看圖對(duì)話互動(dòng)式教育在門(mén)診優(yōu)惠測(cè)血糖2型糖尿病患者中的應(yīng)用效果

黃 艷，姜俊玲，陸葉紅，李鴻云，龍秀紅

（廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院，廣西 南寧 530011）

糖尿病是一種以慢性高血糖為特征的慢性全身代謝性疾病，目前我國(guó)糖尿病患者逐漸增多，其病程長(zhǎng)，治療復(fù)雜，且后期合并有較多的并發(fā)癥，會(huì)嚴(yán)重降低患者的生活質(zhì)量［1］。糖尿病的病情控制除了合理治療外，還需要患者具有健全的健康知識(shí)和信念、良好的生活習(xí)慣、自覺(jué)的遵醫(yī)行為和自我行為管理能力。大量研究表明糖尿病健康教育能夠幫助患者掌握疾病相關(guān)知識(shí)和技能、改變不良生活習(xí)慣、提高患者依從性和自我管理能力［2］。目前糖尿病健康教育方法和形式多樣多種，如何探索合適的健康教育方式，提高糖尿病健康教育的效果成為糖尿病防治的重要問(wèn)題［3］?？磮D對(duì)話工具是國(guó)際糖尿病聯(lián)盟向全球推出的一種新型健康教育工具，利用特別的蘇格拉底式對(duì)話理念（通過(guò)主動(dòng)思考，啟發(fā)提問(wèn)，得出結(jié)論），在互動(dòng)教育過(guò)程中有意識(shí)地運(yùn)用啟發(fā)式提問(wèn)代替單一填鴨式灌輸?shù)姆绞?，配合形象直觀的彩色圖畫(huà)和話題卡片，使參與者在輕松愉悅的互動(dòng)交流過(guò)程中掌握相關(guān)糖尿病健康知識(shí)與技能［4］。2017年1～6月本院糖尿病中心對(duì)長(zhǎng)期參與優(yōu)惠血糖監(jiān)測(cè)的50例2型糖尿病患者實(shí)施看圖對(duì)話互動(dòng)式教育，取得較滿意的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2017年1～6月長(zhǎng)期在我院糖尿病中心就診并參與優(yōu)惠血糖監(jiān)測(cè)和健康教育的100例2型糖尿病患者作為研究對(duì)象，本次研究經(jīng)醫(yī)院倫理會(huì)同意，所有患者了解本研究的目的與意義并簽署知情同意書(shū)。入組標(biāo)準(zhǔn)：①診斷均符合1999年世界衛(wèi)生組織制定的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］。②神志清楚，自愿參加本研究者。③無(wú)溝通障礙者。④日常生活能夠自理者。⑤無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥和／或合并癥者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①日常生活不能自理、活動(dòng)受限者。②不愿意參與本研究者。③有神志和溝通障礙者。④有嚴(yán)重合并癥和／或并發(fā)癥者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分成對(duì)照組和觀察組，各50例。對(duì)照組男22例，女 28 例；年齡 35～76（55.1±8.4）歲；病程 8 個(gè)月～9 年（37.6±15.8）個(gè)月；文化程度：小學(xué) 9 例，初中 12 例，高中15例，大專(zhuān)以上14例。觀察組男24例，女26例；年齡 34～74（54.3±7.2） 歲；病程 9 個(gè)月～8 年（36.8±14.9）個(gè)月；文化程度：小學(xué) 12 例，初中 8 例，高中14例，大專(zhuān)以上16例。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 優(yōu)惠測(cè)血糖活動(dòng)：所有入組的患者，每周一、周三上午給予優(yōu)惠測(cè)血糖，即抽早餐前及早餐后2 h血糖，給予優(yōu)惠免費(fèi)1次，每半年給予免費(fèi)測(cè)糖化血紅蛋白1次。健康教育內(nèi)容與優(yōu)惠測(cè)血糖時(shí)間制成卡片，首診醫(yī)生接診時(shí)發(fā)放給患者，兩組患者的授課者均為我院內(nèi)分泌科1名專(zhuān)職糖尿病教育護(hù)士，教育護(hù)士具有豐富的臨床專(zhuān)業(yè)知識(shí)、熟練的護(hù)理操作技能、良好的溝通表達(dá)能力和高度的職業(yè)責(zé)任心，并經(jīng)過(guò)培訓(xùn)取得“糖尿病看圖對(duì)話”輔導(dǎo)員資格認(rèn)證，同時(shí)具有省級(jí)“糖尿病專(zhuān)科護(hù)士”證書(shū)。

