中藥引起高鉀血癥藥學(xué)分析

陳慶淑 汪小惠 王帶媚 王穎彥

摘要：本文通過臨床中藥師參與1例中藥引起患者住院期間血鉀反復(fù)升高的病因分析，探索臨床中藥師參與臨床查房的思維模式和工作方式。本病例中患者為慢性心力衰竭終末期合并腎功能不全4期，此次主因肺部感染誘發(fā)心力衰竭加重而入院，經(jīng)規(guī)范、合理的抗心衰、抗感染等中西藥物治療后，病情好轉(zhuǎn)，但新出現(xiàn)的高鉀血癥延長了患者住院時間，給予降血鉀藥物治療后，血鉀仍反復(fù)升高。為此，臨床中藥師結(jié)合現(xiàn)有國內(nèi)外文獻(xiàn)協(xié)助臨床醫(yī)師查找引起血鉀反復(fù)升高的藥物，最終考慮中藥引起的可能性極高，遂停用中藥而繼續(xù)采用降血鉀藥物治療，使血鉀恢復(fù)正常。因中藥引起的高血鉀在臨床并不常見而往往被忽視，由此可見，藥師參與臨床用藥的監(jiān)護(hù)，能盡早發(fā)現(xiàn)藥物不良反應(yīng)，保證患者用藥安全。

關(guān)鍵詞：高鉀血癥：中藥：臨床中藥師

中圖分類號：R288? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A? ? 文章編號：1005-5304（2019）04-0133-03

高鉀血癥是臨床常見電解質(zhì)紊亂之一，引起高血鉀的原因很多，其中藥物引起者在心血管內(nèi)科尤為常見。血鉀>5.5 mmol/L稱為高鉀血癥，>7.0 mmol/L則為嚴(yán)重高鉀血癥。高血鉀可引起神經(jīng)肌肉組織及心臟傳導(dǎo)阻滯，嚴(yán)重者可致心臟停跳，是內(nèi)科臨床的急癥和重癥[1]。廣東省中醫(yī)院心血管內(nèi)科收治1例心力衰竭合并腎功能不全在住院期間反復(fù)高血鉀發(fā)作的患者，臨床中藥師協(xié)助醫(yī)師共同參與本案例的病因分析，分析引起血鉀反復(fù)升高的原因，現(xiàn)報道如下。

1? 病例資料

患者，男，82歲，2017年12月28日以“發(fā)作雙下肢水腫3年，氣促1年，再發(fā)1周”入院。癥見：靜息氣促，端坐呼吸，陣發(fā)夜間呼吸困難，咳嗽，咳痰、量多、無力咳出，舌黯淡，苔黃濁，脈弦滑。否認(rèn)冠心病、糖尿病等內(nèi)科病史。實(shí)驗(yàn)室檢查示：血鉀（K+）4.04 mmol/L，肌酐（Cr）235.1 μmol/L，腎小球?yàn)V過率（eGFR）21.39 mL/（min·1.73 m2），腦尿鈉肽前體（NT-proBNP）1081.7 pg/mL。曾長期口服利伐沙班片（10 mg/次，1次/d）、琥珀酸美托洛爾緩釋片（23.75 mg/次，1次/d）、復(fù)方α-酮酸片（4片/次，3次/d）、非那雄胺片（5 mg/次，1次/d）等。入院診斷：心力衰竭（心功能Ⅳ級）、高血壓病、慢性腎臟病4期、心房顫動、肺部感染。入院后給予呋塞米片（20 mg/次，2次/d，口服），利伐沙班片（10 mg/次，1次/d，口服），復(fù)方α-酮酸片（4片/次，3次/d，口服），鹽酸氨溴索注射液（90 mg/次，2次/d，靜脈注射），多糖鐵復(fù)合物膠囊（0.15 g/次，1次/d，口服），杏芎氯化鈉注射液（100 mL/次，1次/d，靜脈滴注），琥珀酸美托洛爾緩釋片（23.75 mg/次，1次/d，口服），雷貝拉唑腸溶片（20 mg/次，1次/d，口服），鹽酸貝那普利片（5 mg/次，1次/d，口服），以及尿毒清顆粒（1袋/次，3次/d，口服），螺內(nèi)酯片（20 mg/次，1次/d，口服），注射用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉（3 g/次，1次/12 h，靜脈滴注）。

在治療第9日，升級抗生素為注射用美羅培南（0.5 g/次，1次/12 h，靜脈滴注），療程7 d。當(dāng)日檢驗(yàn)結(jié)果示K+5.22 mmol/L，開始長期醫(yī)囑給予碳酸氫鈉片（20 mg/次，2次/d，口服）以堿化尿液，臨時醫(yī)囑托拉塞米注射液（20 mg/次，1次/d，靜脈注射）。另外，第9日開始給予中藥湯劑清熱宣肺、化痰止咳，處方：炙麻黃5 g，金礞石（先煎）20 g，苦杏仁20 g，紫蘇葉10 g，細(xì)辛3 g，桔梗10 g，姜僵蠶10 g，姜黃10 g，大黃10 g，麥冬10 g。每日1劑，水煎，以猴棗散沖服。連服4劑后，咳嗽咳痰有所緩解，遂守方加茯苓15 g、澤瀉10 g，繼服3劑。

