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    再次或多次手術(shù)治療復(fù)發(fā)性腹膜后 脂肪肉瘤的臨床意義

    2019-04-24 06:07:44謝學(xué)海陳依然馬永簌田孝東高紅橋莊巖楊尹默吳問(wèn)漢
    關(guān)鍵詞:肉瘤下腔腹膜

    謝學(xué)海,陳依然,馬永簌,田孝東,高紅橋,莊巖,楊尹默,吳問(wèn)漢

    (北京大學(xué)第一醫(yī)院 普通外科,北京 100034)

    腹膜后脂肪肉瘤是成年人腹膜后軟組織肉瘤中最常見(jiàn)的類型,完整切除腫瘤是目前腹膜后脂肪肉瘤獲得潛在治愈機(jī)會(huì)的唯一有效辦法[1]。但在完整切除腫瘤的理想狀態(tài)下,其術(shù)后復(fù)發(fā)依然非常普遍,且是導(dǎo)致患者死亡的最常見(jiàn)原因。文獻(xiàn)報(bào)道顯示,70%患者死亡是由于局部復(fù)發(fā),并非遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等其他原因[2]。本研究分析16例腹膜后脂肪肉瘤術(shù)后復(fù)發(fā)患者再次或多次手術(shù)的臨床病例資料,探討腹膜后脂肪肉瘤術(shù)后復(fù)發(fā)的再次手術(shù)治療策略和臨床意義。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料

    回顧性分析2013年1月—2017年8月北京大學(xué)第一醫(yī)院收治的16例行再次或多次手術(shù)患者(復(fù)發(fā)組)。其中,男性7例,女性9例;發(fā)病年齡26~77歲,平均55歲?;颊呔鶠槌醮问中g(shù)后病理證實(shí)為腹膜后脂肪肉瘤,術(shù)后復(fù)發(fā)患者行1次手術(shù)者9例,2次手術(shù)者2例,3次手術(shù)者4例,4次手術(shù)者1例。同期收治原發(fā)性腹膜后腫物并經(jīng)術(shù)后病理證實(shí)為脂肪肉瘤患者36例(原發(fā)組)。本研究通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn),患者及其家屬均知情同意。

    1.2 腫瘤復(fù)發(fā)情況

    16例患者術(shù)后復(fù)發(fā)距離初次手術(shù)時(shí)間為18~144個(gè)月,平均47.1個(gè)月;2次手術(shù)后復(fù)發(fā)13例,距離2次手術(shù)時(shí)間5~41個(gè)月,平均20個(gè)月;7例行第3次手術(shù)治療,3次手術(shù)后復(fù)發(fā)7例,距離3次手術(shù)時(shí)間3~24個(gè)月,平均10.3個(gè)月;5例行第4次 手術(shù)治療,4次手術(shù)后復(fù)發(fā)5例,距離4次手術(shù)時(shí)間4~27個(gè)月,平均12.6個(gè)月;1例行第5次手術(shù)治療,此例患者隨訪至今7月尚未見(jiàn)復(fù)發(fā)。

    1.3 臨床表現(xiàn)及影像學(xué)檢查

    16例患者中,15例患者存在腹痛及腹部不適癥狀。術(shù)后常規(guī)每3個(gè)月復(fù)查超聲、CT或MRI檢查。術(shù)前檢查發(fā)現(xiàn)腫瘤壓迫下腔靜脈者5例,壓迫腹主動(dòng)脈者1例。1例去分化脂肪肉瘤患者第3次復(fù)發(fā)時(shí)腹部CT,可見(jiàn)腫瘤與胰腺分界欠清,下腔靜脈多處受壓變窄,該名患者最終行第4次手術(shù),手術(shù)方式為后腹膜腫瘤切除、胰十二指腸切除及下腔靜脈部分切除重建。見(jiàn)圖1。

    1.4 隨訪

    隨訪采用電話和門(mén)診隨訪方式,平均隨訪時(shí)間 30個(gè)月,無(wú)失訪病例。

    圖1 后腹膜腫瘤復(fù)發(fā)侵犯胰腺及下腔靜脈

    1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

    數(shù)據(jù)分析采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件。正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,比較用t檢驗(yàn),偏態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)和四分位數(shù)間距M(P25,P75)表示,比較用秩和檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,比較用χ2檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 手術(shù)情況

