國(guó)試點(diǎn)到全國(guó)示范，打造重慶醫(yī)改“新高地”，為全國(guó)推開(kāi)公立醫(yī)院綜合改革積累了重慶素材、提供了忠縣經(jīng)驗(yàn)。

“先行先試，不僅敢觸動(dòng)利益，敢啃‘硬骨頭，更關(guān)鍵的是建立合理的制度，切實(shí)緩解群眾‘看病難，看病貴的問(wèn)題?！敝貞c市衛(wèi)生健康委副主任周林說(shuō)。

在“活”字上下功夫，從門可羅雀到門庭若市

“這個(gè)村衛(wèi)生室，以前瀕臨關(guān)門，現(xiàn)在好了，不僅活過(guò)來(lái)了，而且越來(lái)越紅火?！痹谥铱h永豐鎮(zhèn)團(tuán)豐村第一衛(wèi)生室，村醫(yī)毛艷明正在給病人做理療，等了一個(gè)多小時(shí)，毛艷明才忙完，開(kāi)始和記者搭話。

環(huán)顧四周，約120平方米的衛(wèi)生室寬敞明亮，整齊分布著診斷室、觀察室、藥房、治療室等各個(gè)獨(dú)立功能區(qū)域，幾位村民正在候診室待診。

說(shuō)起以前的村衛(wèi)生室，45歲的毛艷明直搖頭。2014年，新衛(wèi)生室建成后，他就搬到這兒，現(xiàn)在多的時(shí)候一天要看四五十個(gè)病人，要是遇上趕場(chǎng)天會(huì)更多。

其實(shí)，團(tuán)豐村醫(yī)療條件的改善只是忠縣醫(yī)改的一個(gè)縮影。

從2014年以來(lái)，為壯大縣級(jí)龍頭，忠縣政府投資9.6億元，按“三甲醫(yī)院”標(biāo)準(zhǔn)新建人民醫(yī)院；為強(qiáng)化鄉(xiāng)鎮(zhèn)樞紐，投入2.1億元，為基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)配備醫(yī)療設(shè)備設(shè)施1897臺(tái)，中醫(yī)館建設(shè)實(shí)現(xiàn)全覆蓋；為筑牢村級(jí)基礎(chǔ)，村衛(wèi)生室標(biāo)準(zhǔn)化改造全覆蓋，配備中醫(yī)理療等基本設(shè)備960余套。

從團(tuán)豐村衛(wèi)生室到忠縣人民醫(yī)院，從忠縣到重慶，用投入換機(jī)制，全面實(shí)施基層醫(yī)院能力提升工程，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)體系。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、村衛(wèi)生室標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)全面完成，“農(nóng)村30分鐘、城市15分鐘”醫(yī)療服務(wù)圈已基本建成。

目前，重慶全市縣域內(nèi)就診率達(dá)到91.6%，“大病不出縣”的格局基本形成。

在“合”字上求突破，從“單兵”到“集團(tuán)”

硬件升級(jí)只是重慶市公立醫(yī)院改革的一部分，更重要的是要探索出可運(yùn)行可操作的機(jī)制體制。

醫(yī)改后，忠縣從管理體制上入手，推行集中統(tǒng)一的整合型管理模式，將全縣基層衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)從“單兵”變?yōu)椤凹瘓F(tuán)”，實(shí)現(xiàn)人、財(cái)、物集中統(tǒng)一管理。

雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制的暢通，就得益于這種“集團(tuán)化”管理，讓群眾真正地感受到就醫(yī)體驗(yàn)的變化。

縱向以縣人民醫(yī)院、縣中醫(yī)院為龍頭，忠縣構(gòu)建起了縣域兩大醫(yī)聯(lián)體，上聯(lián)北京301醫(yī)院（中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院）、重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院等三甲醫(yī)院，下聯(lián)全縣所有基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

橫向整合基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施“集團(tuán)化”管理，構(gòu)建“兩池四庫(kù)”，實(shí)現(xiàn)“八統(tǒng)一”管理。采取“1+1+X+N”（即1所城市三級(jí)醫(yī)院、1所縣級(jí)公立醫(yī)院、X個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、N個(gè)村衛(wèi)生室）模式，組建302個(gè)家醫(yī)簽約服務(wù)團(tuán)隊(duì)，累計(jì)簽約服務(wù)21.57萬(wàn)人，重點(diǎn)人群簽約服務(wù)全覆蓋。

66歲的永豐鎮(zhèn)石豐村居民羅洪甫，正躺在鎮(zhèn)衛(wèi)生院骨二科的病床上，認(rèn)真地聽(tīng)科室主任陳波介紹他的病情，并不時(shí)地點(diǎn)頭，臉上還露出了些許笑容。

羅洪甫因雙腿嚴(yán)重毀損傷，經(jīng)過(guò)忠縣人民醫(yī)院治療后，下轉(zhuǎn)至永豐鎮(zhèn)衛(wèi)生院，剛開(kāi)始他非常擔(dān)心，經(jīng)過(guò)幾天的治療后，他的腿明顯好轉(zhuǎn)。

