無創(chuàng)正壓通氣治療中樞性睡眠呼吸暫停 合并心力衰竭的療效研究

王琨，米亞非，葛衛(wèi)力，李濤

（1.溫嶺東方醫(yī)院 心內科，浙江 臺州 317525；2.溫州醫(yī)科大學附屬臺州醫(yī)院 心內科，浙江 臺州 318050）

急性失代償性心力衰竭（acute decompensated heart failure,ADHF）是心血管疾病的常見死因。中樞性阻塞性睡眠呼吸暫停（central sleep apnea,CSA）主要表現(xiàn)為控制呼吸運動的腦干功能短暫性喪失，導致呼吸肌運動停止、無氣流、缺氧及潮式呼吸（cheyne-stokes respiration,CSR）的發(fā)生。ADHF合并CSA的發(fā)病率高達33%～40%，其是ADHF患者不良事件的預測因素[1]。持續(xù)氣道正壓通氣（continuous positive airway pressure,CPAP）作為CSA的治療手段，有可能打斷這種伴隨病理生理過程[2-3]。本研究旨在探討CPAP對ADHF合并CSA患者夜間住院期間不良事件的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性隊列研究2014年1月—2016年12月溫州醫(yī)科大學附屬臺州醫(yī)院收治的97例ADHF合并CSA患者。選擇符合標準、臨床資料完整的78例患者入選本研究，根據(jù)是否使用CPAP將患者分為CPAP組48例和非CPAP組30例。納入標準：①符合歐洲心臟病學會指南定義的ADHF診斷標準（快速出現(xiàn)或逐漸加重的心力衰竭（以下簡稱心衰）癥狀和體征，致非計劃再入院）；②既往有結構性心臟病或慢性心衰病史，屬于美國心臟協(xié)會/美國心臟病學會心衰分類中Stage B或C期，且出現(xiàn)新發(fā)或加重的呼吸困難和/或下肢水腫，常伴疲乏和尿少，頸靜脈充盈，雙肺底濕啰音，胸腔積液及血漿N末端腦鈉肽前體（N-terminal pro-B-type natriuretic peptide,NT-proBNP）水平升高（＞2 000 ng/L）；③符合CSA多導睡眠圖（Polysomnography,PSG）診斷標準（中樞型呼吸睡眠暫停/低通氣時間≥5次/h，中樞型呼吸睡眠暫停和低通氣事件占所有呼吸暫停低通氣事件的≥50%，伴或不伴CSR）[4]；④接受CPAP，夜間需要接受≥5 h CPAP治療。排除標準：①年齡＜18歲，嚴重肝、腎功能不全、昏迷及腦卒中或短暫性腦缺血發(fā)作；②消化道、肺及腦等大出血。本研究通過本院倫理委員會批準，患者及其家屬知情同意。

1.2 方法

查閱病例，記錄患者入院的一般情況、病史、臨床表現(xiàn)及實驗室檢查結果，住院期間PSG監(jiān)測數(shù)據(jù)，包括標準腦電圖、口鼻氣流、氧飽和度及胸腹運動。

1.3 觀察指標

主要觀察指標為住院期間夜間不良事件[定義為急性心衰發(fā)作、心律失常（包括竇性心動過緩、房-室傳導阻滯）及猝死等]。

1.4 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件。計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，比較用t檢驗；計數(shù)資料以構成比或率（%）表示，比較用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者入院時臨床資料比較

兩組患者入院時一般情況、既往病史輔助檢查等臨床資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。而兩組2型糖尿病比例和NT-pro BNP水平比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者入院時臨床資料比較

續(xù)表1

2.2 兩組住院期間夜間不良事件比較

兩組患者住院期間夜間不良事件中首要觀察重點，即急性心衰發(fā)作、心律失常及猝死。CPAP組不良事件發(fā)生率為50.0%（24/48），非CPAP組為73.3%（22/30），差異有統(tǒng)計學意義（χ2=5.130，P=0.004）；這主要是由于住院期間急性心衰發(fā)作導致。CPAP組夜間心律失常發(fā)生率為14.6%（7/48），非CPAP組為13.3%（4/30），經χ2檢驗，差異無統(tǒng)計學意義（χ2=2.187，P=0.341）；其中兩組夜間竇性心動過緩、房-室傳導阻滯及猝死比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；CPAP組住院期間夜間猝死率出現(xiàn)降低趨勢。見表2。

表2 兩組患者住院期間夜間不良事件比較 例（%）

3 討論

從機制上看，既往文獻報道CSA對心臟和脈管系統(tǒng)具有不利影響，其胸內壓力在呼吸暫停期間突然下降，最高可達60 mmHg。這一變化增加心腔和大血管的跨壁壓力。肺血管低阻抗可增加靜脈系統(tǒng)血容量回流，減少左心室前負荷。左心室壁應力的急劇增加并不能降低心臟的收縮功能，但興奮交感神經[5-6]。CSA發(fā)生時心臟氧供和全身動脈壓力急性增高所需的代謝需求之間不匹配，這使心臟易受夜間缺血、心肌梗死和室性心律失常的影響[6]。

動物研究報道，1～3個月間歇性呼吸暫停會增加左室收縮末期容積，并降低左室射血分數(shù)。SHHS研究亦提示，呼吸睡眠暫停指數(shù)≥11的患者HF發(fā)生率增加2.38倍[7]。通過多導睡眠描記法發(fā)現(xiàn)80%的ADHF住院患者中檢測出睡眠呼吸紊亂[8]。CANPAP研究嘗試探討CPAP治療是否能改善穩(wěn)定HFrEF合并CSA患者的無移植生存率，隨機分組接受CPAP治療并和隨訪2年，在主要終點無移植存活率上比較無差異。POST-HOC分析提示，如果呼吸睡眠暫停指數(shù)下降＜15，與未治療的對照參與者相比，治療的無移植生存率改善，且心室收縮功能恢復更大[9]。這提示需要更為細致的分組研究，才能確定CPAP治療受益人群。由此筆者進行單中心回顧性研究發(fā)現(xiàn)，ADHF合并CSA患者接受CPAP治療，可降低住院期間急性心衰發(fā)作的頻率。

CSA患者心源性猝死具有晝夜節(jié)律分布，在午夜和早上6點間心源性猝死較其他時間多兩倍。而夜間心率失常在兩組間并未觀察到差異。兩組患者住院期間夜間猝死率中，CPAP組出現(xiàn)降低趨勢，但比較無差異。這可能是由于回顧性研究樣本量較少，觀察事件較短所導致。

本研究存在一些不足：本研究為回顧性隊列研究，樣本量有限，隨訪時間主要為住院期間，不同病房的醫(yī)師、CPAP的使用方案，時間等都會對臨床結局產生影響。需要展開前瞻、多中心的研究進一步探索。