3D打印聯(lián)合Y型板與重建板治療 肩胛骨骨折的療效比較*

史會(huì)明，胡遠(yuǎn)軍，王飛，張堃，趙小龍，張志忠，陳建華，龍芳，盛杰鑫

（1.漢中市中心醫(yī)院 創(chuàng)傷骨科一病區(qū)，陜西 漢中 723000；2.西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬紅會(huì)醫(yī)院 創(chuàng)傷骨科，陜西 西安 710054；3.漢中市中心醫(yī)院 影像科，陜西 漢中 723000）

肩胛骨骨折（scapular fracture,SF）占3%～5%肩部骨折，占0.5%～1.0%全身骨折[1-2]。對(duì)于不穩(wěn)定性SF，手術(shù)治療成為越來越多骨科醫(yī)生的共識(shí)[3-4]。隨著3D打印技術(shù)的應(yīng)用，骨科醫(yī)生更容易控制手術(shù)過程，使不穩(wěn)定SF手術(shù)做到精準(zhǔn)化。本研究比較3D打印Y型板固定組與傳統(tǒng)非3D打印重建板組的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2013年7月—2016年7月漢中市中心醫(yī)院30例肩胛骨體部骨折合并頸部和/或肩胛岡基底部不穩(wěn)定性骨折患者。根據(jù)術(shù)前是否行3D打印及內(nèi)固定類型，分為3D打印Y型板固定組12例（A組）與傳統(tǒng)非3D打印重建板組18例（B組）。A組中男性9例，女性3例；平均年齡47歲；左側(cè)8例，右側(cè)4例；車禍傷10例，墜落傷2例；8例合并有胸部損傷多發(fā)肋骨骨折，3例同時(shí)合并胸部及顱腦損傷，1例無合并傷；平均隨訪13.2個(gè)月；按照Ada-Miller分型，Ⅳ型并ⅠB型4例，Ⅳ型并Ⅱ型6例，Ⅳ型并ⅠB及Ⅱ型2例。B組中男性15例，女性3例；平均年齡46歲；左側(cè)13例，右側(cè)5例；車禍傷11例，墜落傷2例，砸傷3例，摔傷2例；7例合并有胸部損傷多發(fā)肋骨骨折，5例合并顱腦損傷，3例合并其他部位骨折，2例合并腹部損傷，1例無合并傷；平均隨訪14.8個(gè)月；按照Ada-Miller分型，Ⅳ型并ⅠB型5例，Ⅳ型并Ⅱ型11例，Ⅳ型并ⅠB及Ⅱ型2例。兩組患者性別、年齡、骨折分型、受傷部位、受傷原因及合并傷等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備

擇取手術(shù)指征[5-7]：①關(guān)節(jié)面塌陷或移位≥ 4 mm；②外側(cè)緣骨折移位≥20 mm；③骨折成角≥ 45°；④盂極角≤22°；⑤外側(cè)緣骨折移位≥15 mm伴有成角≥30°，所有患者滿足1≥條上述指征。術(shù)前拍攝肩胛骨正側(cè)位X射線片、肩胛骨CT及三維重建（見圖1）。A組采集雙側(cè)肩胛骨CT薄層平掃數(shù)據(jù)，導(dǎo)入本院3D打印中心（西京真我醫(yī)學(xué)3D打印云終端），制作等大肩胛骨3D骨折模型及對(duì)側(cè)正常肩胛骨鏡像模型。術(shù)前參照3D骨折模型設(shè)計(jì)骨折復(fù)位及固定方案，選取肱骨遠(yuǎn)端Y型鎖定板（北京貝思達(dá)生物技術(shù)有限公司），參照3D鏡像模型及骨折模型預(yù)彎鎖定板，使之與肩胛骨主要固定部位形態(tài)相一致（見圖2）。B組為傳統(tǒng)手術(shù)組，未行3D打印及預(yù)處理鎖定板。

