單髁關(guān)節(jié)置換術(shù)治療中重度肥胖膝前內(nèi)側(cè)骨關(guān)節(jié)炎患者的近期療效分析

王方興 薛華明 馬童 文濤 楊濤 涂意輝

作者單位：200082 上海，同濟(jì)大學(xué)附屬楊浦醫(yī)院關(guān)節(jié)科

多項(xiàng)研究報(bào)道顯示肥胖與骨關(guān)節(jié)炎(ostoarthritis，OA)緊密相關(guān)[1-2]，單髁關(guān)節(jié)置換術(shù)(unicondylar knee arthroplasty，UKA)作為一種治療膝關(guān)節(jié) OA 的微創(chuàng)手術(shù)方式，具有較多的優(yōu)勢(shì)。傳統(tǒng)的 UKA 適應(yīng)證早在 1989年由 Kozinn 和 Scott[3-5]2 位教授提出，經(jīng)歷了近 30年的發(fā)展，UKA 的適應(yīng)證的限制也在不斷的被質(zhì)疑[6]，尤其是對(duì)于肥胖患者的限制[7-9]。對(duì)于合并中重度肥胖的膝關(guān)節(jié) OA 患者行 UKA 術(shù)后的療效觀察，在國(guó)內(nèi)外的報(bào)道均較少。

本研究旨在對(duì)合并中重度肥胖的膝關(guān)節(jié) OA 患者運(yùn)用 UKA 治療的術(shù)后近期療效進(jìn)行探討分析。

資料與方法

一、納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

1. 納入標(biāo)準(zhǔn)：( 1)2013年 11月至 2017年 5月，同濟(jì)大學(xué)附屬楊浦醫(yī)院經(jīng)治的膝關(guān)節(jié) OA 患者；( 2)行膝關(guān)節(jié)單髁置換術(shù)治療者；( 3)病變僅限于前內(nèi)側(cè)間室 OA 者；( 4)內(nèi)翻應(yīng)力位下內(nèi)側(cè)副韌帶(MCL)張力可恢復(fù)者；( 5)外側(cè)副韌帶及軟組織張力正常者；( 6)肥胖組 BMI ≥ 35 者；( 7)非肥胖組選取 BMI＜25 者；( 8)經(jīng)正規(guī)保守治療至少 3 個(gè)月無效者。

2. 排除標(biāo)準(zhǔn)：( 1)感染性膝關(guān)節(jié)炎者；( 2)免疫性 OA 者；( 3)對(duì)側(cè)間室退行性病變者；( 4)隨訪資料不全者。

二、一般資料

本研共納入 41 例(54 膝)。肥胖組 20 例(27 膝)，非肥胖組 21 例(27 膝)。所有手術(shù)均由同一位資深的關(guān)節(jié)科醫(yī)師完成。肥胖組：BMI 為 35.01～40.44，平均 36.40。男 3 例(3 膝)，女 17 例(24 膝)；年齡 54～86 歲，平均 68.4 歲。

非肥胖組：BMI 為 22.03～29.52，平均 26.03。男 3 例(3 膝)，女 18 例(24 膝)；年齡 58～81 歲，平均 70.1 歲。所有患者術(shù)前均常規(guī)應(yīng)力位 X 線片，確保外側(cè)間室軟骨正常，內(nèi)側(cè)副韌帶張力可 恢復(fù)。

三、手術(shù)方式及術(shù)后處理

手術(shù)步驟均采用標(biāo)準(zhǔn)的 Oxford phase III 微創(chuàng)膝關(guān)節(jié)單髁置換術(shù)操作手冊(cè)實(shí)施[10-11]，兩組患者全部采用第 3 代 Oxford 活動(dòng)半月板型單髁假體(Zimmer Biomet)，術(shù)后常規(guī)進(jìn)行引流 48 h，抗凝預(yù)防下肢血栓，術(shù)后即刻進(jìn)行踝泵及股四頭肌收縮鍛煉，術(shù)后第 2 天進(jìn)行適度屈膝伸膝鍛煉，術(shù)后 48 h 拔除引流管，助步器下地活動(dòng)。

