血栓彈力圖在兇險性前置胎盤術中回收式自體輸血的應用研究

莫蝶儀 葉偉杰 何永傳 宋多靈 周志君 胡洪濤 戴載深

1 廣州市番禺區(qū)何賢紀念醫(yī)院麻醉科，廣州 511400 2 廣州市番禺區(qū)何賢紀念醫(yī)院呼吸科，廣州 511400 3 廣州市番禺區(qū)何賢紀念醫(yī)院檢驗科，廣州 511400 4 廣州市番禺區(qū)何賢紀念醫(yī)院婦產(chǎn)科，廣州 511400

兇險性前置胎盤是以往存在剖宮產(chǎn)史且本次妊娠已被診斷為前置胎盤，原子宮切口瘢痕成為了胎盤附著地，增加了胎盤植入的風險，是造成分娩階段大出血的重要原因[1]，且常伴有休克及DIC等危及孕婦生命的并發(fā)癥[2]。兇險性前置胎盤患者術中經(jīng)常需要輸血?；厥帐阶泽w輸血是指采用血液回收設備，將患者手術失血、體腔積血和術后引流血液通過回收、抗凝、濾過及洗滌等一系列操作，回輸?shù)交颊唧w中[3]。血栓彈力圖（thromboela-stogram， TEG）廣泛用于臨床手術，尤其是大出血或者復雜的手術，成為血液保護的一種有效檢測工具，能更好協(xié)助臨床出血的搶救及圍術期血液的準備、減少術后血栓的形成。對于產(chǎn)科大出血應用自體血液回輸（intraoperative cell salvage，IOCS）能更好的做到血液保護，節(jié)約血液資源，解決臨床上用血的困難，提高孕產(chǎn)婦的成功救治率，保障母嬰安全，提高人民的生活水平和身體素質(zhì)[4]。因此，本研究選取70例因兇險性前置胎盤擬行剖宮產(chǎn)術的產(chǎn)婦，通過對比采用TEG指導自體輸血和傳統(tǒng)凝血檢查（conventional coagulation tests， CCTs）指導異體輸血的術中及術后指標情況，評價TEG在兇險性前置胎盤術中回收式自體輸血的應用效果，并且獲得了顯著的治療效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月至12月在廣州市番禺區(qū)何賢紀念醫(yī)院產(chǎn)科因兇險性前置胎盤擬進行剖宮產(chǎn)術產(chǎn)婦70例。納入標準：（1）術前已通過B超檢查診斷為前置胎盤；（2）以往有剖宮產(chǎn)史；（3）自愿參加并簽署知情同意書。排除標準：（1）臨床資料不齊全者；（2）急診手術；（3）雙胎妊娠；（4）妊娠期合并高血壓、糖尿病等重大疾??；（5）拒絕參加本項目研究者。隨機分為研究組和對照組，每組35例。兩組產(chǎn)婦產(chǎn)次、孕次、年齡、剖宮產(chǎn)次數(shù)及分娩孕周等指標比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性（表1）。

1.2 治療方法

自體血回輸過程：自體血回輸操作全部由主治及以上技術職稱的麻醉醫(yī)師操作，采用Cell Saver? 5+自體血回收系統(tǒng)，本系統(tǒng)的原理是負壓作用將手術過程中患者體腔的出血吸入儲血器內(nèi)，同時混合管道上抗凝藥肝素液和回收血液。手術中患者在創(chuàng)面的出血也將吸入進儲血罐內(nèi)在系統(tǒng)中由過濾網(wǎng)多次過濾，依次通過離心、洗滌等步驟凈化。自體血回收系統(tǒng)將細胞碎屑、抗凝劑、系統(tǒng)清洗液等一系列的過濾雜質(zhì)注入廢液袋里，將層層過濾后的濃縮紅細胞回輸?shù)交颊唧w內(nèi)。若出現(xiàn)需要使用其他異體紅細胞懸液的情況時由TEG動態(tài)監(jiān)測情況而定，參數(shù)包括R值、K值、ɑ角、MA值和G值。對照組在術中輸入異體輸血量則依據(jù)CCTs項目包括PT、F1B、APTT、TT和PLT及實際出血量綜合決定。

1.3 觀察指標

觀察記錄兩組患者術中出血量、輸血漿量及比例、術后住院時間，血液分析檢測指標包括：血紅蛋白（Hb）、紅細胞（RBC）、血細胞比容（HCT）、血小板（PLT）、血清總蛋白（TP）及血氣分析PH值。檢測血液指標時間點設置為：術前、術中、術后24 h。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計軟件進行分析，計數(shù)資料采用n表示，計量資料采用（±s）表示，采用t檢驗，P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組圍術期血常規(guī)結果對比

