經顱多普勒超聲對頸動脈重度狹窄與閉塞后腦側支循環(huán)代償水平的評估價值研究

陳薌茹 宋 陽 田莉娜 遲 磊

牡丹江醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院超聲科，黑龍江 牡丹江 157000

臨床治療經驗與研究明確表示頸動脈重度狹窄或閉塞會引起腦缺血而出現(xiàn)腦卒中，進而出現(xiàn)逐漸加重且難治愈的神經功能障礙[1]。當腦組織出現(xiàn)血液供應不足時，血管系統(tǒng)會建立側支循環(huán)來代償血流，供給腦組織血液，從而維持正常的腦組織功能和活動。因此治療頸動脈重度狹窄或閉塞需了解腦血管的側支循環(huán)情況，目前臨床對血管的側支循環(huán)和血管情況診斷最為準確的是數(shù)字減影血管造影（digital substraction angiography， DSA）[2]，但是 DSA具有有創(chuàng)性、操作復雜且價格較貴。近年來臨床醫(yī)學提出利用經顱多普勒超聲（transcranial Doppler， TCD）檢查腦側支血液循環(huán)，隨著技術改進，臨床應用日益擴大，但對于其診斷的準確性還需與DSA的診斷結果相比較[3-5]。本研究探究TCD的敏感性和特異性，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性抽取2016年5月至2018年5月經本院確診的單側頸動脈重度狹窄或閉塞患者60例，男性39例，女性21例，平均年齡（68.2±11.2）歲，其中頸動脈狹窄32例，頸動脈閉塞28例，有臨床癥狀但沒有出現(xiàn)腦梗死者42例，出現(xiàn)過腦梗死者18例。納入標準：（1）單側頸內動脈嚴重狹窄，即狹窄程度＞70%，對側頸內動脈無病變者；（2）能配合檢查操作，進行顱腦超聲和血管造影術者；（3）檢查結果符合全國第4屆腦血管病會議制定的診斷標準。排除標準：（1）顱內腫瘤、動靜脈畸形；（2）有嚴重的心、肺、肝、腎等器官功能不全者；（3）有出血性卒中及顱腦外傷者；（4）由于血管炎癥等疾病導致的頸動脈狹窄或閉塞。

1.2 TCD檢測方法

DSA檢查前完成TCD檢查，彩超診斷醫(yī)生共兩位，均為副主任醫(yī)師，檢查結果為檢查設備采用徐州聯(lián)創(chuàng)醫(yī)療生產的TCD-Ⅰ經顱多普勒儀。先用2 MHz探頭檢測大腦中動脈、頸內動脈虹吸部和眼動脈，然后使用4 MHz探頭檢測滑車上動脈，最后用2 MHz探頭經顳窗和枕窗檢測顱內血管，包括雙側大腦中動脈（middle cerebral artery， MCA）M1全長及M2起始、大腦前動脈（anterior cerebral artery， ACA）A1、大腦后動脈（posterior communicating artery， PCA）P1和P2、椎動脈（vertebral artery，VA）和基底動脈（basilar artery， BA）。通過血流速度、血流方向和頻譜形態(tài)的檢查指標，分析動脈側支循環(huán)的建立以及血流的代償情況，將有效代償?shù)膫戎аh(huán)數(shù)目與DSA的顯示結果相對比，計算其敏感性（兩檢查結果均陽性與DSA結果陽性的比值）和特異性（兩檢查結果均陰性與DSA結果陰形的比值）。

1.3 側支代償評估標準

頸內動脈系統(tǒng)狹窄或閉塞時，腦側支代償開放標準為[6]：（1）前交通動脈開放：患側大腦前動脈A1段血流方向逆轉，頻譜低平圓鈍，對側動脈血流速度代償性增加，頻譜相對正常；如壓迫對側頸總動脈時，患側大腦中動脈A1段和M1段血流速度降低。(2)后交通動脈開放：患側大腦后動脈P1段血流速度增加（較對側增加20%），側支代償血流方向朝向探頭；基底動脈血流速度加快，頻譜相對正常。（3）經眼動脈腦側支循環(huán)建立：病變側眼動脈血流方向逆轉；伴低搏動改變，或血流呈雙向，壓迫患側面動脈顳淺動脈后流速下降。（4）椎－基底動脈系統(tǒng)狹窄或閉塞時，腦側支代償開放標準為：對側椎動脈血流速度增快＞100 cm/s，且不伴有血流頻譜的紊亂及雜音。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 17.0 統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料以（±s）表示，計數(shù)資料以n（%）表示， 組間比較采用χ2檢驗，當單元格理論頻數(shù)小于5時，采用Fisher確切概率法，以P＜ 0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