四、臨床療效及功能評(píng)估

患者術(shù)前、術(shù)后膝關(guān)節(jié)臨床及影像學(xué)資料完整保存，術(shù)后 6 周，3 個(gè)月、6 個(gè)月，1年，此后每年進(jìn)行門診隨訪。以 HSS 評(píng)分[12]判斷患者術(shù)后的臨床功能?？偡譃?100 分包括疼痛評(píng)分 30 分、功能評(píng)分 22 分、活動(dòng)度評(píng)分 18 分、肌力評(píng)分 10 分、屈膝畸形 10 分、穩(wěn)定性 10 分。其中優(yōu)秀：＞85 分，良好 70～84 分，中等：60～69 分；差：＜59 分。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用 SPSS 20.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。HSS 評(píng)分、疼痛視覺模擬評(píng)分(visual analogue scale， VAS)、關(guān)節(jié)活動(dòng)度、平均住院日進(jìn)行比較分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)采用±s表示，術(shù)前、術(shù)后數(shù)據(jù)采用組內(nèi)配對(duì)樣本及組間獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、HSS 評(píng)分(表1)

1. 肥胖組：末次隨訪，膝關(guān)節(jié) HSS 評(píng)分由 53.6 分提高到 89.2 分，其中良好率 100.0%，優(yōu)秀率 75.0%，術(shù)前、術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分(HSS 評(píng)分)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05)(表1)。

2. 非肥胖組：末次隨訪，膝關(guān)節(jié) HSS 評(píng)分由 51.6 分提高到 91.3 分，良好率 100.0%，優(yōu)秀率83.3%。術(shù)前、術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分(HSS 評(píng)分)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

二、VAS 評(píng)分(表2)

1. 肥胖組：末次隨訪，VAS 評(píng)分由術(shù)前平均 ( 5.35±0.80)分降低到術(shù)后平均(1.21±0.66)分。

2. 非肥胖組：末次隨訪，VAS 評(píng)分由術(shù)前(5.15±0.60)分降低到術(shù)后(1.11±1.05)分(表2)。

三、關(guān)節(jié)活動(dòng)度(表3)

1. 肥胖組：末次隨訪，關(guān)節(jié)活動(dòng)度(ROM)由術(shù)前平均(98.13±8.82)° 降低到術(shù)后平均(114.29± 8.40)°。

2. 非肥胖組：末次隨訪，關(guān)節(jié)活動(dòng)度(ROM)由術(shù)前平均(97.42±13.07)° 降低到術(shù)后平均(115.63± 9.54)°。

四、術(shù)后并發(fā)癥及預(yù)后(表4)

本組所有患者，術(shù)后無下肢靜脈血栓、肺栓塞、心腦血管意外等嚴(yán)重并發(fā)癥，無假體周圍感染、假體松動(dòng)等導(dǎo)致翻修的病例。兩組患者術(shù)后 X 線片均顯示下肢力線為輕度內(nèi)翻位。

肥胖組 1 例出現(xiàn) I 型呼衰，雙肺肺炎，左側(cè)胸腔積液，經(jīng)抗生素治療、胸腔閉式引流痊愈出院。2 例(3 膝)患者術(shù)后失訪。非肥胖組 1 例出現(xiàn)傷口淺表感染，經(jīng)抗生素治療全愈出院。1 例出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)僵硬，腰麻下手法復(fù)位好轉(zhuǎn)出院。3 例(3 膝)失訪。

表1 兩組患者術(shù)前術(shù)后膝關(guān)節(jié) HSS 評(píng)分比較 ( 分，±s)Tab.1 Preoperative and postoperative HSS scores of the two groups were compared ( x- ± s )

表1 兩組患者術(shù)前術(shù)后膝關(guān)節(jié) HSS 評(píng)分比較 ( 分，±s)Tab.1 Preoperative and postoperative HSS scores of the two groups were compared ( x- ± s )