    16例腹膜后腫瘤復(fù)發(fā)患者共行手術(shù)30次,手術(shù) 時(shí) 間60~840 min,平 均360 min;術(shù) 中 出 血50~33 100 ml,平均3 755 ml,中位出血量800 ml;腫瘤最大徑為6~44 cm,平均20 cm;12例次為多灶性(40%)。30例次手術(shù)除2例次外,均為聯(lián)合臟器切除。其中,聯(lián)合單側(cè)腎及腎上腺切除(3例初次手術(shù)時(shí)已切除腎臟)13例次,聯(lián)合結(jié)腸或小腸部分切除17例次,聯(lián)合全胃或遠(yuǎn)端胃切除3例次,聯(lián)合肝臟切除3例次,聯(lián)合胰體尾切除5例次,聯(lián)合胰十二指腸切除2例,膈肌部分切除及修補(bǔ)4例次,切除肋骨1例,切除腰椎橫突1例。術(shù)前行血管栓塞2例次。術(shù)中應(yīng)用自體血回收4例次,切除部分下腔靜脈4例次。

    2.2 兩組相關(guān)因素比較

    兩組年齡、性別比、腫瘤最大徑、是否多灶及術(shù)后并發(fā)癥等指標(biāo)比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),而術(shù)后病理手術(shù)時(shí)間、出血量及是否聯(lián)合臟器切除等指標(biāo)比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

    2.3 患者術(shù)后病理情況

    16例患者30次手術(shù)均行完整腫瘤切除,確認(rèn)無(wú)肉眼殘留病灶。病理學(xué)診斷均證實(shí)脂肪肉瘤復(fù)發(fā)。其中,復(fù)發(fā)后第1次手術(shù)病理情況如下:7例患者初次手術(shù)病理為高分化脂肪肉瘤;再次手術(shù)后病理5例仍為高分化脂肪肉瘤,2例為去分化脂肪肉瘤,8例初次手術(shù)病理為去分化脂肪肉瘤患者;再次手術(shù)后病理6例為去分化脂肪肉瘤,1例為高分化脂肪肉瘤,1例為黏液性脂肪肉瘤。另有1例初次手術(shù)病理為混合型脂肪肉瘤(為高分化和多形性混合),復(fù)發(fā)后病理為多形性脂肪肉瘤。原發(fā)病理為高分化脂肪肉瘤與原發(fā)病理為去分化脂肪肉瘤(包括混合型脂肪肉瘤1例)不同病理分型患者術(shù)后第1、2和4次復(fù)發(fā)時(shí)間比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),原發(fā)病理為去分化脂肪肉瘤患者復(fù)發(fā)時(shí)間低于原發(fā)病理為高分化脂肪肉瘤患者;而術(shù)后第3次復(fù)發(fā)時(shí)間比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

    表1 兩組復(fù)發(fā)病例次與初發(fā)病例次相關(guān)因素比較

    表2 復(fù)發(fā)性腹膜后脂肪肉瘤術(shù)后復(fù)發(fā)時(shí)間比較(月,±s)

    表2 復(fù)發(fā)性腹膜后脂肪肉瘤術(shù)后復(fù)發(fā)時(shí)間比較(月,±s)

    病理分型 第1次 第2次 第3次 第4次高分化脂肪肉瘤 60.2±39.2 24.5±15.7 11.6±6.1 15.2±10.4去分化脂肪肉瘤 36.9±22.5 16.1±9.4 8.6±4.3 8.7±2.1 t值 0.804 1.825 1.320 0.306 P值 0.002 0.015 0.248 0.001

    2.4 術(shù)后及隨訪情況

    術(shù)后并發(fā)癥Clavien-Dindo分級(jí)Ⅲa級(jí)9例次,無(wú)圍手術(shù)期死亡患者。隨訪時(shí)間12~62個(gè)月,平均30個(gè)月;無(wú)腫瘤存活率為25%(4/16)。3例第2次手術(shù)后無(wú)復(fù)發(fā)病例無(wú)瘤存活時(shí)間至今分別為46、27和36個(gè)月,1例行5次手術(shù)后隨訪7個(gè)月未見(jiàn)復(fù)發(fā)。帶瘤生存8例,死亡4例。其中1例去分化脂肪肉瘤患者發(fā)現(xiàn)肺轉(zhuǎn)移病灶行肺葉切除術(shù),后患者死于腫瘤局部復(fù)發(fā)。

