旋轉(zhuǎn)鉸鏈?zhǔn)较リP(guān)節(jié)假體置換術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的 Meta 分析

任廣宗 張權(quán) 張芝良 陳韜予 高源 李鵬翠 衛(wèi)小春

作者單位：030024 太原，山西醫(yī)科大學(xué)第二臨床學(xué)院研究生院(任廣宗)；030001 太原，山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院骨科 ( 張芝良、陳韜予、李鵬翠、高源、張權(quán)、衛(wèi)小春)

Complications；Knee Joint；全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(total knee arthroplasty，TKA)已經(jīng)成為終末期膝關(guān)節(jié)疾病的標(biāo)準(zhǔn)治療手段[1]，但是對(duì)于一些復(fù)雜的初次置換和翻修手術(shù)病例，例如嚴(yán)重的膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻、外翻和屈曲畸形，側(cè)副韌帶斷裂或功能喪失，股骨遠(yuǎn)端和脛骨近端大塊骨缺損，軟組織覆蓋不全等原因?qū)е碌膰?yán)重膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)。一些特殊類型的膝關(guān)節(jié)假體就需要被應(yīng)用，例如鉸鏈型膝關(guān)節(jié)假體[2-5]。

目前，臨床應(yīng)用較廣泛的鉸鏈型膝關(guān)節(jié)假體為第三代鉸鏈型膝關(guān)節(jié)假體也就是世界上廣泛使用的旋轉(zhuǎn)鉸鏈型膝關(guān)節(jié)假體(rotating hinge knee，RHK)包括：S-ROM Modular Mobil-Bearing Hinge Prosthesis、Finn Knee、Link PK 等，這些假體克服了早期假體設(shè)計(jì)在限制性、應(yīng)力傳導(dǎo)、假體材料等方面的缺陷，取得了較前兩代更好的臨床效果，感染、無(wú)菌性松動(dòng)、聚乙烯襯墊磨損、脫位、假體周圍骨折、髕骨不穩(wěn)等并發(fā)癥的發(fā)病率有所降低。然而文獻(xiàn)當(dāng)中關(guān)于 RHK 臨床療效、并發(fā)癥等報(bào)道并不一致，結(jié)果甚至是相互矛盾的[6-8]。因此本研究通過(guò)對(duì)相關(guān)文獻(xiàn)的系統(tǒng)分析，確定 RHK 術(shù)后總的并發(fā)癥及各主要并發(fā)癥的發(fā)生情況。

資料與方法

一、文獻(xiàn)檢索

中文文獻(xiàn)檢索數(shù)據(jù)庫(kù)包括中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)(CBMdisc)、中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)(CNKI)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)；英文文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)包括 PubMed、荷蘭醫(yī)學(xué)文摘數(shù)據(jù)庫(kù)(EMBASE)、the cochrane library；其它檢索方式有已選文獻(xiàn)的手工檢索。各數(shù)據(jù)庫(kù)的檢索時(shí)間為 2001年 1月至 2017年 12月。英文檢索詞為 knee arthroplasty or arthroplasty、knee prosthesis、postoperative complications。中文檢索詞為膝關(guān)節(jié)置換術(shù)或成形術(shù)、膝關(guān)節(jié)假體、術(shù)后并發(fā)癥。

二、納入標(biāo)準(zhǔn)

( 1)研究對(duì)象：符合 RHK 適應(yīng)證并且接受 RHK 的人群；( 2)研究類型：患者接受 RHK 置換術(shù)后隨訪的研究；( 3)研究?jī)?nèi)容：研究中詳細(xì)介紹 RHK 置換術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況；( 4)語(yǔ)種：限制為中文和英文文獻(xiàn)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：( 1)排除針對(duì)腫瘤患者的研究；( 2)樣本人群不是普通人群，而是超重患者，單一病因需行膝關(guān)節(jié)翻修術(shù)的患者；( 3)重復(fù)的文獻(xiàn)：對(duì)于針對(duì)同一樣本人群的研究，本研究選取數(shù)據(jù)最為全面的一篇。

三、文獻(xiàn)篩選與管理

使用 Endnote X7 軟件對(duì)檢索到的文獻(xiàn)進(jìn)行管理。通過(guò)軟件自查排除不同數(shù)據(jù)庫(kù)間重復(fù)的文獻(xiàn)后，由 2 位獨(dú)立篩查，分別閱讀各題錄的標(biāo)題和(或)摘要，根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)判斷該題錄是否需要納入。對(duì)于初篩納入的文獻(xiàn)以及無(wú)法通過(guò)題錄信息確認(rèn)的文獻(xiàn)，均通過(guò)閱讀全文來(lái)確認(rèn)最終是否納入。對(duì)于整個(gè)過(guò)程中出現(xiàn)判斷不一致的情況，通過(guò)與第 3 位評(píng)價(jià)者討論確定。整個(gè)文獻(xiàn)的納入和排除的流程，根據(jù)系統(tǒng)綜述和 Meta 分析優(yōu)先報(bào)告條目(PRISMA)規(guī)范的要求繪制篩檢流程圖(圖 1)。

