自擬五仁湯治療慢性頑固性便秘氣陰兩虛證臨床研究

孫雙玉 繆劍輝

摘要：目的? 觀察自擬五仁湯治療慢性頑固性便秘氣陰兩虛證患者的臨床療效，探討其對腸道功能的影響及可能的作用機(jī)制。方法? 采用隨機(jī)數(shù)字表法將200例患者分為對照組和觀察組各100例。對照組予乳果糖口服溶液，每次5 mL，每日1次口服;觀察組在對照組基礎(chǔ)上予自擬五仁湯，每日1劑，水煎，分2次口服。2組均2周為1個療程，連續(xù)治療2個療程。比較2組臨床療效，于治療前及治療2、4周評價(jià)2組中醫(yī)癥狀積分、Wexner便秘評分、胃腸道生活質(zhì)量指數(shù)（GIQLI）評分，檢測結(jié)腸動力學(xué)及血清胃動素（MTL）、生長抑素（SS）、5-羥色胺（5-HT）、神經(jīng)肽Y（NPY）水平，觀察不良反應(yīng)及復(fù)發(fā)情況。結(jié)果? 觀察組總有效率為95.00%（95/100），對照組為84.00%（84/100），觀察組明顯優(yōu)于對照組（P<0.05）。與本組治療前比較，2組治療后中醫(yī)癥狀積分、Wexner便秘評分下降，GIQLI評分升高，結(jié)腸動力學(xué)指標(biāo)左半結(jié)腸通過時間、右半結(jié)腸通過時間、乙狀結(jié)腸直腸通過時間縮短，血清MTL、5-HT水平上升，SS、NPY水平下降，以治療4周的變化更為明顯（P<0.05）;2組治療2、4周比較，觀察組上述各指標(biāo)改善均優(yōu)于對照組（P<0.05）。觀察組不良反應(yīng)率、復(fù)發(fā)率明顯低于對照組（P<0.05）。結(jié)論? 自擬五仁湯可改善慢性頑固性便秘氣陰兩虛證患者便秘程度，增強(qiáng)胃腸動力，其機(jī)制可能與糾正腦腸肽異常代謝有關(guān)。

關(guān)鍵詞：自擬五仁湯;氣陰兩虛證;慢性頑固性便秘;結(jié)腸動力學(xué);胃動素;生長抑素;5-羥色胺;神經(jīng)肽Y

中圖分類號：R259.74? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A? ? 文章編號：1005-5304（2019）04-0029-05

慢性便秘以持續(xù)排便困難、排便不盡感、排便次數(shù)減少為主要表現(xiàn)，病程較長[1]。目前，其發(fā)病機(jī)制和病因尚不清楚，可能與胃腸動力不足、胃腸激素水平紊亂、腸神經(jīng)系統(tǒng)遞質(zhì)含量、腸道菌群失衡等因素有關(guān)[2-4]。臨床一般將經(jīng)藥物及非手術(shù)治療難以奏效者稱為頑固性便秘。大部分頑固性便秘患者需要手術(shù)治療，但創(chuàng)傷性較大、并發(fā)癥多，療效欠佳[5]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)多采用促胃腸動力藥、緩瀉劑等治療，如乳果糖等，雖有一定效果，但久用易產(chǎn)生依賴性，出現(xiàn)腸道神經(jīng)末梢損害，加重病情[6]。中醫(yī)認(rèn)為，頑固性便秘患者多因臟腑功能減退，氣、血、津液生化乏源，腸道失于滋養(yǎng)，腸道傳送無力所致。結(jié)合“久病必虛”理論，筆者采用自擬五仁湯治療慢性頑固性便秘氣陰兩虛證，觀察其臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

選擇2017年1月-2018年3月蘇州市第七人民醫(yī)院慢性頑固性便秘氣陰兩虛證患者200例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組各100例。對照組男43例，女57例;年齡35～65歲，平均（43.24±3.56）歲;病程2～15年，平均（7.34±1.52）年;體質(zhì)量指數(shù)（22.83±2.65）kg/m2;排便間隔時間2～9 d，平均（5.42±1.36）d;每次排便時間20～60 min，平均（35.72±6.29）min。觀察組男40例，女60例;年齡35～65歲，平均（45.70±4.16）歲;病程2～15年，平均（7.58±1.44）年;體質(zhì)量指數(shù)（22.76±2.73）kg/m2;排便間隔時間2～8 d，平均（5.53±1.27）d;每次排便時間20～60 min，平均（37.93±5.41）min。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)蘇州市第七人民醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2? 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照功能性便秘羅馬Ⅲ標(biāo)準(zhǔn)[7]、《中國慢性便秘診治指南（2013，武漢）》[8]制定慢性便秘診斷標(biāo)準(zhǔn)。癥狀包括以下2項(xiàng)及以上。①至少25%的排便感到費(fèi)力;②至少25%的排便為干球狀便或硬便;③至少25%的排便有不盡感;④至少25%的排便有肛門直腸梗阻感或阻塞感;⑤至少25%的排便需要手法幫助;⑥排便次數(shù)≤3次/周。臨床主要表現(xiàn)為排便費(fèi)力、不盡感，便質(zhì)塊狀或硬球狀，伴有肛門直腸阻塞感。