“這里報(bào)銷比例更高，既治了病，又節(jié)省了錢。”羅洪甫對(duì)這筆賬算得很清楚。

“縣醫(yī)院還定期派骨干醫(yī)生到衛(wèi)生院支援半年，不只是坐診，還要帶隊(duì)查房、手術(shù)等?！标惒ㄕf(shuō)。

數(shù)據(jù)顯示，四年以來(lái)，忠縣縣級(jí)醫(yī)院的300多名醫(yī)生到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院共開(kāi)展325臺(tái)次手術(shù)，如今大部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院已能夠獨(dú)立實(shí)施內(nèi)科、婦產(chǎn)科、外科等常規(guī)手術(shù)。

據(jù)周林介紹，為推進(jìn)縣域醫(yī)共體建設(shè)，重慶今年在彭水苗族土家族自治縣、潼南區(qū)、忠縣三地開(kāi)展試點(diǎn)，以實(shí)現(xiàn)“醫(yī)通、財(cái)通、人通”為目標(biāo)，促進(jìn)醫(yī)共體內(nèi)業(yè)務(wù)整合、財(cái)務(wù)統(tǒng)一、人員流動(dòng)。突破現(xiàn)有政策，允許試點(diǎn)醫(yī)共體內(nèi)編制調(diào)劑使用，以醫(yī)共體為單位實(shí)施醫(yī)?？傤~付費(fèi)、結(jié)余留用等。如彭水通過(guò)實(shí)施基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)集團(tuán)化管理，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診、急診人次占比達(dá)77%。

在“和”字上做文章，實(shí)現(xiàn)醫(yī)者與患者和諧統(tǒng)一

“我們常說(shuō)的‘三滿意，實(shí)際上就是平衡一個(gè)‘和字。”忠縣衛(wèi)生健康委主任申繼旭說(shuō)，和的本義是和諧、協(xié)調(diào)，落在衛(wèi)生健康上，強(qiáng)調(diào)的就是醫(yī)者與患者的和諧統(tǒng)一。

如何平衡？首先是維護(hù)公益性，減輕群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)。既要讓群眾看得上病，也要看得起病。

今年72歲的永豐鎮(zhèn)貧困戶葉云才，患有擴(kuò)張型心肌病，經(jīng)常有胸悶、憋氣、水腫和心律失常等癥狀出現(xiàn)。

據(jù)醫(yī)生介紹，這種病如果治療不規(guī)范，病程進(jìn)展快，有可能隨時(shí)引起猝死。

以前因?yàn)殄X的緣故，葉云才很少去鎮(zhèn)衛(wèi)生院就診。近年來(lái)，因城鄉(xiāng)居民醫(yī)保、扶貧救助、家庭醫(yī)生個(gè)性化簽約等政策疊加報(bào)銷后，葉云才成了衛(wèi)生院的“?？汀?，一年大概要到衛(wèi)生住院治療20多次，自付只有3000元左右。

“這個(gè)月還不到中旬，就到醫(yī)院來(lái)治療了兩次?！比~云才激動(dòng)地說(shuō)，要不是政策好，自己哪敢進(jìn)醫(yī)院。

葉云才的受益只是重慶醫(yī)改以來(lái)，萬(wàn)千患者受益的一個(gè)縮影。

按照保基本的要求，重慶不斷強(qiáng)化醫(yī)療保障網(wǎng)的公平性和可及性，使人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，落實(shí)健康扶貧政策，建立“城鄉(xiāng)居民醫(yī)保+大病補(bǔ)充保險(xiǎn)+民政醫(yī)療救助”多項(xiàng)保障銜接，分類救治。全市先后設(shè)立3億元的扶貧濟(jì)困醫(yī)療基金和4億元的健康扶貧醫(yī)療基金，筑牢“七道保障線”，農(nóng)村貧困人口住院費(fèi)用自付比例降至9.24%，并實(shí)現(xiàn)“一站式”即時(shí)結(jié)算。

由此，忠縣也設(shè)立了2500萬(wàn)元健康扶貧專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)，全面落實(shí)“先診療后付費(fèi)”及“一站式”救助結(jié)算制度，個(gè)人住院或特病門診自付費(fèi)用5000元封頂，明確102種不輕易外轉(zhuǎn)和100種下轉(zhuǎn)病種，倡導(dǎo)65種疾病門診不輸液。改革后，全縣門診輸液比例下降15%；醫(yī)療服務(wù)收入占比38.32%，較改革前上升6.32%。

為進(jìn)一步將“和”落在實(shí)處，今年以來(lái)，重慶實(shí)施薪酬制度改革試點(diǎn)，創(chuàng)新實(shí)行“基礎(chǔ)績(jī)效+超額績(jī)效”模式，將試點(diǎn)范圍擴(kuò)大到58家醫(yī)院，試點(diǎn)醫(yī)院職工人均年收入提高7000—24000元。

“工作環(huán)境和工資待遇都得到極大改善，現(xiàn)在職工們都感覺(jué)有奔頭，把衛(wèi)生院當(dāng)成自己的家，精心呵護(hù)?！庇镭S鎮(zhèn)衛(wèi)生院院長(zhǎng)王建峰感嘆道。