圖1 文獻(xiàn)檢索流程圖Fig.1 Flow chart of article selection

四、文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

由于目前并無(wú)統(tǒng)一的應(yīng)用于發(fā)生率觀察性研究的質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，因此本研究參考 Loney 等[9]提出的疾病患病率或發(fā)病率研究質(zhì)量評(píng)價(jià)準(zhǔn)則，從研究方法的有效性、結(jié)果的合理解釋和適用范圍三個(gè)方面進(jìn)行評(píng)分，以得分多少反映文獻(xiàn)質(zhì)量水平高低，得分范圍 0～8 分，得分越高，表示文獻(xiàn)質(zhì)量越好(表1)。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

使用 Excel 2016 進(jìn)行數(shù)據(jù)的初步整理及圖表制作，使用 Stata 12.0 軟件，參考陳月紅等[10]的方法進(jìn)行 Meta 分析，若觀察對(duì)象總數(shù)(n)×發(fā)生率(P)和 n×( 1－P)均＞5，按方法 1 公式計(jì)算：P＝ X / n，標(biāo)準(zhǔn)誤 SE(P)＝P(1－P)/ n[11]。否則，按方法 2 公式計(jì)算：P＝ln [X /(n－X)]，SE(P)＝1 / X＋1 /(n－X)。最后進(jìn)行率及其 95%CI效應(yīng)指標(biāo)的轉(zhuǎn)換，公式如下：經(jīng)轉(zhuǎn)換計(jì)算后所得的率(Pf)＝ OR /(1＋OR)，95%CI下限(LL)＝LL OR /(1＋LL OR)，95%CI上限(UL)＝UL OR /(1＋UL OR)[12]。OR 為 Stata 軟件計(jì)算所得的結(jié)果。本研究符合方法 2 應(yīng)用條件，選用方法 2。計(jì)算合并率。各研究之間異質(zhì)性的大小用I2表示。I2＜50% 采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行合并，I2≥ 50% 采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行數(shù)據(jù)合并。

六、質(zhì)量控制

嚴(yán)格按照觀察性研究 Meta 分析(MOOSE)[13]和系統(tǒng)評(píng)價(jià)和 Meta 分析優(yōu)先報(bào)告的條目(preferred reporting items for systematic review and meta-analysis，PRISMA)要求以及 Cochrane 系統(tǒng)綜述的規(guī)范進(jìn)行結(jié)果的報(bào)告和論文撰寫，提高本研究質(zhì)量。

結(jié) 果

一、文獻(xiàn)檢索結(jié)果

共檢索出 1906 篇文獻(xiàn)，通過(guò)題目、摘要及全文閱讀，最終納入 13 篇旋轉(zhuǎn)鉸鏈?zhǔn)较リP(guān)節(jié)假體置換術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的文獻(xiàn)[14-26]。均為觀察性研究總樣本例數(shù)為 1416 例，354 例發(fā)生并發(fā)癥。納入文獻(xiàn)的基本情況見(jiàn)表1，2。

二、文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)估

由 2 名研究者依據(jù) Loney 等[9]提出的疾病患病率或發(fā)生率研究質(zhì)量評(píng)價(jià)準(zhǔn)則進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，結(jié)果見(jiàn)表3。文獻(xiàn)質(zhì)量均屬于高質(zhì)量研究。

三、Meta 分析結(jié)果

1. 總并發(fā)癥發(fā)生率：納入 13 篇文獻(xiàn)[14-26]，異質(zhì)性檢驗(yàn)I2＝87.9%，因此采用隨機(jī)效應(yīng)模型。結(jié)果顯示：RHK 術(shù)后總并發(fā)癥發(fā)生率為 0.31，95% 可信區(qū)間估計(jì)值(0.21，0.45)(圖 2)。經(jīng)公式轉(zhuǎn)化后結(jié)果為 23.6%(95%CI：17.4%～31.0%)。

