妊娠中晚期子宮破裂35例臨床分析

劉曉華，吳慶蓉

(重慶市涪陵中心醫(yī)院婦產(chǎn)科 408000)

妊娠期子宮破裂是一種危及母胎生命的災難性產(chǎn)科并發(fā)癥，國內報道的發(fā)生率為0.10%～0.55%，其導致的孕產(chǎn)婦病死率為5%～12%，圍產(chǎn)兒病死率50%～90%[1]。近年來高剖宮產(chǎn)率及未育婦女子宮手術的廣泛開展及二胎政策的開放，瘢痕子宮妊娠的人數(shù)增加，妊娠期子宮破裂的發(fā)生率也隨之增加。本文回顧性分析妊娠中晚期子宮破裂患者的臨床資料，總結臨床特點，歸納病因，探討早期識別、診治的關鍵，提出可行的預防策略。

1 資料與方法

1.1一般資料 2014年5月至2018年5月于本院產(chǎn)科住院分娩的產(chǎn)婦共11 826例，其中經(jīng)手術確診的子宮破裂患者35例，年齡21～43歲，平均(34.49±2.01)歲；孕周小于28周4例，28～37周8例，>37周23例。

1.2方法 對35例子宮破裂患者的年齡、孕產(chǎn)次、孕周、既往生殖系統(tǒng)手術相關情況、臨床表現(xiàn)、術前產(chǎn)科超聲資料、術中情況及母兒結局等臨床資料進行回顧性分析，總結其臨床特點，歸納其病因。

2 結 果

子宮破裂35例患者中30例(85.71%)為剖宮產(chǎn)后子宮下段裂開(前次剖宮產(chǎn)情況見表1)，1例為肌瘤剔除術后宮體前壁破裂，2例為異位妊娠輸卵管切除術后宮角破裂，1例為穿透性胎盤，1例為人流子宮穿孔導致的宮體后壁破裂。

不全子宮破裂23例，其中7例(30.43%)表現(xiàn)為下腹不規(guī)律脹痛或子宮切口處輕微壓痛，16例(69.57%)無明顯癥狀。術前胎心均正常，陰道彩超測量子宮前壁下段肌層厚度小于1 mm 18例(78.26%)，>1 mm 5例(21.74%)。術中產(chǎn)婦出血量200～500 mL，無新生兒窒息發(fā)生，術中均行子宮破口修補術，術后愈合良好。完全性子宮破裂12例的基本資料、診療過程、結局見表2。

表1 30例剖宮產(chǎn)后瘢痕子宮破裂的前次手術情況

表2 12例完全性子宮破裂的基本資料、診療過程、結局

-:無數(shù)據(jù)

3 討 論

3.1妊娠期子宮破裂病因分析 本研究中有85.71%(30/35)的子宮破裂發(fā)生于前次剖宮產(chǎn)后子宮瘢痕部位，提示剖宮產(chǎn)后子宮瘢痕仍為子宮破裂的首要病因。子宮瘢痕發(fā)生子宮破裂的相關因素包括既往剖宮產(chǎn)次數(shù)、間隔時間、術者手術技巧、術后恢復情況等。研究顯示，剖宮產(chǎn)次數(shù)大于或等于2次者子宮破裂的危險度是僅有1次剖宮產(chǎn)史者的54.97倍，此次分娩與前次剖宮產(chǎn)間隔大于或等于4年者發(fā)生子宮破裂的危險度是間隔4年以內者的5.82倍[2]。本研究中12例患者剖宮產(chǎn)次數(shù)大于或等于2次，剖宮產(chǎn)間隔大于或等于4年的比例高達56.66%。此外50%以上的子宮破裂病例前次剖宮產(chǎn)醫(yī)院的級別為二級以下，提示低級別醫(yī)院可能存在術者的不當操作及圍術期的不規(guī)范管理，從而增加子宮破裂風險，尚需進一步研究證實。本研究中36.67%的患者前次術后有明確的產(chǎn)褥感染，這可能使得子宮下段切口局部愈合不良從而導致再次妊娠后子宮破裂的發(fā)生。

