HAMA在下肢靜脈潰瘍患者中的應(yīng)用相關(guān)性分析

王艷紅 馬云龍 孫云朝 楚信強 張 雅 張 欣 張 婷

河北省中醫(yī)院周圍血管外二科，石家莊市 050000

下肢靜脈性潰瘍 （venous leg ulcer，VLU） 又稱為“臁瘡”，其發(fā)病率為0.5%～1.0%[1]，具有反復發(fā)作， 纏綿難愈等特點?；颊叱０橛薪箲]、緊張、抑郁等負性情緒[2-3]，使治療過程相對困難和棘手。隨著醫(yī)療水平的提高，治療手段多樣性的建立，對VLU的相關(guān)研究有了全新的認知。在對患者進行個體化常規(guī)中西醫(yī)結(jié)合治療的同時，心理研究和治療作為一種輔助治療方式，在整體治療過程中具有重要的作用，一方面：消極的不良情緒會加重潰瘍疼痛的敏感性，降低機體的免疫力，促進炎癥、感染的發(fā)生，不利于疾病的恢復。另一方面：積極樂觀的情緒狀態(tài)可以促進患者潰瘍創(chuàng)面愈合，進而改善患者的精神面貌[4-5]。為了探究和證實在不同情緒狀態(tài)下，患者潰瘍創(chuàng)面愈合程度的不同變化情況，使用漢密爾頓焦慮量表（hamilton anxiety scale，HAMA）對患者的心理狀況進行評估，為臨床治療提供指導，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年01月至2018年10月于河北省中醫(yī)院周圍血管外科住院治療的179名VLU患者作為研究對象，男性95例，女性84例，左下肢98例，右下肢81例。

1.2 納入與排除標準

納入標準：（1）下肢淺靜脈曲張性潰瘍者，中醫(yī)辨證分型為濕熱瘀阻型者；（2）年齡范圍50～70 歲；（3）踝肱指數(shù)（ankle-brachial index，ABI）：＞0.8；（4）創(chuàng)面面積5～15 cm2者；（5）臨床—病因—解剖部位—病理生理（clinical-etiology-anatomy-pathophysiology，CEAP）[6]：C6 級患者；（6）無糖尿病史或否認糖尿病病史；（7）神志清楚，自愿參加HAMA量表調(diào)查，且HAMA量表評分≤29分。排除標準 ：（1）靜脈性潰瘍屬血栓后綜合征或髂靜脈壓迫（Cockett）綜合征者；（2）靜脈性潰瘍合并糖尿病者，合并嚴重心、肝、腎疾患者或合并自身免疫性疾病者；（3）極重度焦慮，HAMA量表評分＞29分者，神志異常拒絕配合HAMA量表調(diào)查者。

1.3 診斷標準

1.3.1 中醫(yī)診斷標準

參照新世紀全國高等中醫(yī)藥院校教材《中醫(yī)外科學》[7]及中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標準《中醫(yī)病證診斷療效標準》[8]：下肢局部見一潰瘍，大小不等，多表淺，瘡面肉色灰白、淡紅或紫暗，表面或附有黃色膿苔，瘡口凹陷，邊緣形如缸口，膿水清稀，呈灰黑或帶綠色，帶腥味。潰瘍周圍可伴有濕瘡、靜脈曲張、色素沉著。瘡口難愈，愈后易潰，反復發(fā)作。

1.3.2 西醫(yī)診斷標準

參照《現(xiàn)代創(chuàng)傷修復學》[9]：潰瘍發(fā)生于踝周及小腿下1/3處，潰瘍周圍皮膚伴有色素沉著、濕疹、脂質(zhì)硬皮癥、白色萎縮形成等基本臨床表現(xiàn)者，經(jīng)常規(guī)治療1個月以上未愈合者。

1.4 方法

1.4.1 問卷調(diào)查

在入院第1天和出院前1天由同一名經(jīng)過心理知識培訓的調(diào)查員，對179例VLU患者進行HAMA量表評分。調(diào)查員通過對相關(guān)條例解釋和告知，在取得患者配合后，對患者進行歷時約15 min調(diào)查，根據(jù)患者的相關(guān)描述，對其進行評分，對患者不愿意回答或者描述不清的選項進行標記，結(jié)合患者的實際情況做出參考評分，整個操作過程要求環(huán)境安靜適宜，注意保護患者個人隱私。調(diào)查問卷發(fā)放179份，回收179份，回收率100%，回答率均為95%以上；其中3人出現(xiàn)回答模糊，分別為第8、13、14條目；2人回答出現(xiàn)缺項，均為第14條目。

