8例肝臟上皮樣血管平滑肌脂肪瘤的病理表現(xiàn)及CT特征研究*

趙黎明，路 濤，陳光文，李迎春

(四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院/四川省人民醫(yī)院放射科，成都 610072)

肝臟上皮樣血管平滑肌脂肪瘤(HEAML)是一種罕見的特殊類型血管平滑肌脂肪瘤，其生物學(xué)行為一般是良性的，但近年來也有惡性HEAML相關(guān)報(bào)道，部分患者預(yù)后較差?，F(xiàn)在學(xué)界已經(jīng)認(rèn)識(shí)到HEAML具有惡性潛能，因此HEAML的早期診斷非常重要，但HEAML尚缺乏典型的臨床癥狀和影像學(xué)表現(xiàn)而經(jīng)常被誤診。目前，國(guó)內(nèi)外針對(duì)HEAML的文獻(xiàn)報(bào)道較少，且多為個(gè)案報(bào)道。本研究對(duì)8例經(jīng)病理證實(shí)的HEAML患者的臨床及CT資料進(jìn)行回顧性分析，并結(jié)合文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，總結(jié)其CT表現(xiàn)特征，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2008年12月至2017年12月本院經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的8例HEAML患者的臨床資料。其中，男1例，女7例，年齡29～58歲，平均(43.6±10.3)歲。6例無明顯臨床癥狀，經(jīng)B超體檢發(fā)現(xiàn)；1例因產(chǎn)檢偶然發(fā)現(xiàn)；1例因右上腹隱痛不適就診。8例均無乙型肝炎、肝硬化病史，1例甲胎蛋白(AFP)輕度增高，余7例AFP均正常，均無結(jié)節(jié)硬化病史。本研究已獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2方法

1.2.1CT檢查 采用 Siemens Somatom Perspective 64 排CT 機(jī)，6例行腹部CT平掃加三期增強(qiáng)掃描，2例僅行腹部三期增強(qiáng)掃描。檢查前患者禁食6～8 h，掃描前均口服溫開水1 000 mL以充盈胃腸道。掃描范圍為右側(cè)膈頂至右腎下極水平。掃描參數(shù)：管電壓120 kV，管電流200～230 mAs，層厚5 mm，層間距5 mm，準(zhǔn)直0.6～1.0 mm，螺距0.8～1.2，常規(guī)二次重建，重建層厚、層間距1.5 mm。增強(qiáng)采用非離子二聚體型對(duì)比劑(威視派克)，按1.5 mL/kg體質(zhì)量計(jì)算用量，經(jīng)高壓注射器以2.5～3.0 mL/s進(jìn)行推注，25～30 s行動(dòng)脈期掃描，60～75 s行門脈期掃描，90～120 s行平衡期掃描。

1.2.2圖像分析 由兩名從事腹部影像診斷的副主任醫(yī)師獨(dú)立進(jìn)行觀察和分析，結(jié)論不一致時(shí)需協(xié)商取得共識(shí)。觀察內(nèi)容包括：(1)形態(tài)學(xué)特征，如病灶數(shù)目、部位、最大徑、形態(tài)及邊界；(2)CT平掃的密度，密度是否均勻，是否含有脂肪；(3)動(dòng)態(tài)增強(qiáng)模式，如“快進(jìn)快出”“快進(jìn)慢出”或“延遲強(qiáng)化”等；(4)有無特殊征象，如“中心血管征”“靜脈早顯”及假包膜；(5)背景肝情況，如有無肝硬化、脂肪肝等；(6)術(shù)前擬診斷。

1.2.3病理及免疫組織化學(xué) 所有標(biāo)本行常規(guī)石蠟包埋切片、HE染色，光鏡下觀察其組織病理學(xué)特點(diǎn)。免疫組織化學(xué)采用EnVision 2步法，分別進(jìn)行黑色素瘤特異性抗體45(HMB-45)、黑素-A(Melan-A)、平滑肌肌動(dòng)蛋白(SMA)、S-100、CD34、CK、Ki-67、Desmin、AFP等相關(guān)指標(biāo)的免疫組織化學(xué)染色檢測(cè)。