以DSA的檢查結果為標準，TCD對頸內動脈閉塞和頸內動脈重度狹窄的診斷率與DSA比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）（表1）。在一級側支循環(huán)診斷比較中，TCD診斷與DSA診斷的特異性及敏感性比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）（表2）。對頸內動脈其他分支側支循環(huán)建立情況，TCD診斷與DSA診斷差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），TCD對于枕-椎動脈間吻合支上的診斷率低于DSA，比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表3）。

表1 TCD和DSA診斷結果比較[n（%）]

表2 一級側支循環(huán)診斷比較

3 討論

頸動脈重度狹窄與閉塞多由大栓子導致的同側MCA血流中斷所致，或者頸動脈顱外段（ICA）的大栓子阻塞大腦前動脈和中動脈主干或由于ICA中斷血流后血栓向上延伸通過Willis環(huán)至大腦前、中動脈主干而發(fā)生閉塞，導致大面積梗死。以往對于頸動脈供血不足病情的診斷多使用造影，通過對血管中注入造影劑，以造影劑的熒光效應和感光效應來顯示血管的血流狀態(tài)和血管舒張程度。但是造影其條件限制較多，造影準備時間較長，并發(fā)癥較多。隨著技術的不斷進步，發(fā)展以多普勒技術為診斷方法，提高其精準性和針對性，利用臨床檢驗其判斷的準確度。TCD是神經內外科血流動力學檢測中的常用方法，其具有方便、無創(chuàng)、可重復性等優(yōu)勢，有利于對患者的病情動態(tài)隨時掌控[7-8]，使臨床診斷和治療更具準確性和實效性。

當頸動脈狹窄大于70%或閉塞時，一級側支循環(huán)建立即Willis環(huán)的血流動力學發(fā)生改變，患側頸動脈的血流速度出現(xiàn)規(guī)律性變化，對側及側支循環(huán)的血管出現(xiàn)代償性的血流變化[9-10]。Willis環(huán)側支循環(huán)是顱內重要的側支循環(huán)途徑，是代償循環(huán)的初級結構，主要由大血管組成，但是結構多樣且構成較復雜，不具有典型性[11-12]。Willis環(huán)的出現(xiàn)緩解了頸動脈狹窄或閉塞后出現(xiàn)腦栓塞現(xiàn)象，其中前交通動脈的出現(xiàn)證明了血流動力的完整性和功能性，后交通動脈的出現(xiàn)提示了血流動力學受損[13-14]。

在本研究中，對于一級側支循環(huán)建立的前交通動脈和后交通動脈在DSA和TCD檢查的結果診斷中比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），且對于側支循環(huán)的血管血流狀態(tài)及功能的開放程度的判斷準確程度都有較高的符合度。因此使用TCD檢查初級側支循環(huán)代償?shù)慕⑴袛鄿蚀_性，是對TCD技術的粗檢驗。TCD對患者的頸動脈狹窄和閉塞程度的診斷與DSA比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），即在判斷血流情況、顯影情況以及其他現(xiàn)象結果對于病情診斷沒有較大的影響。對于其他頸動脈分支的側支循環(huán)準確度上，TCD與DSA比較差異不具有統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。而TCD對于枕-椎動脈間吻合支上的診斷率低于DSA，比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表3 對比兩種檢查方法對其他動脈診斷的準確度[n（%）]

綜上，TCD對頸動脈嚴重狹窄或閉塞的診斷均具有較高的敏感度和特異性，能有效評估頸內動脈系統(tǒng)側支循環(huán)的建立及代償水平，且準確、方便、無損害性，值得臨床推廣應用。