70歲以上老年急性胰腺炎患者的臨床特征分析*

孟飛，袁景，蒲垠全，彭莉，馬雨凡，湯小偉，陳霞，彭燕

（西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 消化內(nèi)科，四川 瀘州 646000）

急性胰腺炎（acute pancreatitis,AP）是臨床常見(jiàn)的急腹癥。研究發(fā)現(xiàn)某些代謝性因素（如糖尿病、膽道疾病及體力活動(dòng)減少等）使患AP的風(fēng)險(xiǎn)增高，而老年人伴隨疾病多、社會(huì)活動(dòng)減少及社會(huì)老齡化等因素使老年AP發(fā)病率升高[1]。目前國(guó)內(nèi)鮮有對(duì)≥70歲老年AP患者的研究，而早在1988年國(guó)外就有文獻(xiàn)報(bào)道，年齡≥70歲可能增加壞死性胰腺炎的發(fā)病率及患者病死的風(fēng)險(xiǎn)[2]。故本研究旨在探討≥70歲老年AP患者的臨床特征，為其診療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 AP數(shù)據(jù)庫(kù)的建立

根據(jù)西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院多學(xué)科專家共同討論、參閱大量文獻(xiàn)后建立起本院獨(dú)立的AP大數(shù)據(jù)庫(kù)，并從2013年6月起收集本院住院AP患者的完整臨床資料用于科學(xué)研究。

1.2 一般資料

選取2013年6月—2018年3月于西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院住院的年齡≥70歲老年AP患者342例作為實(shí)驗(yàn)組，年齡70～98歲，平均（76.92±5.56）歲；利用隨機(jī)數(shù)字表法選取同期15～59歲AP患者684例作為對(duì)照組，年齡16～59歲，平均（41.52±9.17）歲。納入患者參照2012年亞特蘭大AP分類標(biāo)準(zhǔn)[3]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并慢性胰腺炎或胰腺癌；②患者主動(dòng)出院及24 h內(nèi)死亡。

1.3 方法

通過(guò)查閱病歷資料，提取納入病例的一般資料、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)（白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血淀粉酶、血脂肪酶、血脂、血糖、血鈣及肝腎功能等）、合并癥、并發(fā)癥及病情轉(zhuǎn)歸等數(shù)據(jù)資料，比較兩組間是否存在差異。

1.4 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1 AP診斷標(biāo)準(zhǔn)臨床上符合以下3項(xiàng)特征中的2項(xiàng)可診斷為AP：①急性、持續(xù)及劇烈的上腹痛，可向背部放射；②血清淀粉酶和/或脂肪酶＞3倍正常值；③符合AP影像學(xué)改變。

1.4.2 AP分級(jí)根據(jù)2012年亞特蘭大AP分類標(biāo)準(zhǔn)將AP分為輕癥AP、中重癥AP及重癥AP[3]。①輕癥AP：無(wú)局部或全身并發(fā)癥，無(wú)器官功能衰竭，病死率極低；②中重癥AP：可伴有局部或全身并發(fā)癥，器官功能衰竭多在48 h內(nèi)恢復(fù)，病死率低；③重癥AP：伴局部或全身并發(fā)癥及持續(xù)性器官功能衰竭（＞48 h），病死率高達(dá)30%～50%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）或中位數(shù)（四分位數(shù)間距） [M（QR）]表示，比較用t檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以構(gòu)成比或率（%）表示，比較用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較

實(shí)驗(yàn)組患者中男女比例為1.00∶1.55；對(duì)照組患者中男女比例為1.79∶1.00，經(jīng)χ2檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），實(shí)驗(yàn)組女性比例高于男性。

2.2 兩組患者的病因比較

實(shí)驗(yàn)組的首位病因?yàn)槟懙兰膊。?4.97%），對(duì)照組的首位病因?yàn)楦咧Y（44.01%）。實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組病因?yàn)槟懙兰膊”壤容^，經(jīng)χ2檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），實(shí)驗(yàn)組高于對(duì)照組。兩組病因?yàn)楦咧Y、酒精比例比較，經(jīng)χ2檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），實(shí)驗(yàn)組低于對(duì)照組。其他病因比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