2 結(jié) 果

2.1CT表現(xiàn) 8例均為單發(fā)病灶，1例合并左腎兩個(gè)血管平滑肌脂肪瘤(最大徑約4.8 cm)，1例合并肝臟小血管瘤。5例位于肝左葉，2例位于肝右葉，1例位于尾狀葉。病灶最大徑3.6～13.6 cm，邊界大部分清楚(其中3例門脈期及延遲期邊界欠清楚)，3例為類圓形，5例為橢圓形。

5例CT平掃表現(xiàn)為不均勻稍低密度，其中1例為明顯混雜稍低、低密度改變；1例為均勻稍低密度，另外2例無CT平掃資料。1例含豐富的斑片狀、片狀脂肪CT平掃特異性抗體(圖1)；4例含少量灶狀、條狀及條片狀脂肪，3例不含脂肪成分。增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期，5例病灶呈不均勻明顯強(qiáng)化，3例呈不均勻中等強(qiáng)化。6例門脈期、平衡期呈等、稍低密度改變，呈“快進(jìn)慢出”強(qiáng)化方式(圖2)，另外2例門脈期、平衡期強(qiáng)化程度明顯減低，呈“快進(jìn)快出”強(qiáng)化改變，見圖3。

A：CT平掃，內(nèi)見豐富的片狀脂肪(箭頭所示)；B：動(dòng)脈期；C：門脈期。B、C內(nèi)見粗大中心血管征(箭頭所示)

圖1 HEAML肝左內(nèi)葉“快進(jìn)快出”型影像學(xué)圖像

A：動(dòng)脈期；B：門脈期；C：平衡期；D：HE染色(×100)，內(nèi)見胞質(zhì)豐富的上皮樣細(xì)胞(黑箭所示)；E：EnVision染色(×100)， HMB45(+)。A～C周邊見假包膜(箭頭所示)

圖2 HEAML肝右前葉“快進(jìn)慢出”型影像學(xué)圖像

7例病灶中心和(或)周邊出現(xiàn)點(diǎn)狀、條狀強(qiáng)化血管影，持續(xù)強(qiáng)化，以靜脈期顯示更明顯，即“中心血管征”(圖1、4)。2例出現(xiàn)“靜脈早顯”，均引流入肝中靜脈(圖4)。3例較大病灶周圍出現(xiàn)不完整的假包膜(圖2)。背景肝均無肝硬化及脂肪肝改變。術(shù)前3例擬診為血管瘤，1例擬診為錯(cuò)構(gòu)瘤，另外4例未作出定性診斷。

A：門脈期，中心血管征(箭頭所示)；B：平衡期

圖3 HEAML肝左外葉“快進(jìn)快出”型影像學(xué)圖像

A：動(dòng)脈期，中心及周邊較多強(qiáng)化血管影(箭頭所示)；B：門脈期，邊緣見粗大引流靜脈(箭頭所示)

圖4 HEAML肝左外葉影像學(xué)圖像

2.2病理表現(xiàn) 8例HEAML形態(tài)學(xué)表現(xiàn)相似，瘤細(xì)胞大部分呈上皮樣，呈巢狀或片狀排列，與周圍組織分界清楚，但無明顯包膜。瘤細(xì)胞體積較大，細(xì)胞質(zhì)豐富、略嗜酸，間質(zhì)富含血管，細(xì)胞核大小不一，核仁明顯，核分裂象少見(圖2D)。免疫組織化學(xué)：8例HMB45(+)(圖2E)，6例Melan-A陽(yáng)性，4例SMA陽(yáng)性，3例S-100部分陽(yáng)性，2例CD34陽(yáng)性，8例Ki-67不同程度表達(dá)(2%～10%)，CK、Desmin及AFP均為陰性。