隨著女性選擇生育年齡的推遲，接受過子宮肌瘤或腺肌瘤手術的病例呈增多的趨勢。文獻報道子宮肌瘤切除術后妊娠期子宮破裂發(fā)生率為0.6%～0.8%[3-4]，而在BERNARDI等[5]的研究中發(fā)生率高達10%。目前多數(shù)觀點認為腹腔鏡子宮瘤體剔除術后子宮破裂的發(fā)生率高于開腹。本研究中尚無腹腔鏡肌瘤剔除術后子宮破裂的病例，但有1例為前次剖宮產(chǎn)術中同時行子宮體部肌瘤剔除，術后發(fā)生子宮體部破裂。這提示醫(yī)生對于有再生育要求的妊娠合并肌瘤的患者，剖宮產(chǎn)術中是否同時行子宮肌瘤剔除尚需慎重。

剖宮產(chǎn)后及子宮瘤體剔除術后再次妊娠時臨床醫(yī)生往往會警惕其發(fā)生子宮破裂的風險，但一些少見因素如：異位妊娠輸卵管切除術、既往隱匿性的子宮穿孔、穿透性胎盤等易導致不典型子宮破裂的發(fā)生，需得到臨床醫(yī)生更多的重視。近年來國內有異位妊娠輸卵管切除術后發(fā)生子宮破裂的多例報告[6-7]，國外學者STANIROWSKI等[8]對輸卵管切除術后子宮破裂的患者進行了回顧性的總結分析，認為輸卵管切除術會增加患者再次妊娠期子宮破裂的風險。在本研究中有2例為異位妊娠術后再次妊娠發(fā)生宮角破裂，1例為輸卵管間質部妊娠，1例為峽部妊娠，均行輸卵管切除術，發(fā)病初始表現(xiàn)均為中上腹疼痛伴消化道癥狀，臨床最初診斷主要考慮為消化道疾病導致手術干預滯后。近年來有初產(chǎn)婦非子宮瘢痕發(fā)生子宮破裂的相關報道[9]，回顧此類患者病史發(fā)現(xiàn)其多有人流或宮腔操作史。研究顯示刮宮術中子宮穿孔率為1.98%[10]。有子宮穿孔史的患者再次妊娠后面臨子宮破裂的風險，但易被臨床醫(yī)生忽略而未被相應重視。本研究有1例為初產(chǎn)婦，此前有1次人流史，孕晚期出現(xiàn)腹痛，但因患者無明確的子宮手術史，故最初主要考慮為妊娠合并外科疾病，隨著患者癥狀加重、超聲提示腹腔積液增加，最終行剖腹探查證實為子宮后壁破裂，推測子宮破裂的原因多為前次人流術中子宮穿孔。此外，多次刮宮、子宮內膜炎等多因素導致的穿透性胎盤也是引發(fā)子宮破裂的原因之一。表2中例3有5次人流、2次剖宮產(chǎn)史，患者因穿透性胎盤于28+4周發(fā)生子宮破裂。子宮破裂的其他因素還包括外傷、子宮畸形、引產(chǎn)不當?shù)取?/p>