    3 討論

    腹膜后脂肪肉瘤包括高分化脂肪肉瘤、去分化脂肪肉瘤、黏液性脂肪肉瘤、多形性脂肪肉瘤等4種組織學(xué)類型,其中以前兩者最為常見(jiàn)。高分化脂肪肉瘤極少發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,但易發(fā)生局部復(fù)發(fā),復(fù)發(fā)率文獻(xiàn)報(bào)道為40%~60%[3-4]。去分化脂肪肉瘤則既易局部復(fù)發(fā),且有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn),復(fù)發(fā)率為40%~80%,遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率為15%~20%,最常見(jiàn)的轉(zhuǎn)移部位為肺臟[3-5]。

    腹膜后脂肪肉瘤術(shù)后復(fù)發(fā)與腫瘤病理亞型和組織學(xué)分級(jí)有關(guān),亦與腫瘤切除的完整性和切除范圍有關(guān)[6]。腹膜后脂肪肉瘤常呈分葉狀,初次手術(shù)時(shí)不完整切除和腫瘤殘留是其復(fù)發(fā)的主要因素。SERIO等最早提出全切除的概念,即完全切除肉眼可見(jiàn)的腫瘤[7]。2009年有學(xué)者提出擴(kuò)大區(qū)域化切除的概念,即無(wú)論有無(wú)腫瘤侵犯,在可能的情況下,聯(lián)合切除鄰近的器 官[8-9]。但這一概念尚存爭(zhēng)議。多項(xiàng)研究報(bào)道,擴(kuò)大區(qū)域化切除可降低局部復(fù)發(fā)的發(fā)生率,但不延長(zhǎng)總生存時(shí)間。這個(gè)結(jié)果可能由于隨訪時(shí)間相對(duì)較短所致[9]。

    隨著腹膜后腫瘤復(fù)發(fā)次數(shù)的增加,完整切除率降低。MSKCC單中心231例腹膜后肉瘤,原發(fā)病灶、第1、2、3次復(fù)發(fā)的完整切除率分別為80%、57%、33%和14%[10]。對(duì)復(fù)發(fā)腹膜后脂肪肉瘤施行手術(shù),手術(shù)可能導(dǎo)致的并發(fā)癥是術(shù)前評(píng)估需要考量的重點(diǎn)問(wèn)題。但關(guān)于這點(diǎn)目前研究報(bào)道較少。LEHNERT等比較71例原發(fā)腹膜后肉瘤(42%為脂肪肉瘤)和39例局部復(fù)發(fā)腹膜后肉瘤(74%為脂肪肉瘤)術(shù)后并發(fā)癥的差異,聯(lián)合臟器切除更常見(jiàn)于局部復(fù)發(fā)腫瘤(55% vs 64%)。圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率、死亡率、術(shù)中出血量及手術(shù)時(shí)間在局部復(fù)發(fā)組有升高趨勢(shì),但兩組比較無(wú)差異[11]。

    目前,對(duì)于腹膜后脂肪肉瘤尚無(wú)有效的化療藥物,亦無(wú)足夠證據(jù)證明輔助放療可延長(zhǎng)患者生存期,減少腫瘤復(fù)發(fā)[3]。故對(duì)于腹膜后脂肪肉瘤術(shù)后復(fù)發(fā)的患者,再次手術(shù)切除腫瘤仍然是首先考慮的治療方式[12]。對(duì)于反復(fù)復(fù)發(fā)的患者,仍可在充分評(píng)估的情況下行手術(shù)治療[13]。手術(shù)治療在延長(zhǎng)患者總生存及無(wú)瘤生存上有積極意義;但另一方面,亦應(yīng)看到腫瘤多次手術(shù)后復(fù)發(fā)間隔縮短,對(duì)此類疾病復(fù)發(fā)后的再治療提出挑戰(zhàn)。

    腹膜后脂肪肉瘤發(fā)病率低,并且由于腫瘤本身的異質(zhì)性,使得前瞻性的臨床研究難以開(kāi)展[14]。腹膜后脂肪肉瘤復(fù)發(fā)后,包括再次手術(shù)在內(nèi)的治療方式的選擇,目前仍是一個(gè)極具挑戰(zhàn)性的課題。因此,建立地區(qū)性或全國(guó)性的協(xié)作診療平臺(tái),有助于規(guī)范腹膜后脂肪肉瘤復(fù)發(fā)的診治路徑,可提高腹膜后腫瘤疾病的診治水平。

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