TST與PPH治療Ⅲ～Ⅳ度內(nèi)痔的臨床療效對比分析

鄧業(yè)巍 許召杰 張勝威

痔病是肛腸外科的多發(fā)病、常見病，其發(fā)病約占85%［1］。對于Ⅲ、Ⅳ度內(nèi)痔，目前，多采用選擇性痔上黏膜吻合術(shù)（tissue-selecting therapy，TST）。它是在痔上黏膜環(huán)切術(shù)（procedure for prolapse and hemorrhoids，PPH）術(shù)式基礎(chǔ)上發(fā)展而來的一種新型技術(shù)，被肛腸診療界稱為“最安全的微創(chuàng)技術(shù)”［2］。本研究納入2017年5月至2017年7月鄭州人民醫(yī)院肛腸外科收治的非環(huán)狀Ⅲ～Ⅳ度內(nèi)痔60例，回顧分析如下。

資料與方法

一、一般資料

回顧性分析鄭州人民醫(yī)院肛腸外科2017年5月至2017年7月收治的Ⅲ～Ⅳ度內(nèi)痔60例，其中，男性28例，女性32例，年齡20～65歲，中位年齡43.5歲。分為兩組：TST組和PPH組，每組分別30例。兩組患者納入標(biāo)準(zhǔn)如下：（1）痔核非環(huán)形脫出半年以上的Ⅲ～Ⅳ度未嵌頓內(nèi)痔；（2）保守治療效果差；（3）術(shù)后隨訪時(shí)間達(dá)3個(gè)月以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并有直腸前突、直腸黏膜脫垂等出口梗阻型便秘的患者；（2）存在嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病，無法接受手術(shù)治療者；（3）精神心理障礙者。60例患者全部納入本次研究。

二、手術(shù)方法

（一）PPH組

術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前灌腸，腰硬聯(lián)合麻醉，折刀位，PPH吻合器。

手術(shù)步驟：將肛管擴(kuò)張器置入肛內(nèi)，取出內(nèi)栓，固定于肛門上。借助肛鏡縫扎器在3點(diǎn)位距齒線約3 cm處，用3-0可吸收縫線沿黏膜下層縫合一周，縫合時(shí)勿將陰道黏膜縫入。置入吻合器，將吻合器張開，荷包縫線打結(jié)后分別從左右兩側(cè)孔拉出，兩線鉗夾牽引，使擬切除痔上黏膜進(jìn)入吻合器釘倉內(nèi)。若為女性患者應(yīng)行陰道指檢，避免形成直腸陰道瘺，拉緊縫線后擊發(fā)，保持30秒后取出吻合器。切除后仔細(xì)檢查吻合圈是否完整、吻合口是否有活動(dòng)性出血，如有出血點(diǎn)則給予縫扎止血。若有未懸吊上去的外痔，予以切除，手術(shù)結(jié)束。

（二）TST組

術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前灌腸，腰硬聯(lián)合麻醉，折刀位，TST吻合器。

手術(shù)步驟：根據(jù)痔核的大小及位置選適合的肛門鏡。插入肛門鏡，拔除內(nèi)筒后，旋轉(zhuǎn)肛門鏡，使擬切除的痔上黏膜自動(dòng)嵌入開環(huán)的窗口內(nèi)。在痔上3 cm行黏膜下縫合，縫合僅在黏膜及黏膜下層進(jìn)行。將吻合器的頭部插入擴(kuò)肛器內(nèi)，收緊荷包縫線，脫垂的痔上黏膜自動(dòng)牽進(jìn)吻合器的釘槽內(nèi)，收緊縫線，擊發(fā)等待30秒后取出吻合器。觀察吻合口，如兩個(gè)吻合口間存在縫合線搭橋，則可以直接剪斷，兩斷端予以結(jié)扎。若有活動(dòng)性出血?jiǎng)t行縫扎止血。若有未懸吊上去的外痔，予以切除，手術(shù)結(jié)束。

三、觀察指標(biāo)

包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、術(shù)后癥狀（脫出、便血、疼痛）緩解情況及術(shù)后并發(fā)癥（肛門下墜、肛門狹窄）。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析方法

應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

兩種術(shù)式的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血及住院時(shí)間的比較（詳見表1）。兩種術(shù)式術(shù)后癥狀緩解情況（詳見表2）。兩種術(shù)式術(shù)后肛門下墜及肛門狹窄情況（詳見表3）。

表1 兩種術(shù)式手術(shù)情況及住院時(shí)間的比較

表1 兩種術(shù)式手術(shù)情況及住院時(shí)間的比較

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表3 兩種術(shù)式術(shù)后并發(fā)癥的比較［例（%）］

表2 兩種術(shù)式術(shù)后癥狀緩解情況的比較

討 論

痔瘡的發(fā)病理論目前多趨向于“肛墊下移學(xué)說”。1975年Thomson提出了肛墊學(xué)說［3］，1998年Longo依據(jù)肛墊下移學(xué)說提出了PPH［4］，隨后王業(yè)皇教授基于在PPH的基礎(chǔ)上，運(yùn)用中醫(yī)傳統(tǒng)分段齒形結(jié)扎方法，提出了TST［5］。該術(shù)式選擇性地切除痔上黏膜組織，保留了正常的黏膜橋，避免了吻合口狹窄，減少了排便不暢、肛門墜脹等并發(fā)癥，符合現(xiàn)代手術(shù)微創(chuàng)化的治療理念。