注：肥胖組術(shù)后 14～56(27)個(gè)月，非胖組術(shù)后 21～33(24)個(gè)月，HSS 評(píng)分較術(shù)前差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義( P＜0.05)Notice: Obesity group: 14 to 56(mean: 27)months after surgery, HSS score, from those before surgery with statistical significance(P ＜ 0.05), Non-obese group: 21 - 33(mean: 24)months after surgery, HSS score, different from those before surgery(P ＜ 0.05)

組別 術(shù)前 術(shù)后 t 值 P 值肥胖組 51.37±7.34 91.30±4.91 24.03 0.000非肥胖組 50.79±7.39 90.83±5.01 21.70 0.000

表2 兩組患者術(shù)前術(shù)后膝關(guān)節(jié) OA 關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較 ( °，±s)Tab.2 Preoperative and postoperative range of motion of the two groups were compared (°, x- ± s )

表2 兩組患者術(shù)前術(shù)后膝關(guān)節(jié) OA 關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較 ( °，±s)Tab.2 Preoperative and postoperative range of motion of the two groups were compared (°, x- ± s )

注：肥胖組術(shù)后 14～56(27)個(gè)月，非胖組術(shù)后 21～33(24)個(gè)月，關(guān)節(jié)活動(dòng)度較術(shù)前差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義( P＜0.05)Notice: Obesity group, 14 to 56(mean: 27)months after surgery and non-obese group, 21 - 33(mean: 24)months after surgery, range of motion was significantly different from those before surgery with statistical significance(P ＜ 0.05)

組別 術(shù)前 術(shù)后 t 值 P 值肥胖組 98.13± 8.82 114.29±8.40 6.62 0.000非肥胖組 97.42±13.07 115.63±9.54 6.34 0.000

表3 UKA 治療兩組患者術(shù)前術(shù)后膝關(guān)節(jié) VAS 評(píng)分比較 ( 分， x ± s )Tab.3 Preoperativ-e and postoperative VAS scores of the two groups were compared (°, x ± s )

表4 術(shù)后兩組患者膝關(guān)節(jié) OA 情況比較Tab.4 Comparison of UKA treatment of knee osteoarthritis between the 2 groups

五、典型病例

例 1，女，67 歲，身高 162 cm，體重 105 kg，右膝關(guān)節(jié)疼痛伴活動(dòng)受限 15年余，診斷右膝關(guān)節(jié) OA。入院查體內(nèi)翻 10°，右膝活動(dòng)度(10°～90°)，右膝伸直位下輕度屈曲畸形，膝關(guān)節(jié)屈曲 20° 時(shí)內(nèi)翻畸形應(yīng)力位下可糾正，90° 內(nèi)翻可自行糾正，影像學(xué)應(yīng)力位檢查提示前內(nèi)側(cè)間室軟骨磨損?；颊咭黄谛杏蚁?Oxford 內(nèi)側(cè) UKA，術(shù)后 3 天下肢功能恢復(fù)良好，滿意度評(píng)分 9 分，截止末次隨訪未見嚴(yán)重術(shù)后并發(fā)癥(圖 1)。

例 2，女，62 歲，身高 162 cm，體重 102 kg，右膝關(guān)節(jié)疼痛伴活動(dòng)受限 1年余，診斷右膝關(guān)節(jié) OA。入院查體內(nèi)翻 10°，右膝活動(dòng)度(5°～90°)，右膝伸直位下輕度屈曲畸形，膝關(guān)節(jié)屈曲 20° 時(shí)內(nèi)翻畸形應(yīng)力位下可糾正，90° 內(nèi)翻可自行糾正，影像學(xué)應(yīng)力位檢查提示前內(nèi)側(cè)間室軟骨磨損。患者一期行右膝 Oxford 內(nèi)側(cè) UKA，術(shù)后 3 天下肢功能恢復(fù)良好，滿意度評(píng)分 9 分，截止末次隨訪未見嚴(yán)重術(shù)后并發(fā)癥(圖 2)。

