經(jīng)會陰三維超聲技術(shù)在產(chǎn)程檢查中的應用研究*

李學會，蔣小亞，蘇建芬，鄧東陽，奚經(jīng)鈺

(貴陽中醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院產(chǎn)科，貴陽 550000)

準確評估產(chǎn)程進展對早期發(fā)現(xiàn)產(chǎn)程延緩或停滯，胎兒宮內(nèi)缺氧及決定分娩方式均有十分重要的臨床意義。臨床中以陰道指檢、胎心和宮縮監(jiān)測判斷產(chǎn)程居多，但是陰道指檢較多依賴臨床經(jīng)驗，枕后位、胎頭受壓塑形、產(chǎn)瘤形成時判斷往往誤差較大，且頻繁指檢易增加孕婦感染和不適感[1]。經(jīng)會陰三維超聲技術(shù)監(jiān)測產(chǎn)程進展具有無創(chuàng)、操作簡便、可重復性好的優(yōu)點，并且可在脫機狀態(tài)下分析，準確性高，在臨床中的應用越來越廣泛[2]。安園園等[3]研究測量了產(chǎn)程進展度數(shù)和胎頭下降距離兩個指標，證實其與陰道指檢胎先露最低點位置呈明顯的線性關(guān)系，產(chǎn)程進展度數(shù)大于125.5°和胎頭下降距離大于39.5 mm時，經(jīng)陰道分娩的可能性較大。李佳等[4]研究也表明，經(jīng)會陰三維超聲測量產(chǎn)程進展參數(shù)對分娩方式和時長有良好的預測價值?；诖耍P者旨在評價經(jīng)會陰三維超聲技術(shù)在產(chǎn)程進展和分娩方式中的應用價值，現(xiàn)將研究結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2017年3-9月本院產(chǎn)科臨產(chǎn)孕婦300例。納入標準：(1)孕婦孕周大于或等于37周；(2)足月、單胎的初產(chǎn)婦，胎兒頭位，超聲估計胎兒體質(zhì)量小于4 000 g；(3)孕婦能根據(jù)分組要求完成檢查，完善臨床資料；(4)孕婦同意并已簽署知情同意書。排除標準：孕婦有妊娠高血壓、糖尿病等妊娠并發(fā)癥，胎兒宮內(nèi)發(fā)育異常，頭盆不稱。采用隨機數(shù)字表法將孕婦分為對照組和觀察組各150例，其中對照組年齡23～34歲，平均(26.4±3.5)歲；孕周38～40周，平均(39.2±1.5)周；胎兒體質(zhì)量2.58～3.79 kg，平均(3.27±0.42)kg。觀察組年齡22～33歲，平均(25.7±3.6)歲；孕周37+5～39+5周，平均(39.1±1.3)周；胎兒體質(zhì)量2.59～3.77 kg，平均(3.28±0.44)kg。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 檢查方法：對照組采用陰道指檢判斷產(chǎn)程進展和分娩方式，在宮口開大后由有3年以上工作經(jīng)驗的產(chǎn)科醫(yī)師或助產(chǎn)士進行檢查，并于第1產(chǎn)程宮口開大3～4 cm和宮口開大7～8 cm各進行1次檢查。觀察組采用經(jīng)會陰三維超聲技術(shù)，設備采用美國GE Voluson E8型高檔彩色多普勒超聲診斷儀，使用三維容積探頭，型號RAB 6-D，頻率6 MHz。掃查方法：排空膀胱，取膀胱截石位，消毒會陰，探頭套上一次性無菌隔離套，置于恥骨聯(lián)合下大、小陰唇之間，取正中矢狀切面固定探頭，采集三維容積數(shù)據(jù)，全面清晰顯示恥骨聯(lián)合長軸及胎頭輪廓。然后將探頭置于恥骨聯(lián)合上方，取橫切面觀察腦中線與母體骨盆的方位關(guān)系，判斷胎方位。比較觀察組行陰道分娩和剖宮產(chǎn)的差異，應用SonoVCADTMlabor軟件計算產(chǎn)程進展參數(shù)：宮口擴張情況、胎頭旋轉(zhuǎn)角、產(chǎn)程進展角、胎頭下降距離和腦中線角度，三維容積數(shù)據(jù)A平面獲得胎頭旋轉(zhuǎn)角(HD)、胎頭下降距離(HPD)、產(chǎn)程進展角(AOP)。HD即經(jīng)恥骨聯(lián)合下緣作長軸垂直線，與胎頭長徑的夾角(圖1A)；HPD即經(jīng)恥骨聯(lián)合下緣作長軸垂直線，與胎頭最低點的垂直距離(圖1B)；AOP即經(jīng)恥骨聯(lián)合下緣與胎頭先露顱骨輪廓作切線，與恥骨聯(lián)合長軸的夾角(圖1C)。三維容積數(shù)據(jù)B平面獲得大腦中線角度(MLA)，即胎頭腦中線與骨盆前后徑夾角(圖1D)，正枕前位為 0°，正枕后位為180°(MLA≤75°為枕前位，>75°～105°為枕橫位，>105°為枕后位)。分別于第1產(chǎn)程宮口開大3～4 cm和宮口開大7～8 cm各檢查1次(圖1)。每個圖像重復掃描3次，取平均值。

