延續(xù)護理對腦動脈支架植入術(shù)后患者生存質(zhì)量的影響

覃芳紅，梁 賢，卜秀群，潘燕華

（廣西壯族自治區(qū)民族醫(yī)院，廣西 南寧 530001）

血管內(nèi)支架植入術(shù)是目前治療腦動脈狹窄的重要措施，它能有效恢復(fù)腦部血流灌注，改善腦組織供血，預(yù)防缺血性腦卒中的發(fā)生。但術(shù)后再狹窄時有發(fā)生，有報道其發(fā)生率為 28.3%［1］。臨床研究發(fā)現(xiàn)，高血壓、高血脂、糖尿病、不健康的生活方式、未堅持抗栓藥物治療等是腦動脈狹窄支架植入術(shù)后再狹窄的高危因素［2］。為此，出院后患者須長期服用抗栓藥物，有效控制危險因素和建立良好的生活方式，但在現(xiàn)實中，患者出院后自律性會逐漸下降，治療依從性會逐漸降低［3］，導(dǎo)致腦動脈狹窄的再發(fā)，加上術(shù)后多數(shù)患者肢體上仍留有不同程度的功能障礙及其他后遺癥，嚴(yán)重影響了患者的預(yù)后而降低生活質(zhì)量。本研究對動脈狹窄支架植入術(shù)后患者實施延續(xù)護理干預(yù)，以期提高患者生存質(zhì)量，改善患者預(yù)后。

1 臨床資料

選擇2016年1月至2018年1月于我院神經(jīng)內(nèi)科首次進行腦動脈狹窄支架植入術(shù)的患者為觀察對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①診斷為腦動脈狹窄并成功施行支架植入術(shù)的出院患者；②住址確切，且在廣西壯族自治區(qū)民族醫(yī)院周邊50 km之內(nèi)，備有智能手機且網(wǎng)絡(luò)通暢；③本人和家屬愿意參加本研究并簽署知情同意書；④意識思維正常；⑤家庭社會支持，能遵醫(yī)隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：病情危重、精神異常、聽力和視力障礙者。脫落標(biāo)準(zhǔn)：①試驗期間因病情惡化、死亡等原因不能繼續(xù)參與者；②試驗期間住址遷移或手機號碼更換無法聯(lián)系者；③試驗期間要求退出的患者。共納入符合標(biāo)準(zhǔn)的患者100例，其中男66例，女34例；年齡45～98歲。隨機分為觀察組和對照組，觀察組50 例，男 34 例，女 16 例，年齡 45～79（56.3±2.9）歲；對照組 50 例，男 32 例，女 18 例，年齡 46～79（55.8±3.2）歲。兩組患者在性別、年齡等方面差異無顯著性意義（P ＞0.05），具有可比性。

2 方法

出院時兩組患者共性的護理內(nèi)容包括：①建立患者的健康檔案，包括一般資料、臨床診斷、病情、最后的指標(biāo)監(jiān)測結(jié)果、飲食習(xí)慣及行為生活方式。②出院指導(dǎo)，包括用藥、飲食、康復(fù)、心理指導(dǎo)等。③發(fā)放并解讀支架植入術(shù)后家庭自我監(jiān)測記錄本，解釋各項指標(biāo)監(jiān)測的意義與方法，主要包括血壓、血糖、用藥、每日運動及飲食、院外腦血管不良事件發(fā)生情況等，針對存在的個性問題給予具體指導(dǎo)。兩組患者在出院后1、3、6個月將自我監(jiān)測記錄本帶回醫(yī)院，由專管護士將監(jiān)測結(jié)果入錄于健康檔案內(nèi)。

