術(shù)前肺康復(fù)訓(xùn)練對(duì)肺癌合并輕-中度慢性肺疾病患者術(shù)后康復(fù)的影響分析

嚴(yán)春燕，鄭 鴻

(1.陸軍軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院胸外科，重慶 400037；2.四川省廣安市華泰國(guó)際醫(yī)院胸外科 638500)

肺癌是我國(guó)每年新發(fā)病例和死亡人數(shù)最多的惡性腫瘤，嚴(yán)重影響了我國(guó)居民的身體健康[1]。隨著低劑量CT、血液活檢等手段的推廣應(yīng)用，越來越多的肺癌患者在早期便被診斷出來。在提高了患者生存率的同時(shí)，同時(shí)也增加了胸外科手術(shù)量[2]。相比傳統(tǒng)開胸手術(shù)，胸腔鏡微創(chuàng)技術(shù)的出現(xiàn)能夠在不破壞胸壁的情況下切除病灶，使得患者術(shù)后能夠迅速康復(fù)[3]。然而，大部分肺癌患者都同時(shí)患有不同程度的慢性肺疾病。目前的研究認(rèn)為合并慢性肺疾病的肺癌患者在術(shù)后更容易出現(xiàn)并發(fā)癥，對(duì)患者術(shù)后康復(fù)造成不利的影響，同時(shí)還加重了患者心理及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[4-5]。

近年來，快速康復(fù)外科(ERAS)成為了醫(yī)學(xué)理論和外科技術(shù)發(fā)展的必然傾勢(shì)，其可以減少機(jī)體吃飯創(chuàng)傷的應(yīng)激反應(yīng)，促進(jìn)機(jī)能快速康復(fù)，降低臨床并發(fā)癥發(fā)生率和縮短住院時(shí)間[6]。術(shù)前肺康復(fù)訓(xùn)練能夠促使肺癌手術(shù)患者術(shù)后快速康復(fù)，有助于術(shù)前肺功能及術(shù)后癥狀的改善[6]。本研究的目的是通過比較患者術(shù)后住院和抗菌藥物使用時(shí)間、肺部并發(fā)癥發(fā)生率及運(yùn)動(dòng)能力，探討分析術(shù)前肺康復(fù)訓(xùn)練對(duì)肺癌合并輕-中度慢性肺疾病患者的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2017年4月31日至12月31日在本院胸外科行肺葉切除的原發(fā)性非小細(xì)胞肺癌合并輕-中度慢性肺疾病患者34例，分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，每組17例。對(duì)照組患者按照常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備進(jìn)行，試驗(yàn)組患者在對(duì)照組的基礎(chǔ)上術(shù)前完成1周短期綜合肺康復(fù)訓(xùn)練。對(duì)入組患者的一般資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，年齡、性別、吸煙史、慢性肺疾病、最大呼氣第1秒呼出的氣量容積(FEV1)、最大吸氣后盡力盡快呼氣所能呼出的最大氣量(FVC)和FEV1/FVC差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 患者一般資料和基線值

1.2患者危險(xiǎn)因素評(píng)估及判定 (1)患者年齡大于或等于75歲；吸煙史大于或等于800支/年；氣管定植菌檢測(cè)有重度慢性阻塞性肺疾病(COPD);3項(xiàng)滿足1項(xiàng)就要進(jìn)行肺康復(fù)訓(xùn)練。(2)氣道高反應(yīng)性，服用過抗過敏藥物或激素；肺功能處于臨界狀態(tài)；麻醉和手術(shù)時(shí)間預(yù)估較長(zhǎng)(從氣管插管成功到氣管插管拔除大于或等于4 h，從切皮開始到切口縫合完成大于或等于3 h)；BMI大于或等于28；肺部伴隨有肺結(jié)核、肺間質(zhì)纖維化；患者既往有外傷史、胸部手術(shù)史、長(zhǎng)期應(yīng)用激素史、術(shù)前接受過放化療史；患者營(yíng)養(yǎng)不良、貧血、有心肝腎等功能不全者；均要進(jìn)行肺康復(fù)訓(xùn)練。