第12日復(fù)查K+為6.18 mmol/L，開始長期醫(yī)囑給予聚苯乙烯磺酸鈣散劑（5 g/次，3次/d，口服）;5%葡萄糖250 mL+胰島素（3～5 IU/min，靜脈滴注），臨時醫(yī)囑呋塞米注射液（20 mg/次，1次/d，靜脈注射）降血鉀治療。

第12～15日血鉀反復(fù)升高，遂停用中藥，臨時醫(yī)囑予葡萄糖酸鈣注射液（1 g/次，1次/d，靜脈注射）降血鉀治療。入院期間血鉀值變化趨勢見圖1。

2? 分析與討論

本案例心力衰竭（心功能Ⅳ級）、慢性腎臟病4期等診斷明確?；颊呷朐褐委煹?日出現(xiàn)K+微高，醫(yī)師給予患者停用鹽酸貝那普利片，因血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）類藥物有引起高血鉀的不良反應(yīng)，考慮代謝性酸中毒引起，予碳酸氫鈉片口服降血鉀處理，繼續(xù)監(jiān)測K+指標(biāo)。

第12日，酸堿恢復(fù)平衡，復(fù)查K+值6.18 mmol/L，臨床中藥師建議醫(yī)師予該患者停用保鉀利尿劑螺內(nèi)酯片，醫(yī)師采納藥師意見，開始予降鉀藥物處理，嚴(yán)密監(jiān)測K+值，但藥物降K+效果不佳，K+值反復(fù)升高。

第15日，醫(yī)師咨詢臨床中藥師K+反復(fù)發(fā)作是否可能與中藥湯劑有關(guān)，臨床中藥師分析后認(rèn)為，高鉀血癥原因很多，常見者包括溶血、腎功能不全、攝入含鉀藥物過多、使用保鉀藥物（螺內(nèi)酯、ACEI/ARB）、輸注過多庫存血、酸中毒等，為此，通過排查相關(guān)檢查指標(biāo)及詢問患者的飲食情況、降血鉀藥物治療方案合理等，認(rèn)為該患者極有可能是腎功能不全所致藥物引起的高鉀血癥。與此同時，查閱文獻(xiàn)、藥物說明書，以及結(jié)合患者既往用藥史，暫時排除利伐沙班片、非那雄胺片、鹽酸坦索羅辛緩釋片、復(fù)方α-酮酸片、鹽酸氨溴索注射液、多糖鐵復(fù)合物膠囊、杏芎氯化鈉注射液、琥珀酸美托洛爾緩釋片、雷貝拉唑腸溶片、注射用美羅培南、注射用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉等西藥引起。文獻(xiàn)報道引起高血鉀常見的西藥主要有：①非選擇性β受體阻滯劑;②靜脈注射氨基酸（賴氨酸、精氨酸）;③過量的地高辛;④非甾體抗炎藥（NSAIDs），非選擇性NSAIDs（包括扶他林、依托度酸、氟吡洛芬、布洛芬、痛力克、瑞力芬、萘普生、甲氧萘丙酸鈉、惡丙嗪）;⑤環(huán)氧合酶-2選擇性藥物（如塞來考昔及羅非考昔）;⑥ACEI和血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑;⑦保鉀利尿藥（阿米洛利、氨苯蝶啶和螺內(nèi)酯）[2]。另外，患者所服用的化學(xué)藥尚未有引起高鉀血癥的不良反應(yīng)報道。而中藥湯劑引起患者血鉀升高偶有臨床報道[3]，尤其腎功能不全的患者，因中藥材來源于動植物，本身具有一定的含鉀量，且K+水溶性高，所以經(jīng)配伍組成的中藥湯劑有一定的含鉀量。本案患者所服中藥湯劑為礞石滾痰湯（湯劑中的礞石為金礞石）合升降散加減，并以猴棗散沖服。結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)分析，其中金礞石主含蛭石和水黑云母（約95%），以及少量普通角閃石、石英等礦物。蛭石和水黑云母含量比例主要根據(jù)樣品風(fēng)化程度不同而不同，風(fēng)化程度強(qiáng)的多轉(zhuǎn)化為蛭石，風(fēng)化程度較弱的主含水黑云母[4]。按中藥用藥部位分類，其中含鉀量較高的為全草、葉子和花類，而含鉀量較低的為根、莖、動物昆蟲、礦物類，其中細(xì)辛、豆蔻、墨旱蓮、鴨跖草、紫花地丁、半邊蓮、金錢草、蒲公英、大青葉、馬齒莧、茵陳、淡竹葉、紅花等含鉀量>0.5 mmol/g[5];另外，澤瀉利尿作用機(jī)制與螺內(nèi)酯相似，通過直接作用于腎小管的集合管，抑制K+與酸的排泄，同時抑制鈉離子的重吸收而產(chǎn)生利尿作用[5]。茯苓的主要有效成分為茯苓素，具有與醛固酮及其拮抗劑相似的結(jié)構(gòu)，體外可競爭醛固酮受體，體內(nèi)可拮抗醛固酮活性，推測茯苓是一種醛固酮受體拮抗劑[5-6];同時，茯苓元素測定發(fā)現(xiàn)具有較多鉀鹽[7]。猴棗散的主要組成為猴棗、川貝母、豬牙皂、牛黃、細(xì)辛、石菖蒲、草豆蔻、麝香、全蝎、珍珠、琥珀、甘草。總之，本案患者所服用的方劑配伍總計20多味中藥，其中金礞石為主含K+的礦物藥，綜合應(yīng)用使該方積累了一定的含鉀量，且K+易溶于水，使患者攝入的K+過多，而澤瀉抑制K+排泄，加之患者為中度腎功能不全，所以，中藥湯劑極有可能是導(dǎo)致高鉀血癥的根本病因。