圖1 術(shù)前肩胛骨骨折三維CT

圖2 3D打印骨折模型

1.3 手術(shù)方法

全身麻醉后取健側(cè)臥位，患肢消毒無菌單包裹。采用Judet改良入路[8]：自肩峰開始切口，沿肩胛岡向內(nèi)走行，再弧形拐向肩胛骨下角，根據(jù)骨折位置決定弧形拐點(diǎn)，內(nèi)收肩關(guān)節(jié)保護(hù)腋神經(jīng)、橈神經(jīng)。從小圓肌與岡下肌之間進(jìn)入，結(jié)扎旋肩胛動(dòng)脈，骨膜下分離逐步顯露肩胛骨外緣骨折，自肩胛頸部牽起岡下肌、三角肌顯露肩胛頸，顯露困難時(shí)切斷部分三角肌后側(cè)纖維。骨膜下分離肩胛區(qū)岡下肌及三角肌至肩胛岡基底部，肩胛岡三角肌起點(diǎn)開窗形成隧道，橡皮條牽開，保護(hù)肩胛上神經(jīng)和血管，顯露肩胛岡基底部，骨折復(fù)位克氏針臨時(shí)穩(wěn)定（見圖3）。微創(chuàng)原則，隧道內(nèi)固定，減少創(chuàng)傷。A組：參照3D打印骨折模型及鏡像模型，結(jié)合術(shù)前復(fù)位計(jì)劃，植入術(shù)前塑形的Y型鎖定板固定。B組：根據(jù)術(shù)中顯露的骨折復(fù)位后情況，選擇≥1塊重建鎖定板，多次折彎塑形鎖定板，使之貼附固定。固定后放松牽拉肌組織，肌組織完整，關(guān)閉切口（見圖4）。

圖3 牽開岡下肌、三角肌形成骨膜下隧道

圖4 骨折固定后三角肌、岡下肌、大圓肌 及小圓肌形態(tài)完整

1.4 術(shù)后康復(fù)及隨訪

術(shù)后肘托懸吊保護(hù)患肢2周，以肘、腕指功能鍛煉為主。1周后逐步肩關(guān)節(jié)功能鍛煉，肩關(guān)節(jié)鐘擺樣運(yùn)動(dòng)；2周后逐步聳肩和被動(dòng)外展運(yùn)動(dòng)，逐漸增加關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)范圍；3周進(jìn)行肩關(guān)節(jié)上舉運(yùn)動(dòng)；8周開始肩部肌肉強(qiáng)度和耐力的訓(xùn)練。分別于術(shù)后，以及術(shù)后1、3、6和12個(gè)月拍片并門診復(fù)查，指導(dǎo)患肢功能 鍛煉。

1.5 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者術(shù)中失血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后傷口愈合、感染及并發(fā)癥發(fā)生情況；觀察術(shù)后末次隨訪肩關(guān)節(jié)Constant評(píng)分情況。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)效果和并發(fā)癥

兩組均順利完成手術(shù)，術(shù)中無并發(fā)癥出現(xiàn)，術(shù)后復(fù)查位置滿意。切口甲級(jí)愈合，無切口延期愈合和切口感染、無腋神經(jīng)損傷表現(xiàn)、無肩胛及三角肌萎縮表現(xiàn)，骨折順利愈合。見圖5。

圖5 術(shù)后肩胛骨骨折三維CT

2.2 兩組患者術(shù)中失血量、手術(shù)時(shí)間及Constant評(píng)分比較

兩組患者術(shù)中失血量、手術(shù)時(shí)間及Constant評(píng)分比較，經(jīng)t檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），A組術(shù)中失血量、手術(shù)時(shí)間低于B組，Constant評(píng)分高于B組。見表1。

表1 兩組患者術(shù)中失血量、手術(shù)時(shí)間及Constant評(píng)分 比較（±s）

表1 兩組患者術(shù)中失血量、手術(shù)時(shí)間及Constant評(píng)分 比較（±s）

組別 n 術(shù)中失血量/ml 手術(shù)時(shí)間/min Constant評(píng)分A組 12 160.00±105.40 123.08±46.48 97.17±1.80 B組 18 269.44±120.22 156.22±37.54 91.67±5.70 t值 -2.562 -2.154 3.221 P值 0.016 0.040 0.003