2.3 兩組患者伴隨疾病和病情分級(jí)比較

伴隨疾病方面，兩組患者合并高血壓、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。ㄒ韵潞?jiǎn)稱冠心?。┍壤容^，經(jīng)χ2檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），實(shí)驗(yàn)組高于對(duì)照組。兩組合并糖尿病、脂肪肝比例比較，經(jīng)χ2檢驗(yàn)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組病情分級(jí)比較，經(jīng)秩和檢驗(yàn)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

2.4 兩組患者實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較

兩組患者總膽固醇、甘油三酯、血鈣、白蛋白、淀粉酶、谷丙轉(zhuǎn)氨酶(alanine transaminase,ALT）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（aspartate transaminase,AST）、直接膽紅素及肌酐比較，經(jīng)秩和檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），實(shí)驗(yàn)組總膽固醇、甘油三酯、血鈣及白蛋白水平較對(duì)照組低，而淀粉酶、ALT、AST、直接膽紅素及肌酐水平較對(duì)照組高。見(jiàn)表2。

表1 兩組患者臨床資料比較

2.5 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

2.5.1 局部并發(fā)癥實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組的局部并發(fā)癥發(fā)生率分別為57.89%（198/342）和53.22%（364/684），經(jīng)χ2檢驗(yàn)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=2.014，P=0.156）。見(jiàn)表3。

表2 兩組患者實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較 [M（QR）]

表3 兩組患者局部并發(fā)癥發(fā)生率比較 例（%）

2.5.2 全身并發(fā)癥實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組的全身并發(fā)癥發(fā)生率分別為32.75%（112/342）和17.98%（123/684），經(jīng)χ2檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=28.152，P=0.000），實(shí)驗(yàn)組高于對(duì)照組。其中，兩組呼吸衰竭、腎衰竭發(fā)生率比較，經(jīng)χ2檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），實(shí)驗(yàn)組高于對(duì)照組；而循環(huán)衰竭、全身炎癥反應(yīng)綜合征、多器官功能衰竭、腹腔間隔室綜合征及胰性腦病發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表4。

2.6 兩組患者感染情況

實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組的感染發(fā)生率分別為47.08%（161/342）和23.98%（164/684），經(jīng)χ2檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=56.212，P=0.000），實(shí)驗(yàn)組高于對(duì)照組。其中，兩組膽道感染、肺部感染發(fā)生率比較，經(jīng)χ2檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），實(shí)驗(yàn)組高于對(duì)照組；而全腹膜炎、胰腺壞死感染、膿毒血癥發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表5。

2.7 治療方式及臨床轉(zhuǎn)歸

患者均采取內(nèi)科綜合治療，其中實(shí)驗(yàn)組有13例（3.80%）患者病情好轉(zhuǎn)后轉(zhuǎn)外科行膽囊切除術(shù)；而對(duì)照組有36例（5.26%）轉(zhuǎn)外科，其中2例行胰腺壞死組織清除術(shù)，另34例行膽囊切除術(shù)。兩組患者外科手術(shù)比例比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.072，P=0.301）。實(shí)驗(yàn)組死亡15例（4.39%）；對(duì)照組死亡8例（1.17%），經(jīng)χ2檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=10.763，P=0.001），實(shí)驗(yàn)組高于對(duì)照組，死亡患者均為重癥AP患者。實(shí)驗(yàn)組重癥AP患者68例，死亡15例（22.06%），對(duì)照組重癥AP患者107例，死亡8例（7.48%），經(jīng)χ2檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=7.745，P=0.005），實(shí)驗(yàn)組重癥AP高于對(duì)照組。