1.3肺康復(fù)訓(xùn)練方案

1.3.1藥物康復(fù) (1)祛痰：術(shù)前3～7 d使用乙酰半胱氨酸溶液行霧化吸入治療；給予口服乙酰半胱氨酸片或鹽酸氨溴索片；住院期間靜脈輸注祛痰藥物。(2)應(yīng)用抗炎和平喘藥物：術(shù)前3～7 d使用糖皮質(zhì)激素、支氣管擴(kuò)張劑、吸入異丙托溴銨氣霧劑或噻托溴銨粉吸入劑等。(3)根據(jù)氣管定植菌結(jié)果規(guī)范選用抗感染藥物。

1.3.2物理康復(fù) (1)肺量計(jì)行吸氣訓(xùn)練，患者取易于深吸氣的體位，每天每組進(jìn)行6～10次訓(xùn)練，然后休息，在非睡眠時(shí)間，每2小時(shí)重復(fù)1組訓(xùn)練，以不引起患者疲勞為宜，以預(yù)防肺不張。(2)使用肺康復(fù)訓(xùn)練器，預(yù)防痰潴留。(3)自行車運(yùn)動(dòng)，患者自行調(diào)控速度，在承受范圍內(nèi)逐步加快步行速度及自行車功率。若在運(yùn)動(dòng)過程中，患者出現(xiàn)明顯氣促、血氧飽和度下降或其他疾病引起身體不適，待恢復(fù)原狀后再繼續(xù)進(jìn)行訓(xùn)練，每次約15～20 min，每天2次，療程為7～14 d，以訓(xùn)練運(yùn)動(dòng)耐力。(4)爬樓梯運(yùn)動(dòng)，患者在專業(yè)醫(yī)師陪同下進(jìn)行，在運(yùn)動(dòng)過程中調(diào)整呼吸節(jié)奏，采用縮唇呼吸，用力時(shí)呼氣，避免閉氣，稍感氣促時(shí)可堅(jiān)持進(jìn)行，若有明顯呼吸困難，可做短暫休息后再進(jìn)行，每次約15～30 min，每天2次，療程3～7 d，訓(xùn)練運(yùn)動(dòng)耐力。

1.4觀察指標(biāo)的收集 (1)使用Vmax 62J AutoBox 型、號(hào)肺功能儀進(jìn)行檢測(cè)。FEV1：被檢查者深吸氣后，盡可能快且用力地作以深呼氣，記錄其用力呼氣肺活量曲線，并計(jì)算出第1、2、3秒所呼出的氣量占FVC的百分比(%)；FVC：為深吸氣至肺總量后，以最大力量最快速度所能呼出的最大氣量；FEV1/FVC：即FEV1與FVC的比值。(2)術(shù)后肺部相關(guān)并發(fā)癥。呼吸功能障礙(全身癥狀明顯，常見有肺氣腫、慢性支氣管炎、支氣管擴(kuò)張、哮喘，患者會(huì)出現(xiàn)呼吸困難、呼吸急促、過度換氣等癥狀，臨床上給予補(bǔ)液、化痰、平喘、霧化吸入等對(duì)癥支持治療)；肺部感染(患者會(huì)出現(xiàn)呼吸困難、體溫上升變化明顯、咳嗽、痰量增多或膿臭痰，臨床上給予排痰、降溫、補(bǔ)液、抗炎)；肺不張(患者會(huì)出現(xiàn)胸悶、氣急、呼吸困難、胸痛、突發(fā)呼吸困難和發(fā)紺，臨床上給予抗感染、纖支鏡檢查、手術(shù)治療等方式處理)；肺栓塞(患者會(huì)出現(xiàn)胸悶、呼吸困難、胸痛、少數(shù)患者可出現(xiàn)暈厥甚至猝死，臨床上給予急救處理、溶栓、抗凝等治療)。(3)主動(dòng)運(yùn)動(dòng)距離?；颊咝g(shù)后在不需要陪同人員扶持情況下，自主行進(jìn)的最大距離。(4)自理能力。采用自理能力評(píng)估單進(jìn)行評(píng)分，總分為100分，≤40分：全部需要他人照護(hù)，評(píng)估為重度依賴；>40～60分：大部分需要他人照護(hù)，評(píng)估為中度依賴；>60～99分：部分需要他人照護(hù)，評(píng)估為輕度依賴；>99分：無(wú)需他人照護(hù)，評(píng)估為無(wú)需依賴。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者住院和抗菌藥物使用時(shí)間比較 與對(duì)照組患者比較，試驗(yàn)組患者術(shù)后住院時(shí)間(P=0.000)和術(shù)后抗菌藥物使用時(shí)間明顯更短(P=0.000)，見表2。

