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    肥胖對14歲以上扁桃體切除術(shù)患者術(shù)后出血的影響

    2019-04-24 06:07:46賴若沙李葳曾俊杰胡鵬董運鵬郭運凱伍偉景謝鼎華
    關(guān)鍵詞:扁桃體發(fā)生率因素

    賴若沙,李葳,曾俊杰,胡鵬,董運鵬,郭運凱,伍偉景,謝鼎華

    (中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院 耳鼻咽喉科,湖南 長沙 410011)

    扁桃體切除術(shù)是耳鼻喉科最常見的手術(shù)。扁桃體切除術(shù)的適應(yīng)證包括慢性扁桃體炎或多次并發(fā)扁桃體膿腫、病灶性扁桃體、扁桃體腫瘤及阻塞性呼吸暫停等[1]。近年來,受環(huán)境因素、生活習(xí)慣及節(jié)奏的影響,扁桃體相關(guān)疾病呈增多傾向,行扁桃體切除術(shù)患者數(shù)量居高不下。扁桃體切除術(shù)后出血是最常見和最受關(guān)注的術(shù)后風(fēng)險之一。本研究目的在于闡述年齡>14歲患者的體重指數(shù)(body mass index,BMI)與扁桃體切除術(shù)后出血的關(guān)系,并探討扁桃體切除術(shù)后出血的常見原因,提出相應(yīng)的預(yù)防措施。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料

    選取2012年8月—2018年8月于中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科診治的成人扁桃體手術(shù)患者840例。其中,男性434例,女性406例;年齡15~54歲,平均(34±12)歲;病程1個月~12年,平均(2.92±1.56)年。根據(jù)患者術(shù)后是否出血分為出血組和未出血組,分別為27和813例。納入有扁桃體切除手術(shù)適應(yīng)證且無手術(shù)禁忌證的患者,包括慢性扁桃體炎、阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome,OSAHS)、病灶性扁桃體、莖突綜合征及各種扁桃體良性腫瘤。排除患有血液學(xué)疾病、免疫功能惡化、慢性消耗性疾病及無法控制的慢性疾病患者(如糖尿病、高血壓等),所有患者僅進(jìn)行扁桃體切除,或根據(jù)需要同時進(jìn)行懸雍垂腭咽成型手術(shù),排除需要腺樣體切除的患者。排除年齡≤14歲的兒童,因為兒童中扁桃體切除術(shù)后出血的發(fā)生率明顯低于成年患者,比例約1∶8[2];且相對于成人,兒童疼痛耐受性差,術(shù)后不但拒絕進(jìn)食,且有明顯哭鬧現(xiàn)象,增加感染、黏膜撕裂發(fā)生率,因此兒童與成人扁桃體切除術(shù)后出血的主要因素可能存在差異[3];兒童一旦出血,需要手術(shù)干預(yù)的可能性更大,不適用于扁桃體切除術(shù)后出血的分級標(biāo)準(zhǔn)。將患者分為正常體重(BMI< 25kg/m2)、超重(25 kg/m2≤ BMI<30 kg/m2)及肥胖(BMI≥30 kg/m2)。這種BMI分類系統(tǒng)得到世界衛(wèi)生組織和國家衛(wèi)生研究院的認(rèn)可,是最廣泛接受的根據(jù)體重對個人進(jìn)行分層的方法?;颊呋蚱浔O(jiān)護(hù)人均簽署書面知情同意書。

    1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

    筆者采用2012年TOLSKA等[4]提出的出血分級法將扁桃體切除術(shù)后出血分為3級。1級:術(shù)后少量出血,無創(chuàng)性治療即可控制;2級:需在局部麻醉下予以腎上腺素及利多卡因等浸潤止血;3級:術(shù)后出血需全身麻醉下手術(shù)止血。扁桃體切除術(shù)后出血又分為原發(fā)性出血和繼發(fā)性出血,前者是指扁桃體切除術(shù)后24 h內(nèi)的出血,后者指24 h后的出血。