1.3? 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)

參照《慢性便秘中醫(yī)診療共識意見》[9]制定氣陰兩虛證辨證標(biāo)準(zhǔn)。主癥：排便困難，大便干結(jié)，排便時間延長，便質(zhì)塊狀或硬;次癥：神疲懶言，氣短乏力，腰膝酸軟，眩暈耳鳴，口干少津，潮熱盜汗，兩顴紅;舌脈：舌質(zhì)淡紅，脈弦細(xì)或脈細(xì)滑。主癥必備，次癥2項(xiàng)以上，結(jié)合舌脈即可辨證。

1.4? 納入標(biāo)準(zhǔn)

①年齡35～65歲，性別不限;②生命體征良好，肝腎功能、血常規(guī)檢查正常;③符合上述西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)及中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn);④經(jīng)排糞造影、結(jié)腸慢傳輸試驗(yàn)證實(shí)存在結(jié)腸慢傳輸、出口梗阻;⑤入組前未有相關(guān)藥物治療史或已有藥物治療史但已停藥至少3個月;⑥患者對本研究知情，并簽署知情同意書。

1.5? 排除標(biāo)準(zhǔn)

①臨床資料、隨訪資料不完整者;②藥物性因素、全身性疾病等引起便秘者;③嚴(yán)重心腦血管疾病、肝腎功能不全、內(nèi)分泌疾病者;④妊娠、哺乳期婦女;⑤肛裂、結(jié)直腸腫瘤、腸腔梗阻或狹窄、直腸脫垂、內(nèi)痔等腸道器質(zhì)性病變者;⑥入選前3個月有相關(guān)胃腸動力藥物治療史者;⑦伴脊髓損傷、強(qiáng)直性肌營養(yǎng)不良等神經(jīng)系統(tǒng)與肌肉疾病者。

1.6? 治療方法

對照組予乳果糖口服溶液（Abbott Biologicals B.V.）口服，5 mL/次，每日1次。

觀察組在對照組基礎(chǔ)上予自擬五仁湯，藥物組成：瓜蔞仁30 g，炒苦杏仁15 g，火麻仁30 g，桃仁15 g，黃芪15 g，白術(shù)30 g，枳實(shí)15 g，檳榔20 g，大黃8 g，炙紫菀12 g，當(dāng)歸15 g，石斛15 g，生地黃15 g，玉竹12 g，升麻9 g，甘草6 g。陰虛甚加白芍30 g、麥冬20 g、葳蕤12 g，質(zhì)干嚴(yán)重加郁李仁20 g，口干嚴(yán)重加沙參9 g，氣虛乏力嚴(yán)重加炒黨參15 g。每日1劑，水煎服。

2組均2周為1個療程，連續(xù)治療2個療程。

1.7? 觀察指標(biāo)

1.7.1? 中醫(yī)癥狀積分

于治療前及治療2、4周參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[10]中癥狀量表對神疲乏力、大便干結(jié)、口干少津進(jìn)行評分。按癥狀無、輕、中、重分別計(jì)0、1、2、3分。各癥狀得分之和為中醫(yī)癥狀積分。

1.7.2? Wexner便秘評分

于治療前及治療2、4周分別采用Wexner便秘評分系統(tǒng)[11]對便秘輕重程度進(jìn)行評分。包括排便次數(shù)、排便時間、排便困難程度、糞便性狀等8個項(xiàng)目?？偡?～30分，分值越低表明便秘程度越輕。

1.7.3? 胃腸道生活質(zhì)量指數(shù)評分

于治療前及治療2、4周分別采用胃腸道生活質(zhì)量指數(shù)（GIQLI）[12]對患者生活質(zhì)量相關(guān)的心理、生理、社會活動及家庭活動等36個問題進(jìn)行評價(jià)?？偡?～144分，分值越高表明胃腸道生活質(zhì)量越好。

1.7.4? 結(jié)腸傳輸試驗(yàn)

于治療前及治療2、4周分別進(jìn)行結(jié)腸傳輸試驗(yàn)，應(yīng)用單形和多形不透X線標(biāo)志物法分別測定全結(jié)腸通過時間，并采用Arhan法計(jì)算左半結(jié)腸通過時間（LCTT）、右半結(jié)腸通過時間（RCTT）、乙狀結(jié)腸直腸通過時間（SRTT）。