表2 患者術(shù)后住院和抗菌藥物使用時(shí)間的比較

2.2兩組患者術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率比較 試驗(yàn)組患者呼吸功能障礙(P=0.000)及肺部感染(P=0.044)發(fā)生率顯著少于對(duì)照組。然而術(shù)前肺康復(fù)訓(xùn)練并不能改善術(shù)后肺不張及肺栓塞的發(fā)生率，見表3。

表3 患者術(shù)后肺部相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率的比較[n(%)]

2.3兩組患者術(shù)后運(yùn)動(dòng)能力比較 試驗(yàn)組患者主動(dòng)運(yùn)動(dòng)距離顯著高于對(duì)照組(P=0.000)，且試驗(yàn)組患者自理能力評(píng)分顯著高于對(duì)照組(P=0.002)，見表4。

表4 患者術(shù)后運(yùn)動(dòng)能力的比較

3 討 論

目前隨著肺癌早診早治的推廣及應(yīng)用，胸外科手術(shù)量日漸增加，而加快患者術(shù)后康復(fù)速度，會(huì)大大提高科室床位的運(yùn)轉(zhuǎn)效率。因此，快速康復(fù)理念越來越多地應(yīng)用于臨床實(shí)踐中[7]?，F(xiàn)有報(bào)道認(rèn)為合理地讓患者術(shù)前進(jìn)行肺康復(fù)訓(xùn)練，能夠改善肺葉切除術(shù)后不適，降低并發(fā)癥發(fā)生率[8]。肺癌患者進(jìn)行術(shù)前肺康復(fù)訓(xùn)練，能夠提高肺癌合并輕-中度慢性肺疾病患者心肺耐力，以合理清理氣道，消除氣道炎癥，改善通氣功能和彌散功能，減少術(shù)后痰液潴留和肺部感染等并發(fā)癥，從而加快患者術(shù)后康復(fù)速度，達(dá)到快速康復(fù)的目的[9-10]。

本研究探討了術(shù)前肺康復(fù)訓(xùn)練是否有利于肺癌患者腔鏡術(shù)后的康復(fù)。研究結(jié)果顯示，采用術(shù)前肺康復(fù)訓(xùn)練能夠顯著縮短患者住院時(shí)間及抗菌藥物使用時(shí)間，降低術(shù)后呼吸功能障礙及肺部感染的出現(xiàn)，同時(shí)改善患者主動(dòng)運(yùn)動(dòng)及自理能力。說明采取術(shù)前肺康復(fù)訓(xùn)練能夠加快肺癌患者腔鏡術(shù)后康復(fù)速度，縮短康復(fù)時(shí)間，為患者減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

加速康復(fù)外科是醫(yī)學(xué)理論和技術(shù)發(fā)展的必然結(jié)果，其實(shí)質(zhì)是降低醫(yī)療應(yīng)激反應(yīng)(手術(shù)及治療創(chuàng)傷)，促進(jìn)機(jī)體生理功能快速康復(fù)[6]。在胸外科手術(shù)前采取專業(yè)訓(xùn)練及持續(xù)評(píng)估，團(tuán)隊(duì)合作及持續(xù)改善計(jì)劃，制訂詳盡的方案和目標(biāo)管理，采取多模式多學(xué)科協(xié)助的方式，使加速康復(fù)外科從“高大上”變得“接地氣”，才能更好地推廣并造福于患者。