3 討論

術(shù)前利用肩胛骨3D打印模型能提高手術(shù)精準(zhǔn)性、便捷性，其優(yōu)于傳統(tǒng)手術(shù)。3D打印技術(shù)使骨科醫(yī)生能獲得更全面的術(shù)前計(jì)劃，達(dá)到精準(zhǔn)治療、減少創(chuàng)傷，利于術(shù)后功能恢復(fù)[9-11]。以往傳統(tǒng)手術(shù)（非3D打印組）術(shù)前通過X射線、CT三維成像判斷骨折，預(yù)估骨折復(fù)位固定抽象，術(shù)中探查、復(fù)位骨折及塑形重建接骨板用時(shí)多，手術(shù)暴露時(shí)間長。術(shù)前利用3D打印技術(shù)制作肩胛骨骨折模型與鏡像模型，參照骨折模型設(shè)計(jì)復(fù)位方案，包括骨折塊的復(fù)位順序、臨時(shí)固定計(jì)劃、接骨板的放置位置、固定螺孔、螺釘數(shù)目及長度等，做到精準(zhǔn)化。術(shù)前塑形Y型板與鏡像肩胛骨貼服一致，術(shù)中便捷置入，縮短手術(shù)時(shí)間。同時(shí)在術(shù)前3D模型上，對(duì)骨折復(fù)位及固定位點(diǎn)的具體化，術(shù)中只需顯露骨折和固定的關(guān)鍵部位，不過多剝離軟組織，減少創(chuàng)傷，避免出血過多、血管神經(jīng)損傷等情況，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，這些均得益3D打印模型的建立。A組各項(xiàng)指標(biāo)均優(yōu)于B組，得益于3D打印技術(shù)之后，全面細(xì)致的術(shù)前計(jì)劃。

Y型板相對(duì)較好地貼附在肩胛骨骨質(zhì)增厚處，以三角結(jié)構(gòu)穩(wěn)定原理，取得適形且穩(wěn)定的固定，術(shù)后效果良好。對(duì)于肩胛骨體部骨折合并肩胛頸和/或肩胛岡基底部骨折的不穩(wěn)定性肩胛骨骨折，術(shù)中固定穩(wěn)定為術(shù)后早期肩關(guān)節(jié)功能鍛煉創(chuàng)造條件和提供基礎(chǔ)。既往臨床常用的內(nèi)固定物主要包括LCP、重建鋼板、T形鋼板及微型鋼板等，各有利弊[4，12-14]。周建明等[13]提出內(nèi)外二柱概念，強(qiáng)調(diào)嚴(yán)重粉碎性肩胛骨骨折須同時(shí)固定二柱以達(dá)到框架穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，為早期功能鍛煉創(chuàng)造條件，是取得滿意療效的關(guān)鍵。擇取Y型板固定是根據(jù)肩胛骨外側(cè)緣、肩胛頸及肩胛岡骨量較大，以及增厚骨脊的三柱特點(diǎn)而定，形成三角形力學(xué)支撐，優(yōu)于二柱固定[15]。Y型板接近肩胛骨主要力學(xué)分布特點(diǎn)，仍需術(shù)前塑形處理，本組病例選用肱骨遠(yuǎn)端Y型鎖定鎖定板。肩胛骨為不規(guī)則三角形扁骨，外側(cè)緣、頸部及肩胛岡骨質(zhì)較厚，為接骨板放置最適區(qū)域。Y型板通過術(shù)前適度塑形，近端一邊固定在肩胛盂頸部，一邊固定在肩胛岡基底部，遠(yuǎn)端固定在肩胛骨體部外側(cè)緣，形成三角形多平面多維度支撐固定，將粉碎不穩(wěn)定性骨折變?yōu)橐粋€(gè)整體固定，穩(wěn)妥牢固。相對(duì)于單一重建板、組合式多塊重建板固定，力學(xué)上更穩(wěn)定。本研究顯示，A組肩關(guān)節(jié)功能Constant評(píng)分高于B組，除3D打印的術(shù)中收益，Y型板的穩(wěn)定固定也是重要因素之一。

綜上所述。對(duì)于肩胛骨體部骨折合并頸部和/或肩胛岡基底部不穩(wěn)定性骨折，采用3D打印聯(lián)合Y型鎖定鎖定板固定，治療更精準(zhǔn)化、縮短手術(shù)時(shí)間、減少創(chuàng)傷及出血量，固定牢固、手術(shù)效果良好，優(yōu)于重建板固定。在此基礎(chǔ)上，設(shè)計(jì)固定肩胛頸、外緣及肩胛岡主要骨折塊的實(shí)用性肩胛骨解剖型鎖定板，將更優(yōu)于Y型鎖定板，會(huì)更方便的處理這類骨折。