    1.3 數(shù)據(jù)收集

    收集患者的年齡、性別、體重、BMI、手術(shù)、手術(shù)方式(電刀、圈套器和等離子刀消融)、手術(shù)者經(jīng)驗、扁桃體大小及扁桃體切除術(shù)后出血的分類和時間。同時收集手術(shù)記錄、病程記錄、出院醫(yī)囑、術(shù)后復(fù)查的記錄、護(hù)理記錄及電話隨訪情況。

    1.4 方法

    患者均采用全身麻醉。仰臥位,經(jīng)口插入氣管插管,使用電刀、等離子刀消融的方法切除扁桃體,或使用圈套器及棉球鈍性剝離的方法來切除扁桃體。術(shù)中使用棉球壓迫止血或電刀切除扁桃體的同時電凝止血,看到扁桃體窩血管搏動性出血用4-0可吸收性線結(jié)扎。在對雙側(cè)扁桃體窩內(nèi)徹底止血后,結(jié)束手術(shù)。術(shù)后患者行常規(guī)輸液、抗菌藥物,除個別患者藥物過敏外一般滴注頭孢西丁,抗感染治療4~6 d,平均(4.09±0.35)d,術(shù)中用1次蛇毒血凝酶止血,術(shù)后使用1次/d,持續(xù)3 d。術(shù)后6 h開始冷流質(zhì)飲食,術(shù)后第1天改為半流質(zhì)飲食?;颊咦≡簳r間平均7 d,個別患者必要時適當(dāng)延長。有11例患者術(shù)后1周內(nèi)有發(fā)熱癥狀,血常規(guī)結(jié)果示白細(xì)胞計數(shù)正常或稍有增高。出院時患者咽部疼痛減輕,可正常飲食,扁桃體窩內(nèi)假膜形成良好。術(shù)后隨訪1個月。

    1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

    數(shù)據(jù)分析采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件,計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,比較用t檢驗,計數(shù)資料以構(gòu)成比或率(%)表示,比較用Fisher確切概率法,影響因素的分析采用Logistic回歸模型,P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 患者扁桃體切除術(shù)后出血一般情況

    扁桃體切除術(shù)后出血發(fā)生率為3.21%(27/840),其中原發(fā)性出血發(fā)生率為0.24%(2/840),且出血量較少(1級),繼發(fā)性出血發(fā)生率為2.98%(25/840)。扁桃體切除術(shù)后出血最常發(fā)生在手術(shù)后的5或6 d,分別有11和8例患者。3級出血發(fā)生率為0.83%(7/840)。所有的扁桃體切除術(shù)后出血均發(fā)生在手術(shù)后 14 d內(nèi)。

    2.2 扁桃體切除術(shù)后出血發(fā)生率的單因素分析

    出血組與未出血組患者的男性、OSAHS、BMI≥30 kg/m2比例比較,經(jīng)Fisher確切概率法,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),出血組較高。兩組患者在手術(shù)方式、扁桃體大小、術(shù)中是否縫扎、手術(shù)時間、年齡、第一術(shù)者年資、血小板計數(shù)、APTT時間、術(shù)中出血量方面比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

    2.3 扁桃體切除術(shù)后出血的多因素Logistic回歸分析

    以性別、OSAHS及BMI為自變量,扁桃體切除術(shù)后出血為因變量,進(jìn)行逐步多因素Logistic回歸分析。在排除了OSAHS的影響后,結(jié)果顯示性別和肥胖是影響扁桃體切除術(shù)后出血發(fā)生的獨立危險因素(P<0.05)。見表2。

    表1 兩組患者各因素下的扁桃體切除術(shù)后出血發(fā)生率比較

    表2 扁桃體切除術(shù)后出血的多因素Logistic回歸分析參數(shù)