3 討 論

3.1臨床與病理 上皮樣血管平滑肌脂肪瘤(EAML)是一種罕見的間葉組織腫瘤[1]。 目前，EAML被認(rèn)為是血管周上皮樣細(xì)胞腫瘤(PEComas)的一員[2]，與淋巴管肌瘤病和肺透明細(xì)胞“糖”瘤同屬于PEComas[3-4]。EAML是一種與血管相關(guān)并與錯(cuò)構(gòu)瘤不同的上皮樣腫瘤，通常被認(rèn)為是良性的[5]，并且大多數(shù)患者具有良好的預(yù)后。然而，EAML仍具有惡性潛能，可能導(dǎo)致預(yù)后不良[6-7]。YAMASAKI等[1]首次報(bào)道了HEAML，HEAML沒有典型的臨床癥狀及影像表現(xiàn)，容易與其他富血供肝腫瘤混淆[5]，因此具有很高的誤診率。

HEAML好發(fā)于中青年女性，腫瘤較小時(shí)，通常在臨床上無癥狀[8-9]，多因體檢或其他疾病就診時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)。本組7例為中青年女性，6例為體檢發(fā)現(xiàn)，1例為產(chǎn)檢偶然發(fā)現(xiàn)，與上述研究相符。當(dāng)腫瘤非常大時(shí)，患者可能出現(xiàn)腹脹、腹痛或因腫瘤破裂并發(fā)癥而就診[9-11]。

作為PEComas家族的成員，HEAML的免疫表型具有黑素瘤細(xì)胞和平滑肌細(xì)胞雙向分化的特征。腫瘤細(xì)胞包括HMB45、Melan A和SMA在內(nèi)的細(xì)胞標(biāo)志物的表達(dá)呈陽(yáng)性，但所有上皮標(biāo)志物包括上皮膜抗原(EMA)和S-100均呈陰性，這是HEAML鑒別診斷最重要的標(biāo)準(zhǔn)。

3.2CT特征 由于HEAML臨床表現(xiàn)缺乏特征性，術(shù)前影像學(xué)診斷準(zhǔn)確率較低，本組8例術(shù)前均未作出正確診斷。結(jié)合本組資料及綜合文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，現(xiàn)就HEAML的CT特征總結(jié)如下：(1)多為單發(fā)。類圓形/橢圓形腫塊，邊界大多清楚，部分病灶門脈期及平衡期邊界欠清楚，這可能和門脈期及平衡期腫塊與周圍肝實(shí)質(zhì)強(qiáng)化程度接近、對(duì)比度減小有關(guān)。(2)CT平掃。本組5例CT平掃呈不均勻稍低密度，1例呈均勻稍低密度，本研究認(rèn)為密度不均勻與組織成分多樣有關(guān)。(3)脂肪含量。本組5例含不同比例脂肪成分，與以往報(bào)道不含脂肪組織或含有少量成熟脂肪組織有差異[12-13]。本研究中含脂肪病灶多為含灶狀或條狀脂肪，僅1例為含大量脂肪成分，所以本研究認(rèn)為在診斷中仔細(xì)尋找細(xì)小脂肪成分非常關(guān)鍵，可提高診斷準(zhǔn)確率。(4)CT動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描。動(dòng)脈期呈不均勻中等和(或)明顯強(qiáng)化，多數(shù)表現(xiàn)為門脈期及平衡期持續(xù)性強(qiáng)化即“快進(jìn)慢出”，少數(shù)表現(xiàn)為門脈期強(qiáng)化程度減弱即“快進(jìn)快出”，本研究6例屬于前者。復(fù)習(xí)以往文獻(xiàn)，兩種強(qiáng)化方式均有報(bào)道[12,14-16]，這與腫瘤內(nèi)竇隙狀血管網(wǎng)的豐富程度、管壁的厚度、有無粗大畸形血管有關(guān)。(5)中心血管征。即病灶中心和(或)周邊出現(xiàn)點(diǎn)狀、條狀強(qiáng)化血管影，持續(xù)強(qiáng)化，以靜脈期顯示更明顯，本研究7例見中心血管征，具有一定的特征性,與多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道一致[14,17-18]。(6)假包膜。出現(xiàn)率較低，當(dāng)腫瘤體積較大壓迫周圍肝實(shí)質(zhì)可形成不完整的假包膜，本研究3例出現(xiàn)假包膜。嚴(yán)福華等[19]認(rèn)為多種肝臟占位病變均可出現(xiàn)假包膜，因此對(duì)鑒別診斷意義不大。王靜等[20]研究認(rèn)為，假包膜征對(duì)鑒別HEAML與肝細(xì)胞肝癌方面有意義。鑒于上述結(jié)果的差異性，本研究認(rèn)為應(yīng)該擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步研究。(7)“靜脈早顯”。研究報(bào)道HEAML患者中“靜脈早顯”比例明顯高于肝細(xì)胞肝癌[14,20]。本研究?jī)H2例出現(xiàn)此征象，可能與本研究病例較少，未能結(jié)合薄層重建及最大密度投影(MIP)觀察血管情況有關(guān)。