HAMA量表由軀體性焦慮和精神性焦慮兩個維度組成，其中軀體性焦慮包括對肌肉系統(tǒng)、感覺系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)癥狀、呼吸系統(tǒng)癥狀、胃腸道癥狀、生殖器泌尿系癥狀和植物神經(jīng)系癥狀7項；精神性焦慮包括：焦慮心境、緊張、害怕、失眠、認知功能、抑郁心境以及會談時行為表現(xiàn)7項。共有14個條目，每個條目按照：無（0分）、輕度（1分）、中度（2分）、重度（3分）、極重（4分）5個級別進行度量和正向計分，累計得分越高，說明焦慮程度越重，焦慮級別越高。評價一般從量表的臨床效度、信度和患者可接受程度3方面進行。量表效度KMO=0.568，信度 Cronbach's α=0.967。

1.4.2 評價指標

（1）HAMA量表評分及分級[10]：≥29分為極重度焦慮；21～28分為重度焦慮；14～21分為中度焦慮；7～14分為輕度焦慮；＜7分為無明顯焦慮癥狀。根據(jù)患者入院第1天HAMA量表評分對179名VLU患者進行焦慮評級和分組：第1組：重度焦慮者（22～28分）；第2組：中度焦慮者（15～21分）；第3組：輕度焦慮者（8～14分）；第4組：無明顯焦慮者（0～7分）

（2）潰瘍創(chuàng)面面積：潰瘍創(chuàng)面面積計算以安舒妥貼膜外覆創(chuàng)面，細紅筆沿創(chuàng)緣畫線，按貼膜上的方格數(shù)計算創(chuàng)面面積。

（3）潰瘍愈合時間：從患者入院第1天到患者潰瘍愈合結(jié)痂為患者潰瘍愈合時間。潰瘍愈合結(jié)痂參照《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）2002》[11]，具體如下：臨床痊愈（完全愈合），中醫(yī)臨床癥狀、體征消失或基本消失，癥候積分減少≥95%；顯效，中醫(yī)臨床癥狀、體征明顯改善，癥候積分減少≥70%；有效，中醫(yī)臨床癥狀、體征均有好轉(zhuǎn)，癥候積分減少≥30%；無效，中醫(yī)臨床癥狀、體征均無明顯改善，甚至加重，癥候積分減少＜30%。治療2周后，統(tǒng)計患者潰瘍完全愈合（結(jié)痂脫落創(chuàng)面閉合）的例數(shù)，計算潰瘍愈合率、總有效率。潰瘍愈合率=（潰瘍完全愈合例數(shù)/總例數(shù)）×100%；總有效率=[（臨床痊愈+顯效+有效）/總例數(shù)]×100%。

（4）采用糖尿病足篩查診斷箱中的檢測項目測量重新灌注時間（re fill time ，RT）、靜脈壓力值（venous pressure，Vp）值，取患者入院第1天的RT、Vp平均值為參照指標。測量方法如下，囑患者脫去鞋襪，坐于帶有靠背的椅子上，使上身與下身呈110°夾角。雙腳與地面垂直并置于干凈、溫度適宜的地板上。然后將多普勒探頭黏于被測下肢的內(nèi)踝上方10 cm處，打開多普勒，囑患者跟隨顯示屏上的示范方法（被測下肢的腳跟不離開地面，腳尖抬起盡量背屈，然后放下）。如此反復10次即可活動被測肢體，記錄測量數(shù)值。

1.4.3 分組

第1組為重度焦慮者25例，左肢15例，右肢10例，年齡51～68歲，病程2個月～16年；第2組為中度焦慮者48例，左肢28例，右肢20例，年齡50～70歲，病程3個月～17年；第3組為輕度焦慮者49例，左肢26例，右肢23例，年齡53～70歲，病程6周～19年；第4組為無明顯焦慮者57例，左肢29例，右肢28例，年齡52～69歲，病程30 d～20年。4組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，表1）。

1.5 治療

1.5.1 基礎(chǔ)治療

4組患者給予相同的基礎(chǔ)治療：（1）輸液治療，常規(guī)使用紅花黃色素氯化鈉注射液（每瓶100 ml，含紅花總黃酮80 mg和氯化鈉900 mg）靜脈滴注（滴速不高于30滴/分），每日1次，每次1瓶，連續(xù)靜點兩周為一療程；（2）彈力繃帶加壓包扎，外科常規(guī)無菌換藥后，使用無菌紗布覆蓋創(chuàng)面、彈力繃帶加壓包扎，自足踝遠端由遠及近加壓包扎患處，壓力強度由足部遠端往上逐漸減弱，松緊度以患者感覺適度為宜；手術(shù)患者，每3～7 天 1次；中藥內(nèi)服外洗者：每日1次；日常囑患者臥床休息時，適當抬高患肢，以將下肢抬高15～30°為宜。對4組患者講解VLU的相關(guān)基礎(chǔ)知識和保健措施，治療期間不對患者進行任何心理干預。