表4 兩組患者全身并發(fā)癥發(fā)生率比較 例（%）

表5 兩組患者感染情況 例（%）

3 討論

隨著人類平均壽命的延長(zhǎng)及生活方式的改變，老年AP的發(fā)病率呈升高趨勢(shì)。美國(guó)一項(xiàng)最新的全國(guó)范圍的研究也證實(shí)AP發(fā)病率隨年齡增長(zhǎng)而升高[4]。國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道老年AP以女性為主，本研究亦 然[5-6]。同時(shí)本研究發(fā)現(xiàn)膽道疾病仍是≥70歲老年AP的首要病因，分析原因如下：①老年人群消化功能減退，膽道排空能力下降易使膽汁淤積；②膽石癥所致AP的比例隨年齡增長(zhǎng)而有所增加[7]；③合并膽石癥的老年AP患者多選擇保守治療，病因的持續(xù)存在可能導(dǎo)致再入院率增加；④醫(yī)療檢查水平的提高使既往難以發(fā)現(xiàn)的膽道微結(jié)石檢出率增高。而中青年人群由于不良生活方式，如長(zhǎng)期嗜煙酒、高脂飲食等因素使其高脂血癥及酒精性AP的發(fā)生率遠(yuǎn)高于老年人群，其甘油三酯及總膽固醇水平較老年組高。

本資料顯示老年AP患者在ALT、AST、直接膽紅素及肌酐水平較中青年患者高，提示老年AP患者更易出現(xiàn)肝腎功能損傷。肝臟Kupffer細(xì)胞受AP產(chǎn)生的炎癥因子活化后釋放炎癥介質(zhì)致肝細(xì)胞損傷、氧化應(yīng)激損傷肝細(xì)胞線粒體、炎癥介導(dǎo)的腎臟微循環(huán)障礙、循環(huán)容量減少致腎臟灌注不足等因素參與了老年AP患者的肝腎功能損傷[8-9]。既往研究表明年齡的增加與白蛋白水平下降有關(guān)，而白蛋白水平的降低與AP病死率獨(dú)立相關(guān)[10]。PENG等[11]的研究發(fā)現(xiàn)當(dāng)血鈣為1.97 mmol/L時(shí)，預(yù)測(cè)持續(xù)性器官功能衰竭（persistent organ failure,POF）的敏感性為89.7%，特異性為74.8%，多因素回歸分析顯示血鈣是POF的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。本研究中實(shí)驗(yàn)組白蛋白、血鈣水平亦較對(duì)照組低，提示血漿白蛋白、血鈣水平有利于評(píng)估老年AP的病情及預(yù)后，器官功能損害的早期發(fā)現(xiàn)與及時(shí)糾正是控制老年AP病情進(jìn)展的關(guān)鍵。

值得注意的是，本資料顯示≥70歲老年AP患者合并感染的比例高達(dá)47.08%。其中膽道感染發(fā)生率最高。有學(xué)者對(duì)≥70歲膽源性AP患者的研究發(fā)現(xiàn)，老年組對(duì)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)或內(nèi)鏡下壞死組織清除術(shù)的需求更高，而早期行內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)對(duì)老年患者也是安全有效的[12-13]。此外，美國(guó)一項(xiàng)全國(guó)性研究表明住院期間行膽囊切除術(shù)可降低AP患者再入院風(fēng)險(xiǎn)[14]。故合并膽道梗阻的老年AP早期行內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)更能獲益，而對(duì)合并膽囊結(jié)石的患者則推薦住院期間行膽囊切除術(shù)，若同時(shí)合并胰腺壞死感染者則建議感染控制后或延期行膽囊切除術(shù)。

目前關(guān)于年齡與AP病情嚴(yán)重程度及病死率的關(guān)系尚存爭(zhēng)議。文獻(xiàn)報(bào)道老年AP更易向重癥發(fā)展，但未發(fā)現(xiàn)老年AP有更高的病死率[15]。而CARVALHO等[5]研究發(fā)現(xiàn)老年組器官功能衰竭的發(fā)病率及病死率均高于非老年組。GARDNER等[16]則證實(shí)年齡≥70歲是老年SAP患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。本研究中≥70歲老年AP患者的呼吸衰竭、腎衰竭發(fā)生率及病死率均高于中青年患者，提示老年AP患者對(duì)機(jī)械通氣、血液凈化等治療有更高的需求，且高齡可能為其死亡的危險(xiǎn)因素。

綜上所述，≥70歲老年AP患者以女性為主，膽道疾病仍是該人群主要病因，故應(yīng)重視該人群的定期體檢及膽道疾病的早期治療，做好AP的一級(jí)預(yù)防。同時(shí)，加強(qiáng)感染的預(yù)防與控制、及時(shí)的器官功能支持是降低病死率、改善預(yù)后的關(guān)鍵。