表1 納入文獻(xiàn)的基本信息Tab.1 Basic information of included literatures

表2 納入文獻(xiàn)的基本信息Tab.2 Basic information of included literatures

2. 假體周圍感染發(fā)生率：納入的 13 篇文獻(xiàn)，研究總樣本例數(shù)為 1416 例，假體周圍感染 101 例，經(jīng)異質(zhì)性檢驗(yàn)I2＝57.6%，因此采用隨機(jī)效應(yīng)模型合并 13 項(xiàng)研究術(shù)后假體周圍感染發(fā)生率為 0.07，95% 可信區(qū)間(0.05，0.11)(圖 3)。公式轉(zhuǎn)化后結(jié)果為 6.5%(95%CI：4.8%～9.9%)。

3. 假體無(wú)菌性松動(dòng)發(fā)生率：納入的 9 篇文獻(xiàn)，總例數(shù) 1058 例，其中假體無(wú)菌性松動(dòng)例數(shù) 31 例，進(jìn)行 Meta 分析。經(jīng)異質(zhì)性檢驗(yàn)I2＝0.0%，因此采用固定效應(yīng)模型，術(shù)后假體無(wú)菌性松動(dòng)發(fā)生率為 0.03，95% 可信區(qū)間估計(jì)值(0.02，0.05)(圖 4)。公式轉(zhuǎn)化后結(jié)果為 2.9%(95%CI：2.0%～4.8%)。

4. 假體周圍骨折發(fā)生率：納入的 10 篇文獻(xiàn)，總例數(shù) 1213 例，假體周圍骨折 40 例。進(jìn)行 Meta 分析，異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果I2＝51.3%，因此采用隨機(jī)效應(yīng)模型，結(jié)果顯示：RHK 術(shù)后假體周圍骨折發(fā)生率為 0.04，95% 可信區(qū)間估計(jì)值(0.02，0.06)(圖 5)。轉(zhuǎn)化后結(jié)果為 3.8%(95%CI：2.0%～5.7%)。

5. 髕骨相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率：納入 8 篇文獻(xiàn)，納入總例數(shù) 958 例，術(shù)后髕骨相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生例數(shù) 35 例。進(jìn)行 Meta 分析，經(jīng)異質(zhì)性檢驗(yàn)I2＝84.5%，因此采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行合并。結(jié)果顯示：RHK 術(shù)后假體周圍感染發(fā)生率為 0.04，95% 可信區(qū)間估計(jì)值(0.02，0.08)(圖 6)。轉(zhuǎn)化后結(jié)果為 3.8%(95%CI：2.0%～7.4%)。

圖2 RHK 置換術(shù)后總并發(fā)癥發(fā)生率森林圖Fig.2 Forest plot of total complication rate after RHK prosthesis replacement

圖3 RHK 置換術(shù)后假體周圍感染發(fā)生率森林圖Fig.3 Forest plot of periprosthetic infection rate after RHK prosthesis replacement

圖4 RHK 置換術(shù)后無(wú)菌性松動(dòng)發(fā)生率Fig.4 Forest plot of aseptic loosening rate after RHK prosthesis replacement

圖5 RHK 置換術(shù)后假體周圍骨折發(fā)生率森林圖Fig.5 Forest plot of periprosthetic fracture rate after RHK prosthesis replacement

圖6 RHK 置換術(shù)后髕骨相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率森林圖Fig.6 Forest plot of patellar related complication rate after RHK prosthesis replacement

討 論

初次 TKA 術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥主要有：( 1)血栓形成和栓塞；( 2)假體失敗(無(wú)菌性松動(dòng)、假體磨損和斷裂、關(guān)節(jié)脫位、襯墊脫出)；( 3)神經(jīng)血管損傷(動(dòng)靜脈損傷、腓總神經(jīng)麻痹)；( 4)血腫形成；( 5)假體周圍骨折；( 6)膝關(guān)節(jié)僵直，其發(fā)生率約為 2.0%～13.0%；( 7)髕股關(guān)節(jié)并發(fā)癥(髕骨關(guān)節(jié)不穩(wěn)、髕骨骨折、髕骨彈響綜合征、伸膝裝置斷裂)；( 8)疼痛；( 9)感染，其發(fā)生率約為 1.0%～ 2.5%[27]。這些并發(fā)癥也是在 RHK 膝關(guān)節(jié)假體置換術(shù)后也均有發(fā)生。此外 RHK 置換術(shù)后傷口周圍感染、皮下血腫、皮膚壞死，鉸鏈裝置障礙等并發(fā)癥也比較常見(jiàn)(表1)。RHK 置換術(shù)中切除范圍較表面型 TKA 大，假體植入髓腔部分較多，感染發(fā)生率較高[7]，這與本研究的結(jié)果基本一致。據(jù)報(bào)道普通 TKA 術(shù)后假體周圍骨折中股骨髁上骨折的發(fā)生率在 0.3%～2.5%，脛骨假體周圍骨折比髁上骨折少見(jiàn)，TKA 翻修術(shù)后假體骨折發(fā)生率約為普通 TKA 的 2 倍[28]。Kempshall 等分析造成關(guān)節(jié)置換術(shù)失敗的原因可以分為以下幾類：( 1)患者因素如肥胖、糖尿病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎；( 2)外科醫(yī)生因素如假體位置、術(shù)后肢體立線、學(xué)習(xí)曲線等；( 3)軟組織因素，例如多次翻修；( 4)假體設(shè)計(jì)因素；( 5)假體位置[29]。RHK 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)病率高于普通假體，這可能是由于 RHK 被更多用于復(fù)雜初次或者膝關(guān)節(jié)翻修術(shù)造成，特殊的假體設(shè)計(jì)也是造成并發(fā)癥發(fā)病率較高的原因。