1.7.5? 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)

于治療前及治療2、4周ELISA檢測血清胃動素（MTL）、生長抑素（SS）、5-羥色胺（5-HT）、神經(jīng)肽Y（NPY）水平，試劑盒購自美國USCNK公司，操作嚴(yán)格按照說明書進(jìn)行。

1.7.6? 不良反應(yīng)及復(fù)發(fā)情況

記錄治療過程中可能發(fā)生的不良反應(yīng)（包括腹痛、口干、皮疹及倦怠、頭暈等）。

隨訪半年，統(tǒng)計(jì)復(fù)發(fā)率。

1.8? 療效標(biāo)準(zhǔn)

參照《慢性便秘中醫(yī)診療共識意見》[9]制定療效標(biāo)準(zhǔn)。治愈：癥狀消失，排便>3次/周，便質(zhì)正常。顯效：癥狀顯著減輕，排便間隔時間<72 h，便質(zhì)明顯改善，或接近正常;有效：癥狀好轉(zhuǎn)，排便間隔時間縮短1 d，便質(zhì)好轉(zhuǎn);無效：各方面未見改變。

1.9? 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料以 x（—）±s表示，符合正態(tài)分布和方差齊性采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn);等級資料采用秩和檢驗(yàn)，不同時間點(diǎn)比較采用F檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1? 2組臨床療效比較

觀察組總有效率為95.00%（95/100），對照組為84.00%（84/100），2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2? 2組不同時點(diǎn)中醫(yī)癥狀積分比較

與本組治療前比較，2組治療后中醫(yī)癥狀積分下降，以治療4周的中醫(yī)癥狀積分變化更明顯（P<0.05）;2組治療后同一時點(diǎn)比較，觀察組中醫(yī)癥狀積分低于對照組（P<0.05）。見表2。

2.3? 2組不同時點(diǎn)Wexner便秘評分、胃腸道生活質(zhì)量指數(shù)評分比較

與本組治療前比較，2組治療后Wexner便秘評分下降，GIQLI評分上升，以治療4周評分改善更明顯（P<0.05）;2組治療后同一時點(diǎn)比較，觀察組Wexner便秘評分、GIQLI評分明顯優(yōu)于對照組（P<0.05）。見表3。

2.4? 2組不同時點(diǎn)結(jié)腸動力學(xué)指標(biāo)比較

2組患者治療后的結(jié)腸動力學(xué)指標(biāo)LCTT、RCTT、SRTT傳輸時間明顯縮短，以治療4周的傳輸時間更短（P<0.05）;2組治療后比較，觀察組結(jié)腸動力學(xué)指標(biāo)較對照組明顯縮短（P<0.05）。見表4。

2.5? 2組不同時點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較

與本組治療前比較，2組治療后血清MTL、5-HT水平上升，SS、NPY水平下降，以治療4周的變化更明顯（P<0.05）;2組治療2、4周比較，觀察組各指標(biāo)改善明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表5。

2.6? 2組不良反應(yīng)及復(fù)發(fā)率比較

對照組見乏力倦怠6例，頭痛3例，惡心2例，皮疹2例，頭暈2例，口干1例，不良反應(yīng)發(fā)生率為16%。觀察組見頭痛2例，惡心1例，頭暈1例，口干1例，不良反應(yīng)發(fā)生率為5%。2組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。隨訪半年，對照組復(fù)發(fā)9例，復(fù)發(fā)率為33.33%;觀察組復(fù)發(fā)4例，復(fù)發(fā)率為8.33%。觀察組復(fù)發(fā)率明顯低于對照組（P<0.05）。

3? 討論

便秘病位在大腸，以大腸傳導(dǎo)失常為基本病變，與脾、胃、肺、肝、腎密切相關(guān)，臨床多見氣陰兩虛證[13]?；颊叨嘁蛩伢w稟賦不足、飲食不節(jié)、情志不暢等傷及臟腑功能，氣、血、津液生化乏源，致腸道津液虧虛，失于滋養(yǎng)，且氣機(jī)阻滯于大腸，推動失常，壅塞不行，故排便無力。治之當(dāng)以補(bǔ)氣養(yǎng)陰、健脾通腑為要。自擬五仁湯方中瓜蔞仁主潤燥，長于滑腸通便;炒苦杏仁主降逆下氣，功在潤腸通便，與炙紫菀配伍，有提壺揭蓋之意，增強(qiáng)開宣肺氣、疏通腸腑之功;火麻仁性潤質(zhì)滑，為治津虧腸燥便秘之良藥;桃仁質(zhì)潤多脂，可濡滑腸道、活血化瘀;黃芪補(bǔ)氣固本，使氣血津液生化有源;白術(shù)補(bǔ)氣健脾，使脾運(yùn)則腸通;枳實(shí)主降，功在理氣通腑、消痞除脹、消積導(dǎo)滯;白術(shù)、枳實(shí)配伍，一升一降，相互為用，助其升清降濁之樞機(jī)，補(bǔ)而不滯;檳榔專利腸胃之氣，增強(qiáng)消積導(dǎo)滯、緩瀉通便之功;大黃泄腑降濁;當(dāng)歸養(yǎng)血潤燥;石斛養(yǎng)陰潤燥，生津除煩;生地黃滋養(yǎng)陰血，增液生津兼有清里熱之效;玉竹養(yǎng)陰潤燥，強(qiáng)化增水行舟之功;升麻升清陽，清陽升則濁陰自降;甘草調(diào)和諸藥。全方通補(bǔ)兼施，通而不峻，補(bǔ)而不滯，共奏滋陰潤燥、理氣通腑之功。