1.2.1 對(duì)照組 采用常規(guī)糖尿病健康教育，參照《中國(guó)糖尿病護(hù)理及教育指南》［6］制定健康教育內(nèi)容，包括糖尿病概論、并發(fā)癥防治、藥物治療、飲食治療、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)、足部護(hù)理、自我監(jiān)測(cè)、胰島素治療等知識(shí)，制作多媒體幻燈片，每周一下午患者到門(mén)診取優(yōu)惠抽血結(jié)果報(bào)告時(shí)組織1次集體聽(tīng)課，每次40分鐘，采用傳統(tǒng)大課堂健康教育方式。

1.2.2 觀察組 每周三下午患者到門(mén)診取優(yōu)惠抽血結(jié)果報(bào)告時(shí)采用看圖對(duì)話工具進(jìn)行互動(dòng)式健康教育。看圖對(duì)話工具由4幅不同主題的彩色圖畫(huà)、1本輔導(dǎo)指南、相關(guān)的糖尿病目標(biāo)卡片和知識(shí)卡片組成，以糖尿病管理知識(shí)為核心內(nèi)容展開(kāi)一系列的對(duì)話討論，每幅圖畫(huà)長(zhǎng) 1.51 m、寬 0.90 m［7］。4 幅彩圖的主題內(nèi)容如下：①糖尿病是什么：此幅彩圖主要向患者展示糖尿病的概念、發(fā)病機(jī)制、病理生理、診斷、分型、臨床表現(xiàn)、急慢性并發(fā)癥、足部護(hù)理等內(nèi)容。②健康飲食和運(yùn)動(dòng)：此幅彩圖主要向患者展示糖尿病飲食計(jì)劃的制定、飲食治療的目的、飲食控制的重要性、飲食治療的注意事項(xiàng)和運(yùn)動(dòng)的類(lèi)型、方式、強(qiáng)度、時(shí)間、頻率、意義、注意事項(xiàng)等內(nèi)容。③與糖尿病同行：此幅彩圖主要向患者展示了與糖尿病有關(guān)的危險(xiǎn)因素、血糖的控制目標(biāo)、糖尿病并發(fā)癥與風(fēng)險(xiǎn)因子、急慢性并發(fā)癥的護(hù)理、患其他疾病期間的管理等內(nèi)容。④與胰島素同在：此幅彩圖主要向患者展示了胰島素治療目的、種類(lèi)、保存、不同注射方式與注射裝置、胰島素治療的副作用和使用注意事項(xiàng)等內(nèi)容。看圖對(duì)話互動(dòng)式教育每周三下午進(jìn)行1次（每次10～12人），每次1 h，每幅主題圖畫(huà)各循環(huán)培訓(xùn)6次。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 由不參加本次研究的病房其他護(hù)士在教育前以及6個(gè)月的教育結(jié)束時(shí)對(duì)下列指標(biāo)進(jìn)行評(píng)價(jià)，保障最后指標(biāo)的科學(xué)可靠。對(duì)兩組患者自我管理行為能力和血糖代謝指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)比較：①自我管理行為能力評(píng)定：采用由我國(guó)學(xué)者潘杰等［8］翻譯的糖尿病自我管理行為量表（SDSCA）進(jìn)行評(píng)定，該量表包括合理飲食、藥物治療、規(guī)律運(yùn)動(dòng)、血糖監(jiān)測(cè)、足部護(hù)理5個(gè)維度，一共20道題，每題0～7分。第一步先計(jì)算出每個(gè)維度所有題目的平均分，第二步將所有維度的平均分求和算出總得分。每個(gè)單項(xiàng)得分不超過(guò)7分，所有單項(xiàng)總分不超過(guò)35分。自我管理評(píng)分分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：＞28分（單項(xiàng)＞5.6分）為好，21～28 分（單項(xiàng) 4.2～5.6 分）為一般，＜21 分（單項(xiàng)＜4.2分）為差。量表內(nèi)部一致性Cronbach’sa（信度）為0.63，重測(cè)信度為0.82。②血糖控制水平指標(biāo)：包括空腹靜脈血糖（FPG）、早餐后2 h靜脈血糖（2hPG）和糖化血紅蛋白（HbAlc），所有的檢測(cè)指標(biāo)均由本院內(nèi)分泌科實(shí)驗(yàn)室用同一方法進(jìn)行檢測(cè)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組教育前后自我管理行為能力得分比較 兩組患者教育前自我管理行為能力得分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；教育后觀察組患者合理飲食、藥物治療、規(guī)律運(yùn)動(dòng)、血糖監(jiān)測(cè)、足部護(hù)理5個(gè)維度得分明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表 1。