2.1 對照組 在患者出院1個月后進行一次常規(guī)電話回訪。

2.2 觀察組 出院后則采用多種方式進行為期6個月的延續(xù)性護理干預(yù)。

2.2.1 成立延續(xù)護理小組 由住院時患者的責(zé)任護士、主管醫(yī)生及延續(xù)護理專管護士各1人組成。延續(xù)護理專管護士由已經(jīng)過相關(guān)知識的學(xué)習(xí)和培訓(xùn)，并考核合格取得健康管理師資格的主管護師擔(dān)任。

2.2.2 制定延續(xù)護理小組職責(zé) ①制定患者延續(xù)護理計劃。②責(zé)任護士負(fù)責(zé)患者的電話隨訪、網(wǎng)絡(luò)交流、上門督促指導(dǎo)等工作，根據(jù)患者存在的健康問題進行具體指導(dǎo)和干預(yù)，發(fā)現(xiàn)問題隨時報告主管醫(yī)生解決。③專管護士負(fù)責(zé)患者健康檔案管理，督導(dǎo)延續(xù)護理措施的實施，匯總分析資料，持續(xù)改進工作中的不足。

2.2.3 干預(yù)方法 ①電話隨訪：出院后1周開始進行，第一個月每周1次，以后每兩周1次。②上門指導(dǎo)：出院后1個月開始進行，以后每兩個月1次。③網(wǎng)絡(luò)交流：建立“護腦”微信群，把觀察組患者都加進“護腦”群中，專管護士為群主，負(fù)責(zé)微信群的全面管理和協(xié)調(diào)工作，定期發(fā)布公眾宣教資料，解答患者的疑難問題。④督促患者復(fù)診，兩個月復(fù)診1次，及時發(fā)現(xiàn)問題及時診治。

2.2.4 干預(yù)內(nèi)容 （1）認(rèn)知度干預(yù)：①責(zé)任護士在患者出院前一天發(fā)放腦血管病相關(guān)知識認(rèn)知調(diào)查表，了解患者對相關(guān)知識的掌握情況，對不知曉的問題，進行一對一的個體宣教，提高患者對相關(guān)知識的認(rèn)知；②教會患者自測血壓和血糖的方法，積極控制高血壓、高血糖、高血脂等危險因素；③教會患者自我監(jiān)督病情及突發(fā)事件的應(yīng)對措施。（2）生活方式干預(yù)：①改變不良的生活習(xí)慣，養(yǎng)成健康的生活方式，禁煙酒，低鹽低脂飲食，保持充足睡眠，心情舒暢；②堅持適當(dāng)?shù)挠醒踹\動，如散步、慢跑、打太極拳、跳廣場舞等，注意勞逸結(jié)合。（3）服藥依從性干預(yù)：①按時服用抗栓藥是預(yù)防腦動脈再狹窄的關(guān)鍵，要提高患者服藥依從性；②采取針對性的干預(yù)措施，給患者制定服藥時間表，在其床頭放置定時器提醒按時服藥；教患者做分隔藥盒，睡前擺好次日的藥品，置于醒目處，外出時也要隨身攜帶，避免忘服、漏服；③觀察用藥副作用，尤其是抗血小板聚集藥物，如有皮下出血點、牙齦出血、鼻腔出血或女性患者月經(jīng)量增多等現(xiàn)象應(yīng)及時就診。（4）飲食護理干預(yù)：①飲食會直接影響到疾病的預(yù)后，讓患者改變不良的飲食習(xí)慣，忌煙酒，忌辛辣、高脂、高鈉、高糖飲食；②根據(jù)病情給患者制定個性化的飲食方案；③家屬和護士共同監(jiān)督，使患者堅持合理的飲食習(xí)慣。（5）心理護理干預(yù)：①了解患者的心理，及時處理患者不良的思想情緒；②建立良好的護患關(guān)系，通過心理咨詢、疏導(dǎo)，消除患者不必要的心理壓力，使其在生活中能夠保持樂觀的心態(tài)和穩(wěn)定的情緒。（6）家庭護理干預(yù)：患者入院就醫(yī)和出院后康復(fù)都離不開家屬在經(jīng)濟和心理上的支持，患者服藥依從性與家庭支持成正相關(guān)［4］。因此，在健康教育中也要把家屬納入為宣教的重點對象，讓家屬充分發(fā)揮家人對患者病情、用藥及行為的關(guān)心、提醒、監(jiān)督作用，使患者擁有健康的生活方式，養(yǎng)成良好的遵醫(yī)行為，減少腦血管病再發(fā)，促進患者康復(fù)，提高患者的生活質(zhì)量。