討 論

隨著人口老齡化及生活水平的不斷提高，合并肥胖的 OA 患者日益增多，肥胖作為膝關(guān)節(jié) OA 發(fā)生的重要危險(xiǎn)因素，在膝關(guān)節(jié) OA 的發(fā)生中起著重要的作用。流行病學(xué)研究顯示，BMI 值與膝關(guān)節(jié) OA 的影像學(xué)表現(xiàn)及臨床癥狀密切相關(guān)[13]。據(jù)研究表明，BMI 值超過 27 后，每增加 1 個(gè)數(shù)值，OA 的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加 15%，在歐美女性的研究中顯示 BMI 值每減少 2 個(gè)數(shù)級(jí)，OA 的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)約降低 50%[14]。肥胖會(huì)導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)的負(fù)荷增加，關(guān)節(jié)內(nèi)的受力不均引起關(guān)節(jié)腔機(jī)能紊亂導(dǎo)致表明軟骨的磨損、骨贅的增生。Jensen 等[15]回顧性分析了 115 例行 TKA 治療的 OA 患者顯示約有 37% 的患者因肥胖而導(dǎo)致 OA 的發(fā)生。Webb 等[16]進(jìn)行的一項(xiàng)大樣本的結(jié)果顯示，肥胖相比于年齡、性別等因素導(dǎo)致 OA 臨床癥狀的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)高出 3～4 倍，約 36% 的風(fēng)險(xiǎn)因素與肥胖相關(guān)。Conaghan[17]的研究結(jié)果顯示，正常 BMI 值下 OA 發(fā)生率為 19.1%，肥胖者 OA 發(fā)生率為 29.1%。不僅如此，肥胖還多與多種內(nèi)科疾病密切相關(guān)，如高血壓病、糖尿病和動(dòng)脈粥樣硬化等，例如有研究顯示動(dòng)脈粥樣硬化可通過影響關(guān)節(jié)軟骨下血供從而加速 OA 的發(fā)生[18]，而且對(duì)于較多合并內(nèi)科疾病的肥胖 OA 患者行 TKA 的風(fēng)險(xiǎn)較大，肥胖患者行關(guān)節(jié)置換術(shù)中因髕下脂肪較厚，切口暴露困難給手術(shù)增加難度，而且術(shù)后發(fā)生靜脈血栓栓塞、切口愈合不良、膝關(guān)節(jié)術(shù)后感染及術(shù)后膝關(guān)節(jié)僵硬的風(fēng)險(xiǎn)增加。例如 Peersman 等[19]對(duì) 6489 例關(guān)節(jié)置換的研究表明，術(shù)前免疫抑制治療、糖尿病、肥胖、吸煙等各因素均可增加關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)。UKA 作為一種精準(zhǔn)微創(chuàng)的手術(shù)方式，尤其是對(duì)不能耐受 TKA 治療的中重度肥胖患者，或許是最佳的選擇。Kozinn 等[13]對(duì) UKA 的指征進(jìn)行了嚴(yán)格的界定，認(rèn)為體重超過 82 kg、年齡＜60 歲、髕骨關(guān)節(jié)軟骨下骨髁露、硬化和膝前痛、內(nèi)翻屈曲畸形＞15° 都應(yīng)避免 UKA。但 Stern 等[21]研究顯示，嚴(yán)格的上述標(biāo)準(zhǔn)，僅 6% 患者有機(jī)會(huì)可行 UKA 治療，但隨著假體設(shè)計(jì)的改進(jìn)及手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步，傳統(tǒng)的手術(shù)禁忌證并不會(huì)影響術(shù)后的假體生存率及術(shù)后效果，尤其是對(duì)于合并肥胖的膝關(guān)節(jié) OA 患者作為 UKA 的禁忌證被質(zhì)疑。Pandit 等[6]對(duì) 449 例體重 ≥ 82 kg 的前內(nèi)側(cè)膝關(guān)節(jié) OA 運(yùn)用 UKA 治療的 OA 患者平均隨訪 5.7年，假體生存率達(dá)到 95.8% 與非肥胖組相比無明顯差異。Kuipers 等[9]對(duì) 437 例 BMI＞30 的 OA 患者運(yùn)用 UKA 治療后平均隨訪 2.6年，假體生存率并無降低。Xing 等[8]對(duì) 148 例(178 膝)運(yùn)用固定墊片 UKA 治療的 OA 患者平均隨訪 54 個(gè)月，肥胖、年齡、髕骨關(guān)節(jié)狀況均不是降低 UKA 術(shù)后假體生存率的危險(xiǎn)因素。Berend 等[7]對(duì) 270 例(318 膝)合并 BMI＞32 的 OA 運(yùn)用牛津單髁第 3 代假體 UKA 術(shù)后平均隨訪 40.2 個(gè)月，顯示 BMI 并不影響術(shù)后假體生存率。本組對(duì)合并 BMI ≥ 35 的 OA 患者運(yùn)用 UKA 治療的研究顯示，至末次隨訪膝關(guān)節(jié) HSS 評(píng)分優(yōu)良率 100%，其中優(yōu)秀率為 75%，與非肥胖組相比無明顯差異，本研究結(jié)果與 Pandit 及 Kuipers 等學(xué)者研究成果一致。因此只要完善的圍手術(shù)期管理，合并中重度肥胖的 OA 患者 UKA 術(shù)后仍可獲得滿意的臨床療效，提高日常生活質(zhì)量。