表1 4組患者一般臨床資料比較

表2 入院及之治療前后HAMA量表評分和潰瘍創(chuàng)面面積及潰瘍愈合時間比較

1.5.2 中西醫(yī)結(jié)合治療

4組患者均采用個體化的常規(guī)中西醫(yī)結(jié)合治療：（1）第1組，采用腔內(nèi)血管射頻消融術(shù)聯(lián)合局部曲張靜脈點狀剝脫術(shù)（15例）+中藥內(nèi)服外洗治療（10例）；第2組：采用腔內(nèi)血管射頻消融術(shù)聯(lián)合局部曲張靜脈點狀剝脫術(shù)（24例）+中藥內(nèi)服外洗治療（24例）；第3組：采用腔內(nèi)血管射頻消融術(shù)聯(lián)合局部曲張靜脈點狀剝脫術(shù)（24例）+中藥內(nèi)服外洗治療（25例）；第4組：采用腔內(nèi)血管射頻消融術(shù)聯(lián)合局部曲張靜脈點狀剝脫術(shù)（25例）+中藥內(nèi)服外洗治療（32例）。

1.6 統(tǒng)計學方法

以SPSS 23.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計，計量資料以（±s）表示，組內(nèi)比較采用配對t檢驗，組間比較采用獨立樣本t檢驗；多組間比較采用單因素方法分析，進一步兩兩比較采用Dunnett-t檢驗；計數(shù)資料采用n（%）表示，潰瘍愈合率和總有效率采用Pearsonχ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 入院及之治療前后HAMA量表評分、潰瘍面積大小及潰瘍愈合時間比較

組內(nèi)比較：治療2周后4組潰瘍面積與治療前比較，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，表2）；出院前1天HAMA量表評分與住院第1天比較，僅第3組差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，表2）。（2）組間比較，治療2周后，4組潰瘍創(chuàng)面面積比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，表2）；進一步兩兩比較，第4組1、2組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，表2）。住院第1天和出院前1天4組HAMA量表評分比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，表2）；進一步兩兩比較，住院第1天和出院前1天，4組HAMA評分逐漸下降，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，表2）。4組患者潰瘍愈合時間比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，表2）；進一步兩兩比較，第1、2組愈合時間高于3、4組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，表2）。

表3 4組患者潰瘍愈合情況

2.2 潰瘍愈合率及總有效率比較

第4組患者潰瘍愈合率為89.47%（51/57）及總有效率96.49（55/57）均為最高；4組愈合率及總有效率比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，表3）。

3 討論

在臨床上，下肢靜脈潰瘍作為一種慢性難治性疾病，其主要癥狀是疼痛，最明顯的體征是潰瘍創(chuàng)面的形成。在生理學上，下肢血管壁的舒縮受到神經(jīng)、體液和代謝共同調(diào)節(jié)[12-14]，而在心理學上，疼痛作為一種應(yīng)激源，會對患者的情緒有所影響，長期的慢性疼痛刺激會降低患者的生活自信心；身體的缺陷，會使患者感到自卑、不自信等，加上部分患者需要長期的服藥、換藥治療，一些患者很可能因為短時間不能取得較好的治療效果，在情緒上出現(xiàn)焦慮、緊張不安等負性情緒變化[13-14]。HAMA量表調(diào)查不同階段的焦慮情緒對VLU患者整體療效產(chǎn)生的不同程度的影響，4組患者采用基本相同的治療方法，且一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義的基礎(chǔ)上，重度、中度組焦慮患者的整體療效較輕度、無明顯焦慮組患 者偏低，重度、中度組患者的潰瘍創(chuàng)面愈合速度明顯較慢；潰瘍愈合時間顯著延長；潰瘍創(chuàng)面愈合率、總有效率均較輕度、無明顯焦慮組低，而輕度和無明顯焦慮患者在整體治療過程中均取得了較為顯著的療效，差異有統(tǒng)計學意義。在通常情況下，適度的情緒反應(yīng)一般不會對機體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)態(tài)形成影響[15-16]，而長期、持久的負性情緒狀態(tài)的形成，則通過自主神經(jīng)系統(tǒng)對內(nèi)分泌和免疫系統(tǒng)的影響，使人體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)態(tài)發(fā)生改變，導致心血管系統(tǒng)局部血管的免疫力、抗感染能力等功能發(fā)揮失常，進而使機體局部血管逐漸出現(xiàn)收縮和狹窄、血管壁彈性降低、血流速度減慢、微小血栓形成、免疫力下降、抗感能力降低等變化，這些改變均不利于潰瘍創(chuàng)面的愈合[10]。

本研究從心理層面剖析VLU患者所面臨的疾病問題，對疾病的整體研究和治療有了全新的指導，在對VLU的全面治療過程中，常規(guī)的中西醫(yī)結(jié)合聯(lián)合治療至關(guān)重要，而心理治療作為疾病恢復過程中的輔助治療手段也是必不可少的。尤其對于病程長、病情反復發(fā)作且不適宜手術(shù)的VLU患者，在治療過程出現(xiàn)負性情緒問題時，要積極給予心理疏導，改善患者的心理認知功能，對其行全面有效的相關(guān)治療，從而減少VLU的發(fā)病率，提高VLU患者的治愈率，提高人群生命質(zhì)量[17]。