2.3 觀察指標(biāo)

2.3.1 治療依從性 采用白麗華等［5］設(shè)計的患者治療依從性評定量表對兩組患者的服藥、飲食、復(fù)查、運動、自我監(jiān)測等5個方面進行評價，完全依從計3分，基本依從計2分，偶而依從計1分。滿分15分，得分越高，說明其治療依從性越好；將得分在12分以上界定為治療依從性好。該量表具有較好的信度、效度，信度 Cronbachr’s α 為 0.75；效度即 CVI值為0.79。

2.3.2 生存質(zhì)量 采用健康調(diào)查量表（SF－36）對兩組患者進行生存質(zhì)量評價［6］，包括生理功能、生理職能、社會功能、軀體疼痛、精力、總體健康、情感職能、健康變化以及精神健康等。得分越高，說明患者生活質(zhì)量及預(yù)后越好。同時統(tǒng)計出院后6個月內(nèi)兩組患者腦血管并發(fā)癥的發(fā)生情況，包括短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）、缺血性腦卒中（腦梗死）、腦動脈再狹窄及再次住院。

2.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS16.0進行統(tǒng)計學(xué)處理，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間差異采用t檢驗；計數(shù)資料以率或百分比表示，組間差異行χ2分析；P＜0.05 為差異有顯著意義。

3 結(jié)果

3.1 出院后6個月兩組患者的治療依從性比較 見表1。

3.2 出院后6個月兩組患者的腦血管并發(fā)癥發(fā)生情況比較 見表2。

表1 出院后6個月兩組患者的治療依從性比較 （例，%）

表2 出院6個月內(nèi)兩組患者的腦血管并發(fā)癥發(fā)生情況比較 （例，%）

3.3 出院后6個月兩組患者的SF-36評分比較見表3。

4 討論

4.1 延續(xù)護理對腦動脈支架置入術(shù)后患者生存質(zhì)量的影響 腦動脈狹窄支架置入術(shù)后多數(shù)患者肢體上留有不同程度的功能障礙及其他后遺癥，表現(xiàn)為記憶力減退、理解和表達(dá)能力障礙、行動遲緩等，社會交往能力喪失，不但影響患者的生活質(zhì)量和預(yù)后，而且給家庭帶來沉重的負(fù)擔(dān)［7］。延續(xù)護理是住院護理的延伸，能使患者在出院后得到持續(xù)的健康指導(dǎo)，促進患者康復(fù)，提高其生活質(zhì)量，改善其預(yù)后［8］。本研究中，護理人員以患者為中心實施延續(xù)護理，繼續(xù)落實患者出院后的治療、護理、康復(fù)方案，通過電話回訪、微信短信交流、家庭訪視等多種方式，及時解決患者在家庭中的實際困難，針對性地指導(dǎo)患者解決存在的問題，使患者回到家中仍能得到持續(xù)的專業(yè)護理支持，促進了康復(fù)。結(jié)果顯示，觀察組出院后6個月的生存質(zhì)量得分明顯高于對照組，各維度評分比較差異顯著（P＜0.05），觀察組患者的生理功能、情感功能、社會功能、精神健康水平等均得到改善，說明延續(xù)護理能明顯提高腦動脈支架植入術(shù)后患者的生存質(zhì)量，改善其預(yù)后。