3.2早期診斷及處理 子宮破裂典型臨床表現(xiàn)是腹痛、胎心改變、腹膜刺激征及母體低血容量等。典型患者結合其癥狀、查體及影像學等輔助檢查易于確診。不典型的子宮破裂患者臨床上可能無癥狀、癥狀輕微或不典型。不全子宮破裂的患者往往沒有典型的臨床癥狀，為“靜悄悄”的子宮破裂。本研究中23例不全子宮破裂患者中16例(69.57%)無明顯的癥狀、體征，均為剖宮產(chǎn)術中發(fā)現(xiàn)。此外，由于子宮破裂部位的不同患者最初的腹痛部位也會不同，在宮底或宮角破裂的患者可能首先出現(xiàn)上腹部疼痛，在子宮后壁破裂患者可能出現(xiàn)腰骶部疼痛，甚至可能同時出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹瀉等消化道癥狀，臨床上易誤診為消化道疾病[11-12]。本研究表2中例4為異位妊娠術后再次妊娠發(fā)生左側宮角破裂，最初主訴為進食生冷食物后左上腹痛伴嘔吐，產(chǎn)科超聲未提示異常，故臨床醫(yī)生未考慮子宮破裂，隨著患者腹痛癥狀加重并逐漸出現(xiàn)胎兒宮內窘迫及腹膜刺激征后再次復查彩超后行手術確診為左側宮角破裂，延誤了診治。由此可見，子宮破裂尤其是不典型子宮破裂，可以伴隨多種臨床表現(xiàn)，臨床上易誤診為內外科疾病，對于妊娠期出現(xiàn)腹痛者均應警惕子宮破裂的可能。此時，需仔細詢問患者病史，在患者腹痛原因不明的情況下需重視胎心監(jiān)護，必要時可行持續(xù)的胎心監(jiān)護，因為胎心監(jiān)護異?？赡苁亲訉m破裂患者最早出現(xiàn)的征象。此外還需重視影像學檢查在診斷中的價值。雖然超聲檢查在預測疤痕子宮破裂方面的作用尚存在爭議[13]，但因其簡便易行、費用低廉，目前仍是產(chǎn)科急癥患者首選的輔助檢查。值得注意的是在行超聲檢查時應仔細全面了解子宮肌層的連續(xù)性及盆、腹腔有無積液，而不是僅僅關注子宮下段瘢痕厚度。MRI相對于超聲而言具有軟組織分辨力高、視野大等優(yōu)勢，當超聲與臨床不相符合時或經(jīng)治療患者癥狀無緩解時，建議盡早完善MRI進一步輔助診斷。

妊娠期子宮破裂的母兒結局取決于從子宮破裂發(fā)生到實行手術的時間。處理的關鍵在于早期識別。一旦臨床高度懷疑或確診子宮破裂，必須快速啟動包括產(chǎn)科、兒科、麻醉、輸血科、ICU等在內的多學科的快速搶救，開通多條靜脈通道，快速補液輸血，快速娩出胎兒并止血。術中子宮破裂的手術方式可選擇子宮切除術或修補術。本研究中所有子宮破裂患者均采取破口修補術，并取得成功，究其原因主要為本研究中的子宮破裂病例發(fā)生破裂的時間相對較短。此外，對于不全子宮破裂者，術中往往發(fā)現(xiàn)子宮肌層下滑，縫合時需注意提拉下滑的子宮肌層，并修剪出新鮮創(chuàng)面，再與切口上緣對齊縫合，以利于其術后的愈合。

3.3預防 子宮破裂一旦發(fā)生，其母兒危害巨大，因此預防非常關鍵。預防措施包括：(1)嚴格掌握剖宮產(chǎn)指針，控制社會因素剖宮產(chǎn)率；(2)加強宣教，減少人流、刮宮等子宮手術史，啟動流產(chǎn)后計劃生育優(yōu)質服務項目(PAC)，若因醫(yī)源性因素導致子宮穿孔需充分告知患者并密切隨訪；(3)有再生育要求者行子宮瘤體剔除時，需告知患者相關風險后醫(yī)患共同選擇最佳的手術途徑，對于瘤體巨大者可進行藥物預處理縮小瘤體后手術，術中減少電凝并注意分層縫合以保護子宮肌層，術后可利用超聲評估子宮瘢痕愈合情況并選擇合適的術后妊娠時機[14]；(4)育齡期女性輸卵管妊娠、輸卵管積水等行治療時需嚴格掌握手術指針并慎重選擇手術方式，在間質部妊娠行輸卵管切除時建議腹腔鏡下切除輸卵管同時行宮角部切開取胚術和子宮角部修復術，而不建議行宮角部楔形切除術，并建議術后1年后再考慮妊娠[15]；(5)對有子宮破裂高危因素患者，孕期需進行嚴格管理并加強孕期自我監(jiān)護，選擇合適的終止妊娠時機及方式。

總之，妊娠期子宮破裂嚴重威脅母胎安全，臨床需高度重視可能導致不典型子宮破裂的異位妊娠術、子宮穿孔等少見因素。對于孕中晚期妊娠發(fā)生的急性腹痛患者均需警惕子宮破裂可能，加強母胎監(jiān)護，完善超聲、MRI等影像檢查，動態(tài)觀察。一旦高度懷疑或確診子宮破裂必須啟動多學科的快速搶救以改善母兒結局。