A：經(jīng)會陰三維超聲測量HD；B：經(jīng)會陰三維超聲測量HPD；C：經(jīng)會陰三維超聲測量AOP；D：經(jīng)會陰三維超聲測量MLA；E：經(jīng)會陰三維超聲容積

圖1 經(jīng)會陰三維超聲技術(shù)測量產(chǎn)程圖

2 結(jié) 果

2.1兩組剖宮產(chǎn)率和平均產(chǎn)程時間的比較 觀察組剖宮產(chǎn)率和平均產(chǎn)程時間均明顯小于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

2.2觀察組HD、MLA、HPD和AOP的比較 觀察組行陰道分娩和剖宮產(chǎn)孕婦宮口開大3～4 cm中各參數(shù)比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，但宮口開大7～8 cm各參數(shù)比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表1 兩組剖宮產(chǎn)率和平均產(chǎn)程時間的比較

表2 觀察組經(jīng)陰道分娩及剖宮產(chǎn)各指標比較

a:P<0.05，與陰道分娩比較

3 討 論

對產(chǎn)程進展的監(jiān)測及臨床評估分娩方式主要是由產(chǎn)科醫(yī)師及助產(chǎn)士通過內(nèi)診檢查宮口開大程度、胎先露部的位置及胎方位的情況來完成的，易受胎頭塑形、產(chǎn)瘤形成、前羊膜囊等因素干擾，判斷結(jié)果具有很強的主觀性。自20世紀80年代開始，超聲醫(yī)學憑借無創(chuàng)、便捷和高效等優(yōu)點在產(chǎn)科臨產(chǎn)診斷中廣泛應用。經(jīng)會陰三維超聲檢查優(yōu)越性在于不經(jīng)陰道，不增加臨床感染，可重復多次檢查，偏倚性較小，準確性和一致性較高，易于及早發(fā)現(xiàn)產(chǎn)程進展不佳者[5]。FUCHS等[6]研究指出，經(jīng)會陰三維超聲觀察胎兒囟門位置能準確定位胎頭位置。SPONG等[7]研究證實，陰道分娩的并發(fā)癥顯著少于剖宮產(chǎn)。因此，準確評估產(chǎn)程進展和決定分娩方式是影響妊娠結(jié)局的重要因素。

本文研究結(jié)果得出：觀察組剖宮產(chǎn)率和平均產(chǎn)程時間均明顯小于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。由于產(chǎn)瘤及胎頭塑形可影響陰道指檢對胎先露位置的準確判斷[8]。而本文經(jīng)會陰超聲測量方法是以胎頭骨性輪廓為依據(jù)，直接測量骨性部分，有助于了解胎先露的真實位置。本檢查方法只留存1個標準切面，應用超聲軟件進行分析，個體差異較小[9]；檢查者經(jīng)過短期有效培訓即可掌握本技術(shù)并準確測量。HD較大者胎頭位置有更低的趨勢，同時更易自然分娩[10]。胎頭方向與胎方位也可能相關(guān)，枕后位的胎頭方向更偏向水平或俯屈[11]。胎頭旋轉(zhuǎn)不良與胎頭下降不良也可能有關(guān)，可導致產(chǎn)程延長、陰道試產(chǎn)失敗[12]。產(chǎn)程中胎頭方向持續(xù)處于俯屈或水平狀態(tài)，應警惕胎方位異常、宮縮乏力等，應積極干預保障母嬰安全。隨著產(chǎn)程進展，胎頭旋轉(zhuǎn)不良，持續(xù)枕橫位或枕后位易增加剖宮產(chǎn)率[13]。胎方位異常與產(chǎn)程延長顯著相關(guān)，胎方位異常往往伴隨宮縮欠佳、胎頭下降不良等，更易出現(xiàn)產(chǎn)程停滯或延長[14]。KAMEYAMA等[15]認為第2產(chǎn)程HPD>56 mm時，自然分娩可能性更大。GHI等[16]研究表明，隨著HPD增大，分娩時長逐漸縮短。研究發(fā)現(xiàn)，AOP 與陰道指檢宮口擴張及胎頭位置有顯著相關(guān)性，AOP 110～120°接近胎頭平棘[17]。第1產(chǎn)程延長AOP≥110°，第2產(chǎn)程延長AOP≥120°，經(jīng)陰道分娩可能性較大。GHI等[16]等研究證實，隨著AOP 增大，分娩時長逐漸縮短。

綜上所述，經(jīng)會陰三維超聲技術(shù)簡單、易行，其通過測量產(chǎn)程進展參數(shù)HD、MLA、HPD和AOP，可及時發(fā)現(xiàn)胎位異常，對評估產(chǎn)程進展、預測分娩方式具有重要意義。