表1 兩組教育前后自我管理行為能力得分比較 （分，x±s）

2.2 兩組教育前后血糖代謝指標(biāo)比較 教育前兩組患者FPG、2hPG、HbAlc水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），教育后兩組指標(biāo)均有下降（P＜0.05），且教育后觀察組的指標(biāo)明顯低于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組教育前后血糖代謝指標(biāo)比較 （x±s）

3 討論

3.1 看圖對(duì)話互動(dòng)式教育提高門(mén)診優(yōu)惠測(cè)血糖2型糖尿病患者的自我管理行為能力 糖尿病是一種慢性終身性疾病，其治療需要綜合性的自我管理，糖尿病患者的自我管理能力是指患者在醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)下，掌握一定的糖尿病專(zhuān)業(yè)技能和知識(shí)，掌握飲食、運(yùn)動(dòng)、藥物、監(jiān)測(cè)、心理、預(yù)防等自我管理行為［9］。傳統(tǒng)健康教育形式單一固定，多為填鴨式的單方面的灌輸，偏于理性知識(shí)的傳達(dá)，形式貧乏枯燥，患者對(duì)知識(shí)缺乏理解，對(duì)文化水平低的患者更難掌握相關(guān)知識(shí)，故患者掌握健康知識(shí)內(nèi)容相對(duì)較少［10］?？磮D對(duì)話互動(dòng)式教育時(shí)，每次組織10～12名患者參與，主題圖畫(huà)正對(duì)患者放置，保證患者能夠清晰地看到并找出圖畫(huà)上的每個(gè)知識(shí)點(diǎn)，通過(guò)圖畫(huà)深入淺出、通俗、簡(jiǎn)明、直觀地將糖尿病的相關(guān)知識(shí)和防護(hù)技能呈現(xiàn)給患者，充分調(diào)動(dòng)患者對(duì)相關(guān)知識(shí)的興趣，為患者提供了輕松的學(xué)習(xí)氛圍，患者的主動(dòng)學(xué)習(xí)積極性和參與意識(shí)較高。在互動(dòng)式教育過(guò)程中患者始終都是主導(dǎo)者，而教育護(hù)士只充當(dāng)輔導(dǎo)員的角色，改變了以往的健康教育“以教育者為中心”的模式，促進(jìn)患者從“要我學(xué)”轉(zhuǎn)變成“我要學(xué)”的主動(dòng)學(xué)習(xí)狀態(tài)［11］。這種互動(dòng)式教育，患者之間具有不同的年齡、文化、經(jīng)歷、生活環(huán)境和社會(huì)地位，又因共患糖尿病而具有共同語(yǔ)言，通過(guò)患者間的交流及小組間的討論，能夠了解到患者渴望掌握的知識(shí)，同時(shí)通過(guò)患者間的成功案例與榜樣作用的鼓勵(lì)，使患者獲得了歸屬感和認(rèn)同感，也提高了患者戰(zhàn)勝疾病的信心，幫助患者盡快掌握糖尿病相關(guān)知識(shí)和技能，保證了健康教育效果。