    3 討論

    扁桃體切除術(shù)是一種很常見的手術(shù),其存在一定的風(fēng)險和并發(fā)癥,包括術(shù)后的疼痛,呼吸困難,脫水和出血。扁桃體切除術(shù)后出血占所有術(shù)后并發(fā)癥的1/3,與之相關(guān)的病死率高達(dá)16%~54%[5-7]。扁桃體切除術(shù)后出血發(fā)生率為0.12%~0.18%,包括原發(fā)性出血和繼發(fā)性出血[8-9]。在本研究中,扁桃體切除術(shù)后出血的總發(fā)生率為3.21%,較其他文獻(xiàn)報告中高,這可能與患者的納入標(biāo)準(zhǔn)(年齡>14歲)以及患者適應(yīng)證的比例不同有關(guān)[8-9]。大多數(shù)扁桃體切除術(shù)后出血是發(fā)生在手術(shù)后14 d內(nèi)的繼發(fā)性出血,扁桃體切除術(shù)后出血發(fā)作大都是輕微可控的,3級出血的發(fā)生率為0.83%。

    目前有大量扁桃體切除術(shù)后出血的相關(guān)因素的研究,包括圍手術(shù)期類固醇激素的使用、非甾體類抗炎藥物的使用、抗生素、麻醉藥、手術(shù)方法、指證及性別等[8,10-11]。但很少有人研究肥胖和扁桃體切除術(shù)后出血的關(guān)系,國內(nèi)尚無相關(guān)報道。肥胖可以導(dǎo)致慢性炎癥的發(fā)生,也可以導(dǎo)致一些手術(shù)并發(fā)癥的出現(xiàn):如傷口的延遲愈合和感染,導(dǎo)致高患病率和病死率[12]。超重和肥胖已成為全球性的問題,盡管社會各界和醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行了艱苦卓絕的努力,其發(fā)病率仍呈逐年上升趨勢。同時每年都有大量的患者施行扁桃體切除手術(shù),研究肥胖和扁桃體切除術(shù)后出血的關(guān)系非常必要。

    本研究中,筆者發(fā)現(xiàn)OSAHS患者術(shù)后有較高的出血傾向,而男性的扁桃體切除術(shù)后出血發(fā)生率高于女性,這和之前的文獻(xiàn)相符[13]。從多因素Logistic回歸分析的結(jié)果推測:肥胖和性別是引起扁桃體切除術(shù)后出血發(fā)生的獨立危險因素。文獻(xiàn)證實肥胖會影響術(shù)后傷口愈合、傷口感染率和出血風(fēng)險[8]。此外,肥胖患者進(jìn)行扁桃體切除術(shù)也可能存在一定的技術(shù)難度[14]。由于內(nèi)臟脂肪過多,肥胖患者手術(shù)視野較為狹窄,從而影響止血。因此,傷口問題和技術(shù)困難可能會導(dǎo)致肥胖患者扁桃體切除術(shù)后出血的高發(fā)生率。

    本研究首次表明,肥胖狀態(tài)與非兒童患者扁桃體切除術(shù)后出血的發(fā)生顯著相關(guān)。與這一發(fā)現(xiàn)相反的,澳大利亞有研究顯示超重或肥胖不會增加扁桃體切除術(shù)后出血的風(fēng)險[15]。研究差異的一個可能原因是患者納入標(biāo)準(zhǔn)的不同,筆者的研究只針對>14歲的中國患者。扁桃體切除術(shù)后出血的發(fā)生率取決于患者的年齡,出血風(fēng)險在青少年和年輕人中最高,在兒童中最低[2]。另一個可能的原因是扁桃體切除術(shù)的適應(yīng)證不同。RIECHELMANN等[15]的300例患者中進(jìn)行65例(21.7%)扁桃體膿腫切除術(shù),膿腫扁桃體切除術(shù)后扁桃體切除術(shù)后出血的風(fēng)險似乎高于擇期扁桃體切除術(shù)。

    綜上所述,外科醫(yī)生應(yīng)該意識到肥胖患者扁桃體切除術(shù)后出血的高發(fā)生率,特別是針對男性的肥胖患者。在扁桃體切除術(shù)前采取以減輕體重為目的的營養(yǎng)方法,在簽署知情同意書時應(yīng)給予必要的告知,并為突然出血做好準(zhǔn)備。

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