一、療效對比

痔瘡的治療重在消除癥狀，而非根除痔核本身，術(shù)后療效的評估主要是觀察患者的癥狀是否緩解。TST是在PPH術(shù)式基礎(chǔ)上新興起來的一種新型術(shù)式，它具有PPH術(shù)的上提、截留的優(yōu)勢，同時(shí)又選擇性切除痔核上方黏膜及黏膜下層，從而緩解痔瘡的癥狀。本研究結(jié)果表明TST組和PPH組均緩解脫出及便血癥狀。在本研究中，TST和PPH術(shù)中發(fā)現(xiàn)有皮贅的患者常規(guī)予以切除，同時(shí)行美蘭-利多卡因皮下注射，否則會(huì)讓患者誤認(rèn)為是術(shù)后復(fù)發(fā)或術(shù)中殘留，導(dǎo)致患者滿意度的下降。雖增加了患者個(gè)別切口，但術(shù)后疼痛程度會(huì)比傳統(tǒng)混合痔外剝內(nèi)扎術(shù)輕。PPH術(shù)適應(yīng)于Ⅲ、Ⅳ度脫垂癥狀較嚴(yán)重的痔瘡患者；而TST術(shù)更適合Ⅲ、Ⅳ度非環(huán)行脫垂為主的痔瘡患者。

二、術(shù)后并發(fā)癥

肛墊是齒狀線上寬約1.5～2.0 cm的肛管移行區(qū)，覆蓋肛管移行區(qū)（ATZ）上皮，富含感覺神經(jīng)終末組織,刺激后可產(chǎn)生排便感，稱為“Trigger zone”［6］。痔術(shù)后的肛門墜脹感就是因炎癥或機(jī)械等因素刺激“Trigger zone”，導(dǎo)致便意頻繁、排便次數(shù)增多，便后感覺墜脹不適［7］。PPH術(shù)后肛門墜脹感的發(fā)生率為3l%，被認(rèn)為是吻合口引起括約肌痙攣［8］。此外，也有學(xué)者認(rèn)為是由于操作平面過低進(jìn)而影響到精細(xì)控便區(qū)的功能［9］。相關(guān)研究認(rèn)為PPH因鈦釘殘留于直腸內(nèi)并長期刺激直腸感覺神經(jīng)，術(shù)后肛門墜脹感的發(fā)生率明顯高于外剝內(nèi)扎的傳統(tǒng)組［10］。TST術(shù)組沒有出現(xiàn)重度肛門墜脹感，是由于TST術(shù)保留正常的黏膜橋，減少鈦釘?shù)闹踩耄瑴p輕吻合口水腫，進(jìn)而減輕術(shù)后的肛門墜脹不適。

直腸狹窄是一種少見的并發(fā)癥，PPH術(shù)后的吻合口狹窄的發(fā)生率為0.8%～8.8%［11］。關(guān)于其產(chǎn)生的機(jī)理可能有以下3種：第一，感染導(dǎo)致的炎性狹窄；第二，吻合口較低切除部分皮膚，造成鱗形細(xì)胞增生；第三，術(shù)前進(jìn)行硬化劑治療，引起黏膜下增生狹窄。本研究中PPH組發(fā)現(xiàn)2例吻合口狹窄，術(shù)后通過擴(kuò)肛后緩解。PPH是環(huán)形切除一周痔上黏膜，少數(shù)患者導(dǎo)致吻合口狹窄。TST術(shù)使用特制開環(huán)式窗口的肛門鏡，僅暴露有病變痔區(qū)的痔上黏膜，從而選擇性切除痔上黏膜，保留了痔核間的黏膜橋及正常黏膜，減少了鈦釘?shù)臄?shù)量，避免了環(huán)形瘢痕的發(fā)生，從理論上講可完全避免肛門狹窄的形成。

三、手術(shù)的安全性

Fan等［12］對32例Ⅲ～Ⅳ期內(nèi)痔患者和30例合并有HIV的患者進(jìn)行了TST手術(shù)治療回顧性分析。通過術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)，兩組患者預(yù)后良好，無不良并發(fā)癥的發(fā)生，表明TST是治療非環(huán)狀混合痔的一種安全有效的方法。人類免疫缺陷病毒是人類免疫系統(tǒng)缺陷的一種病毒。在免疫系統(tǒng)缺陷的前提下，進(jìn)行選擇性痔上黏膜切除術(shù)，術(shù)后愈合良好且沒有相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，充分說明了TST術(shù)式的安全性［12-13］。Wang等［14］通過對480例重度脫垂的患者隨機(jī)分為TST組和M-M組進(jìn)行病例對照分析，結(jié)論是TST治療重度脫垂痔是一種快速康復(fù)的滿意技術(shù)，且并發(fā)癥少、手術(shù)安全性高。該術(shù)式最大優(yōu)點(diǎn)是保留肛墊的完整性和功能性，對于肛門敏感性和收縮性影響不大，維護(hù)肛門、直腸的正常精細(xì)控便能力。

總之，TST術(shù)是治療非環(huán)狀Ⅲ～Ⅳ度內(nèi)痔的一種微創(chuàng)技術(shù)，但遠(yuǎn)期療效仍需要多中心、大樣本、前瞻性臨床研究，才能更好地了解、使用、推廣該技術(shù)。