表3 出院時及出院后6個月兩組患者SF－36評分比較 （分，x±s）

4.2 延續(xù)護理對腦動脈狹窄支架植入術(shù)后患者心理狀況的影響 腦動脈支架置入術(shù)是一種微創(chuàng)手術(shù)，有別于其他手術(shù)，完全在血管內(nèi)操作，很多患者在術(shù)后仍存在不同的心理問題，對異體支架產(chǎn)生不安情緒，擔(dān)心支架會掉下來，顧慮支架再狹窄，擔(dān)心手術(shù)的效果，對疾病預(yù)后的不確定感，支架費用造成的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)等，導(dǎo)致焦慮、抑郁甚至恐懼情緒的發(fā)生，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量和預(yù)后，這提示了心理干預(yù)的重要性。本研究中，每個患者的延續(xù)護理均由住院時的責(zé)任護士全程負(fù)責(zé)，責(zé)任護士不僅充分掌握患者在院時病情、治療、康復(fù)、心理、飲食等，且與患者及家屬建立了良好的護患關(guān)系，取得了彼此的尊重和信任，由責(zé)任護士落實延續(xù)護理，患者和家屬有安全感并積極配合，同時護士能針對性地對患者進行情緒疏導(dǎo)和心理鼓勵，提高了患者自我保健意識，改變了不良的心理，降低了患者對疾病的恐懼感，增強了生活樂趣和生活信心，提高了生活質(zhì)量。表3顯示，出院后對腦動脈狹窄支架植入術(shù)后患者實施延續(xù)護理，不僅提高了患者的生理功能，同時也改善了患者的心理健康水平。

4.3 延續(xù)護理對腦動脈狹窄支架植入術(shù)后出院患者并發(fā)癥的影響 血管內(nèi)支架植入術(shù)已成為治療腦動脈狹窄和預(yù)防缺血性腦卒中的有效措施，但術(shù)后再狹窄發(fā)生率仍然較高，術(shù)后規(guī)律的抗血小板凝集藥物治療和健康的生活方式是預(yù)防再狹窄的重要措施［9］。因此，術(shù)后堅持良好的遵醫(yī)行為，保持健康的生活方式對患者的康復(fù)和生存質(zhì)量的提高至關(guān)重要。但在現(xiàn)實中絕大多數(shù)患者自我管理能力欠佳，缺乏足夠耐心去堅持藥物干預(yù)和保持健康的生活方式，出院后仍難以摒棄之前養(yǎng)成的不良習(xí)慣，如嗜煙酒、高脂飲食等，不重視血壓、血糖、血脂的控制和監(jiān)測，擅自停藥等，遵醫(yī)行為較差。通過延續(xù)護理，不斷強化患者出院后在飲食、運動、保健、康復(fù)、治療等方面的綜合指導(dǎo)，不間斷地提醒患者按時服藥、定時復(fù)診，督促和指導(dǎo)其堅持康復(fù)功能訓(xùn)練，糾正不良生活方式，改變不健康行為，控制高血壓、高血脂、高血糖等危險因素，提高治療依從性，進而降低腦血管病并發(fā)癥的發(fā)生。研究結(jié)果顯示，觀察組患者的服藥、飲食、運動、復(fù)查、監(jiān)測等治療依從性均優(yōu)于對照組（P＜0.05），患者TIA、腦梗死、腦動脈再狹窄及再入院的發(fā)生率顯著低于對照組（P＜0.05），說明了院外延續(xù)護理干預(yù)能顯著提高腦動脈狹窄支架植入術(shù)后患者的生存質(zhì)量，從而改善患者預(yù)后。

本研究通過對腦動脈狹窄支架植入術(shù)后出院患者實施延續(xù)護理后發(fā)現(xiàn)，延續(xù)護理可以保證患者在出院后仍得到切實有效的跟蹤護理，治療依從性顯著提高，腦血管并發(fā)癥明顯減少，提高了患者生存質(zhì)量，改善了患者預(yù)后，是一種行之有效的護理模式。