3.3CT鑒別診斷 HEAML須與富血供的肝細(xì)胞肝癌、局灶性結(jié)節(jié)性增生(FNH)、肝細(xì)胞腺瘤鑒別。(1)肝細(xì)胞肝癌：肝細(xì)胞肝癌患者常表現(xiàn)為不規(guī)則的低密度腫塊，其中大多數(shù)患者有乙型肝炎、肝硬化的病史，血清AFP水平常升高，門靜脈癌栓形成。HEAML是一類圓形或橢圓形的稍低密度腫塊，沒有乙型肝炎病史，實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果為陰性[11,15,21]。肝細(xì)胞肝癌腫瘤血管為動(dòng)脈，輪廓不光滑，門靜脈期不顯示，HEAML中心血管為畸形靜脈，靜脈期顯示更明顯[22]。但是HEAML與分化較好的肝細(xì)胞肝癌鑒別仍然困難，本研究仔細(xì)尋找病灶內(nèi)的脂肪成分，發(fā)現(xiàn)中心血管靜脈期持續(xù)強(qiáng)化有助于HEAML的診斷。(2)FNH：典型FNH平掃為等密度腫塊，呈“快進(jìn)慢出”強(qiáng)化改變，病灶中間有星狀瘢痕并延遲強(qiáng)化易于鑒別。不典型病例鑒別困難時(shí)，可運(yùn)用肝膽特異性對(duì)比劑行MRI肝膽期掃描，肝膽期FNH為高信號(hào)，而HEAML為低信號(hào)[23]。(3)肝細(xì)胞腺瘤：肝細(xì)胞腺瘤常見于年輕女性，以往通常認(rèn)為與長(zhǎng)期口服避孕藥有關(guān)，近年來有發(fā)生于男性的報(bào)道，多與代謝紊亂及激素應(yīng)用有關(guān)，常合并出血、脂肪變性，且多具有包膜，腫瘤內(nèi)無畸形血管。

3.4治療及預(yù)后 手術(shù)切除是原發(fā)性HEAML的首選治療選擇，應(yīng)該盡早進(jìn)行，因?yàn)槟[瘤會(huì)逐漸增大并最終破裂。此外，HEAML具有潛在的惡性傾向，手術(shù)切除可預(yù)防局部復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移[24]。HEAML在進(jìn)行手術(shù)切除治療的情況下，復(fù)發(fā)很少見，但也有一些術(shù)后復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的病例報(bào)道[25-28]。所以有癥狀的患者均應(yīng)考慮手術(shù)切除，手術(shù)后進(jìn)行隨訪。

總之，HEAML的臨床及CT表現(xiàn)具有一定的特征性，但最終確診取決于病理及免疫組織化學(xué)檢查。