由于K+為人體細(xì)胞內(nèi)的主要陽離子，鉀鹽90%從食物攝入，90%從腎排出，多吃多排，少吃少排，不吃也排，因此腎功能正?；颊咭话悴粫鸶哜浹Y，而腎功能不全患者，因排鉀受限，攝入大于排出，即使采用藥物給予降血鉀處理，病因未排除，血鉀很難恢復(fù)正常范圍，故本案患者血鉀反復(fù)升高的病因極有可能是中藥湯劑引起。于是，患者入院治療第16日，臨床中藥師把分析結(jié)果反饋給主管醫(yī)師，并建議停用中藥湯劑，并繼續(xù)藥物降血鉀，嚴(yán)密監(jiān)測血鉀值?；颊咄７兴帨珓┖螅浿党手饾u降低趨勢并恢復(fù)到正常范圍。

綜上，由中藥湯劑引起K+攝入過多，誘因未解除，導(dǎo)致K+反復(fù)升高的可能性非常高。

3? 體會

中藥治療慢性疾病有其獨(dú)特優(yōu)勢，一旦藥證相符，療效非常明顯。本案乃年老患者，臟腑精氣虧虛，無以運(yùn)行津液，聚而為痰，郁久化熱，痰熱壅肺，故見舌黯淡、苔黃濁、脈弦滑等痰熱壅遏之象;再者，久病痰熱內(nèi)生，壅遏于肺，肺為水之上源，肺失宣降，水道不通，則見下肢水腫，如此循環(huán)往復(fù)。當(dāng)急則治其標(biāo)，以清熱宣肺、化痰止咳為法，故中藥方以礞石滾痰丸合升降散化裁?；颊叻幒罂人钥忍涤兴徑猓S之出現(xiàn)的高鉀血癥延長了患者的住院時間，停用引起高鉀的西藥鹽酸貝那普利片，保鉀利尿劑螺內(nèi)酯片，給予降血鉀藥物治療后，血鉀仍反復(fù)升高，后經(jīng)停用中藥并對癥處理才趨于恢復(fù)正常。由于中藥引起高鉀相關(guān)報道不多而往往被忽視，因此建議臨床密切注意觀察，及時采取相應(yīng)措施。

臨床中藥師如何在臨床開展工作，以及怎樣培養(yǎng)相應(yīng)的臨床思維，是目前亟待關(guān)注的問題。臨床中藥師不僅需熟悉?？莆魉幍乃幮Ъ安涣挤磻?yīng)，更要深入了解中藥的特殊性，包括其種植、來源、品種、炮制及相關(guān)現(xiàn)代藥理研究等對臨床療效的影響及可能產(chǎn)生的不良反應(yīng)。本案例屬高齡腎功能不全的患者，服用中藥后，出現(xiàn)高鉀血癥的不良反應(yīng)。提示對于長期服用中成藥或中藥湯劑的腎功能不全患者，中藥臨床藥師應(yīng)提示患者定期復(fù)查血鉀，避免高鉀血癥藥物不良反應(yīng)的發(fā)生。另外，臨床中藥師在參與臨床診治過程中應(yīng)充分發(fā)揮?？浦兴帉W(xué)知識的優(yōu)勢，關(guān)注藥學(xué)前沿，做好藥學(xué)監(jiān)護(hù)，協(xié)助醫(yī)師解決藥學(xué)相關(guān)問題，促進(jìn)臨床合理用藥，保障患者用藥安全。

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（收稿日期：2018-06-12）

（修回日期：2018-11-30;編輯：梅智勝）