表1結(jié)果顯示，采用看圖對(duì)話互動(dòng)式教育，觀察組的合理飲食、藥物治療、規(guī)律運(yùn)動(dòng)、血糖監(jiān)測(cè)、足部護(hù)理5個(gè)維度得分明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3.2 看圖對(duì)話互動(dòng)式教育有利于門(mén)診優(yōu)惠測(cè)血糖2型糖尿病患者血糖代謝指標(biāo)的有效控制 糖尿病慢性并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展不僅與持續(xù)慢性高血糖有關(guān)，而且與血糖的波動(dòng)密切相關(guān)，血糖控制達(dá)標(biāo)可以有效地預(yù)防和延緩并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展［12］。理想的控制血糖方案是：在降低血糖平均水平的同時(shí)也要減少血糖的波動(dòng)，要做到像飛機(jī)下降時(shí)候一樣安全舒適平穩(wěn)的著陸，也就是要同時(shí)兼顧血糖的“質(zhì)”和“量”。追求血糖的平穩(wěn)是糖尿病患者抗糖治療的主要目標(biāo)，血糖是最直接最客觀也是患者最關(guān)注、感興趣的問(wèn)題之一，對(duì)于糖尿病患者的教育要從患者感興趣的問(wèn)題著手才能引起患者更多的參與，而患者參與度的多少，直接關(guān)系到患者治療效果，參與次數(shù)越多的患者往往血糖控制的情況會(huì)好于參與少的患者。進(jìn)行看圖對(duì)話互動(dòng)式教育時(shí)，“健康飲食和運(yùn)動(dòng)”這幅彩圖主要向患者展示糖尿病飲食（飲食計(jì)劃的制定、飲食治療的目的、飲食控制的重要性、飲食治療的注意事項(xiàng)等）和運(yùn)動(dòng)（運(yùn)動(dòng)的類(lèi)型、方式、強(qiáng)度、時(shí)間、頻率、意義和注意事項(xiàng)等），通過(guò)患者間的互動(dòng)交流及經(jīng)驗(yàn)分享使大家認(rèn)識(shí)到了合理健康的飲食和運(yùn)動(dòng)對(duì)血糖控制的重要性和必要性。同時(shí)輔導(dǎo)員能及時(shí)捕捉患者突出的問(wèn)題，予以重點(diǎn)干預(yù)，針對(duì)存在問(wèn)題進(jìn)行強(qiáng)化指導(dǎo)，加深了患者對(duì)飲食治療的理解。知識(shí)改變行為，行為影響結(jié)果，通過(guò)教育讓其能及時(shí)改變不良的飲食習(xí)慣，做到管住嘴邁開(kāi)腿，保證了血糖代謝指標(biāo)的有效控制。表2結(jié)果顯示，本研究對(duì)患者采看圖對(duì)話互動(dòng)式教育后，觀察組的血糖代謝指標(biāo)改善情況優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

4 小結(jié)

看圖對(duì)話互動(dòng)式教育提高了門(mén)診優(yōu)惠測(cè)血糖2型糖尿病患者的自我管理行為能力，也有利于患者血糖代謝指標(biāo)的有效控制，能有效地預(yù)防和延緩并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展，整體提高了患者的生活質(zhì)量。本研究?jī)H對(duì)本院長(zhǎng)期堅(jiān)持參與門(mén)診優(yōu)惠測(cè)血糖的50例2型糖尿病患者嘗試了看圖對(duì)話互動(dòng)式教育，今后我們將擴(kuò)大樣本量，進(jìn)一步在內(nèi)分泌病區(qū)、非內(nèi)分泌病區(qū)及社區(qū)等開(kāi)展此健康教育模式以惠及更多的糖尿病患者。