術前研究組和對照組的HCT、RBC、PLT及Hb比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），術后，兩組HCT和Hb比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），研究組RBC和PLT明顯高于對照組（P＜0.05）（表2）。

表1 兩組一般資料比較（±s）

表1 兩組一般資料比較（±s）

類別 對照組（n=35） 研究組（n=35） t值 P值年齡（歲） 28.66±6.26 29.02±5.62 0.253 0.801產(chǎn)次（次） 1.62±0.12 1.58±0.16 1.183 0.241孕次（次） 2.58±0.42 2.46±0.38 1.253 0.214分娩孕周（周） 37.02±2.36 36.96±3.02 0.093 0.926剖宮產(chǎn)次數(shù)（次） 0.96±0.08 0.98±0.06 1.183 0.241

表2 兩組圍術期血常規(guī)結果對比

表3 兩組圍術期出血及輸血情況（±s）

表3 兩組圍術期出血及輸血情況（±s）

類別 對照組（n=35） 研究組（n=35） t值 P值術中出血量（ml） 2153.38±120.52 1952.42±118.42 7.036 0.00同種異體紅細胞懸液血量（ml） 8.26±2.36 4.10±1.62 8.598 0.00同種異體紅細胞懸液比例（%） 12.24±4.09 6.98±3.64 5.684 0.00輸血漿量（ml） 860.42±62.36 846.26±74.02 0.866 0.39輸血漿量比例（%） 16.42±3.68 15.62±4.06 0.864 0.39術后24 h出血量（ml） 62.52±12.64 32.62±10.82 10.631 0.00術后住院時間（d） 22.36±4.62 16.62±3.96 5.581 0.00

表4 研究組和對照組圍手術期出血及輸血情況

2.2 兩組圍術期出血及輸血情況

兩組的輸血漿量及輸血漿量比例差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），研究組術中出血量、同種異體紅細胞懸液血量、同種異體紅細胞懸液比例及術后24 h出血量均低于對照組（P＜0.05），住院時間明顯少于對照組（P＜0.05）（表3）。

2.3 兩組血氣指標及腎功能對比

兩組術前的腎功能指標差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），術中PH值及術后TP差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），研究組術后的球蛋白（globulin， GLOB）和清蛋白（albumin， ALB）明顯高于對照組（P＜0.05）（表4）。

3 討論

中國自1990年以來剖宮產(chǎn)率逐年攀升，相比20世紀60年代的5%已上升到近20%，據(jù)相關文獻報道，國內(nèi)醫(yī)院的剖宮產(chǎn)率為40%～60%[5]，隨著我國全方位施行二胎政策，有剖宮產(chǎn)史的圍生期孕婦發(fā)生兇險性前置胎盤的概率大大提升。兇險性前置胎盤患者由于缺失正常的生理解剖層，原子宮切口瘢痕處附著有胎盤，其內(nèi)的血管經(jīng)周圍組織甚至直達盆壁吸收營養(yǎng)，術中發(fā)生大出血的可能性大且迅速，子宮切除難度大，根據(jù)病情需要甚至要行廣泛性子宮切除術[6]。因此術前預防出血尤為重要，充分的準備可以較大程度的降低出血風險。

當前血液資源緊缺、異體輸血可能會傳播疾病、引發(fā)免疫抑制和不良反應，自體輸血成為臨床推薦的輸血方式。本研究采用回收式自體輸血，并應用TEG動態(tài)指導合理成分輸血，對有效地減少患者在圍術期的用血量以及出血量，具有重要的臨床意義[7]。TEG模擬體內(nèi)凝血的全過程，其檢測結果受到各成分之間的相互影響，更能真實反映體內(nèi)的凝血狀態(tài)。本研究中，術前兩組血常規(guī)指標差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），術后研究組的RBC和PLT明顯高于對照組（P＜0.05）。兩組輸血漿量及輸血漿比例差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），研究組出血量、同種異體紅細胞懸液血量和懸液比例、術后出血量低于對照組患者，明顯縮短住院時間（P均＜0.05）。研究組術后GLOB和ALB明顯高于對照組。

有研究報道輸入RBC會增加術后感染的風險，發(fā)生術后并發(fā)癥和死亡的風險與患者輸入大量的異體紅細胞有密切關系[8-9]。本研究發(fā)現(xiàn)，在圍術期應用TEG指導自身輸血，顯著降低濃縮紅細胞的使用率及血漿使用量。綜上所述，圍生期孕婦發(fā)生兇險性前置胎盤在圍術期采用TEG相較于使用傳統(tǒng)的CCTs指導用血可有效地降低患者手術出血風險，節(jié)約血液資源同時具有社會經(jīng)濟價值，是理想的動態(tài)指導用血監(jiān)測方法[10]。