本研究對(duì) RHK 留存率進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)，1年生存率 88.7%～98.0%[15,23]，2年生存率 85.4%～ 96.1%[15,24]，5年生存率 58.0%～90.0%[16]，10年生存率 35.0%～79.8%[16,23]，15年生存率 75.8%[23]，均低于普通膝關(guān)節(jié)假體 20年留存率 98%[30]。Martin 等[31]針對(duì)復(fù)雜初次膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者使用 3 種不同膝關(guān)節(jié)假體：內(nèi)外翻約束型假體(VVCK)、RHK、普通非限制性假體進(jìn)行術(shù)后隨訪。發(fā)現(xiàn)普通假體術(shù)后再手術(shù)率為 11.2%，VVCK 為 17.6%，RHK 為 37.8%。普通膝關(guān)節(jié)假體翻修率為 5.3%，VVCK 為 7.3%，RHK 為 17.1%。但考慮到 RHK 使用適應(yīng)證，假體留存率的差異并無(wú)可比性。

關(guān)于 RHK 置換術(shù)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況的研究總體較少，在相關(guān)的報(bào)道中大多文獻(xiàn)未計(jì)算并發(fā)癥發(fā)生率，只進(jìn)行主要并發(fā)癥發(fā)生個(gè)數(shù)的報(bào)道。而且多數(shù)文獻(xiàn)未對(duì)并發(fā)癥發(fā)生情況進(jìn)行詳細(xì)說(shuō)明。因此本研究經(jīng)過(guò)只針對(duì)記錄較為詳細(xì)的術(shù)后假體周圍骨折、髕骨相關(guān)并發(fā)癥、術(shù)后假體周圍感染、假體無(wú)菌性松動(dòng)發(fā)生率和總并發(fā)癥發(fā)生率進(jìn)行合并統(tǒng)計(jì)，未對(duì)其它并發(fā)癥發(fā)生率進(jìn)行合并統(tǒng)計(jì)。此外，并不能排除作者報(bào)道時(shí)存在傾向性報(bào)道的可能性。本研究的原文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)也可能存在缺陷。因?yàn)楸狙芯考{入文獻(xiàn)均為術(shù)后隨訪的觀察性研究，盡管目前關(guān)于橫斷面研究文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)有多種工具，但尚無(wú)一種工具專門針對(duì)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率 Meta 分析。以上因素可能是本研究除假體菌性松動(dòng)發(fā)生率外，其它四項(xiàng)合并發(fā)生率異質(zhì)性較高的原因。

本研究對(duì) RHK 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況進(jìn)行系統(tǒng)綜合的評(píng)價(jià)，可以增加臨床醫(yī)生對(duì) RHK 的認(rèn)識(shí)，從而在 TKA 假體選擇中做出更有利于患者的選擇，本研究局限性在于未對(duì)影響術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的原因進(jìn)行分析，而且納入樣本量較少，結(jié)果可能與實(shí)際情況不符，降低了本研究的可信度。今后須進(jìn)一步開(kāi)展高質(zhì)量流行病學(xué)調(diào)查研究，進(jìn)一步評(píng)估 RHK 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，并對(duì)并發(fā)癥發(fā)生原因及其影響因素進(jìn)行進(jìn)一步研究探討。以便為今后 RHK 的設(shè)計(jì)，臨床適應(yīng)證的選擇，以及術(shù)后康復(fù)提供更全面的資料，使 RHK 能夠更好地造福膝關(guān)節(jié)疾病患者。

表3 納入研究的質(zhì)量評(píng)估Tab.3 Qualitive analysis of included literatures