現(xiàn)代藥理研究表明，火麻仁油可減輕腸道炎癥損傷，改善便秘動物腸內(nèi)菌群結(jié)構(gòu)并影響其腸內(nèi)短鏈脂肪酸水平[14]。宗陽等[15]研究表明，白術(shù)-枳實(shí)藥對可通過調(diào)節(jié)EB病毒感染通路、病毒致癌作用通路、MAPK通路等多靶點(diǎn)、多通路治療慢性便秘。大黃可加快腸道傳輸，可能與降低大鼠結(jié)腸中血管活性腸肽水平、促進(jìn)腸蠕動有關(guān)[16]。當(dāng)歸有效成分能通過調(diào)節(jié)血清和結(jié)腸胃腸激素水平治療便秘[17]。實(shí)驗(yàn)研究表明，鐵皮石斛多糖可調(diào)控便秘小鼠腸道微生態(tài)平衡和相關(guān)酶的活性，優(yōu)化腸道微環(huán)境，增強(qiáng)機(jī)體免疫力[18]。

目前研究認(rèn)為，便秘與腦腸肽的異常代謝有關(guān)。MTL屬興奮胃腸運(yùn)動的腦腸肽，通過作用于腸道神經(jīng)系統(tǒng)中的胃動素神經(jīng)元引起胃強(qiáng)烈收縮和小腸明顯的分節(jié)運(yùn)動，能啟動胃腸收縮活動，清除胃腸內(nèi)殘?jiān)黐19];NPY主要由回腸和結(jié)腸L細(xì)胞分泌，可調(diào)節(jié)胃腸運(yùn)動的生物活性，引起血管收縮，通過抑制腸道液體、電解質(zhì)分泌與平滑肌收縮抑制腸液、胰液分泌及胃腸道運(yùn)動[20]。另外，作為中樞神經(jīng)系統(tǒng)、腸神經(jīng)系統(tǒng)及自主神經(jīng)系統(tǒng)與胃腸道效應(yīng)細(xì)胞間進(jìn)行信息傳遞的載體，SS、5-HT可通過多種作用途徑影響胃腸道功能，進(jìn)而導(dǎo)致便秘[21]。本研究顯示，慢性頑固性便秘患者血清中SS、NPY表達(dá)水平明顯上升，MTL、5-HT含量較低，表明患者存在一定程度的腦腸肽異常代謝，其所致的胃腸道平滑肌松弛、腺體分泌減少、胃腸運(yùn)動力減弱等是產(chǎn)生便秘的主要原因，與竇迎春等[22]報(bào)道結(jié)果一致。隨著用藥后便秘程度減輕、生活質(zhì)量改善，患者血清中MTL、5-HT水平明顯上升，SS、NPY水平明顯下降，以觀察組改善更為明顯（P<0.05）。由此推測，通過抑制SS、NPY的產(chǎn)生，恢復(fù)MTL、5-HT水平，干預(yù)腦腸肽異常代謝可作為評價(jià)病情、改善預(yù)后的有效指標(biāo)，用于臨床療效判定。自擬五仁湯起效的機(jī)制可能是通過調(diào)節(jié)血清中異常的腦腸肽水平而減輕其對腸道平滑肌的抑制，促進(jìn)胃腸動力、緩解便秘癥狀。

本研究顯示，觀察組總有效率明顯升高，中醫(yī)癥狀評分、便秘程度、生活質(zhì)量、結(jié)腸動力均明顯改善（P<0.05），提示自擬五仁湯辨治慢性頑固性便秘氣陰兩虛證療效優(yōu)于單純西藥治療，且用藥相對安全性，復(fù)發(fā)率低。其具體機(jī)制有待進(jìn)一步探究。

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（收稿日期：2018-09-29）

（修回日期：2018-10-10;編輯：季巍?。?/p>