圖1 a～d：大體照顯示患者患膝內(nèi)翻畸形； e～i：患膝術(shù)前應(yīng)力位正側(cè)位 X 線片顯示內(nèi)側(cè)間室間隙狹窄并伴有一定程度的骨贅增生；術(shù)后 X 線片提示術(shù)后假體尺寸，位置良好；j～l：術(shù)后 3 天拔除引流管后膝關(guān)節(jié)大體照，術(shù)后患膝下肢力線得到糾正；m～r：術(shù)后 2 個(gè)月患膝關(guān)節(jié)下肢力線較術(shù)前明顯改善，膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)滿意，癥狀明顯改善Fig.1 a - d: Gross photo showed knee varus deformity; e - i: Positive lateral position of the knee showed the medial compartment stenosis with a certain degree of epiphyseal hyperplasia; postoperative X-ray film indicated prosthesis size, good position; j - l: 3 days after surgery, the knee joint after removal of the drainage tube; the knee lower limb line was corrected after surgery; m - r: Knee joint lower limb line was significantly improved 2 months after operation; knee functions were restored, and the symptoms were significantly improved

本研究存在以下不足：術(shù)后隨訪時(shí)間較短、病例數(shù)較少及缺少與 TKA 相互的對(duì)照研究等。但本研究結(jié)果仍顯示，對(duì)于合并中重度肥胖的膝關(guān)節(jié) OA 患者仍可選擇 UKA 獲得術(shù)后滿意療效，改善膝關(guān)節(jié)功能。尤其是對(duì)于合并較多內(nèi)科疾病，無法耐受 TKA 治療的肥胖 OA 患者，UKA 作為一種微創(chuàng)精準(zhǔn)手術(shù)亦是不錯(cuò)選擇。

圖2 a～d：大體照顯示患者患膝內(nèi)翻畸形； e～i：患膝術(shù)前應(yīng)力位正側(cè)位 X 線片顯示內(nèi)側(cè)間室間隙狹窄并伴有一定程度的骨贅增生；術(shù)后 X 線片提示術(shù)后假體尺寸，位置良好；j～k：術(shù)后 3 天拔除引流管后膝關(guān)節(jié)大體照，術(shù)后患膝下肢力線得到糾正；l～m：術(shù)后 3 個(gè)月復(fù)查 X 線片，患膝關(guān)節(jié)下肢力線較術(shù)前明顯改善，膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)滿意，癥狀明顯改善Fig.2 a - d: Gross photo showed knee varus deformity; e - i: Positive lateral position of the knee showed the medial compartment stenosis with a certain degree of epiphyseal hyperplasia; postoperative X-ray film indicated prosthesis size, good position; j - k: 3 days after surgery, the knee joint after removal of the drainage tube; the knee lower limb line was corrected after surgery; l - m: X-ray was reviewed 3 months after surgery; the lower limb line of the knee was significantly improved; knee functions were restored, and the symptoms were significantly improved