機(jī)器人和腹腔鏡治療中低位直腸癌對照研究

劉新 李鵬 劉元圣 李冰 劉洪一 賈寶慶

隨著微創(chuàng)技術(shù)的深入人心，腹腔鏡直腸癌根治術(shù)已經(jīng)得到了廣泛的推廣應(yīng)用。直腸癌外科手術(shù)中要求做到全直腸系膜切除（total mesorectal excision，TME），因腹腔鏡的二維視野、器械不能彎曲、盆腔空間狹小及直腸位置深在等原因，使得腹腔鏡直腸癌根治術(shù)成為一種難度較大的手術(shù)。2006年P(guān)igazzi等［1］報道了達(dá)芬奇機(jī)器人直腸癌根治術(shù)。機(jī)器人操作系統(tǒng)克服了腹腔鏡的諸多不足之處，很多學(xué)者認(rèn)為機(jī)器人TME手術(shù)可能優(yōu)于腹腔鏡TME手術(shù)。目前機(jī)器人和腹腔鏡治療直腸癌的對比研究大都是非隨機(jī)、回顧性的研究。為此，解放軍總醫(yī)院普通外二科開展了前瞻隨機(jī)的機(jī)器人和腹腔鏡治療中下段直腸癌的對比研究，自2017年3月18日至2017年10月25日共入組56例，對兩者的臨床資料進(jìn)行了比較，現(xiàn)報道如下。

資料與方法

一、研究對象

（一）入選標(biāo)準(zhǔn)

（1）年齡大于18歲，小于或等于80歲；（2）結(jié)腸鏡活檢病理確診直腸腺癌；（3）腫瘤距離肛緣小于或等于12 cm；（4）經(jīng)超聲、CT、PET-CT等檢查判斷無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；（5）經(jīng)超聲內(nèi)鏡和（或）盆腔MRI檢查判斷腫瘤為cT1-T3，或新輔助放化療后ycT1-T3；（6）無其他惡性腫瘤疾病史；（7）適合接受機(jī)器人及腹腔鏡手術(shù)；（8）患者或家屬，能夠理解研究方案并愿意參與本研究，提供書面知情同意。

表1 機(jī)器人組和腹腔鏡組患者基線資料比較

（二）排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）cT1N0適合接受局部切除；（2）因急性腸梗阻、出血、穿孔等行急診手術(shù)；（3）多發(fā)結(jié)直腸惡性腫瘤；（4）家族性腺瘤息肉病（FAP），Lynch綜合征，炎癥性腸??；（5）其他需要同期行結(jié)腸切除的情況；（6）美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級大于Ⅲ；（7）懷孕及哺乳期；（8）接受過術(shù)前新輔助放化療以外的其它治療。

對同時滿足所有納入標(biāo)準(zhǔn)和除外所有排除標(biāo)準(zhǔn)的患者使用隨機(jī)數(shù)法進(jìn)行分組，共入組61例，中途出組5例，最終入組接受手術(shù)患者56例，詳見表1。

二、手術(shù)方法

患者均采取全身麻醉，仰臥截石位，調(diào)整手術(shù)床為頭低腳高左側(cè)高。達(dá)芬奇機(jī)器人采用5孔法，臍部右上方2 cm處切開皮膚，提起腹壁，穿刺置入氣腹針建立氣腹，由此置入12 mm Trocar為鏡頭孔；右側(cè)麥?zhǔn)宵c稍內(nèi)側(cè)置入10 mm Trocar為1臂操作孔；左側(cè)反麥?zhǔn)宵c稍外側(cè)置入10 mm Trocar為2臂操作孔，臍水平左側(cè)腋前線置入10 mm Trocar為3臂操作孔；右腹部距離鏡頭孔和1臂操作孔 8～10 cm 處置入 12 mm Trocar為助手輔助孔。1臂使用超聲刀，2臂使用Cadiere抓鉗，3臂使用Prograsp抓鉗。助手用無創(chuàng)抓鉗將小腸、大網(wǎng)膜移動至右上腹部。在骶骨岬處切開直腸系膜根部腹膜，解剖出腸系膜下動靜脈，清掃周圍淋巴脂肪組織并離斷。游離乙狀結(jié)腸與左側(cè)腹壁之間的粘連，沿直腸后間隙游離直腸后壁直至盆底肌層面，游離時盡量貼近直腸臟層筋膜并保持其完整，注意保護(hù)盆腔神經(jīng)叢。打開腹膜反折，在Denonvilllier筋膜兩層之間分離向遠(yuǎn)端游離到達(dá)盆底肌平面，兩側(cè)貼近盆側(cè)壁離斷直腸側(cè)韌帶。游離至預(yù)切除平面后超聲刀裸化直腸壁，臺下助手行直腸指診確認(rèn)游離距離在腫瘤下緣后，臺上助手應(yīng)用腔內(nèi)切割閉合器距腫瘤遠(yuǎn)端2～3 cm處離斷直腸。做下腹部小切口，將標(biāo)本拉至體外后距腫瘤上緣約10 cm處切斷直腸，置入抵釘座，關(guān)腹體內(nèi)完成鏡下吻合。低位腫瘤無法保肛者，經(jīng)腹游離直腸至肛尾韌帶和精囊腺或陰道后壁平面，會陰組行經(jīng)肛直腸癌切除術(shù)。腹腔組采用傳統(tǒng)的5孔法依照TME原則行腫瘤的切除和鏡下消化道吻合。對于行新輔助放療的患者或低位保肛的患者行預(yù)防性的回腸或橫結(jié)腸造瘺。

三、觀察指標(biāo)

觀察兩組患者的手術(shù)時間、術(shù)中失血量、術(shù)后鎮(zhèn)痛時間、排氣時間、恢復(fù)飲食時間、導(dǎo)尿管留置時間、住院日、淋巴結(jié)清掃數(shù)目和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

四、統(tǒng)計學(xué)分析方法

應(yīng)用SPSS 20.0軟件進(jìn)行分析，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差）表示，兩組間比較時符合正態(tài)分布采用t檢驗，不符合正態(tài)分布采用Mann-Whitney U檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗或Fisher精確概率法，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、兩組患者基線資料的比較

隨機(jī)分組后兩組患者基線資料大體相當(dāng)，機(jī)器人組較腹腔鏡組患者年齡小，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=1.866，P=0.075）。機(jī)器人組24例行Dixon手術(shù)3例行Miles手術(shù)，腹腔鏡組24例行Dixon手術(shù)5例行Miles手術(shù)，兩組在所采取的術(shù)式方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.429，P=0.707）。見表1。

二、圍術(shù)期情況

兩組患者均順利完成手術(shù)，無中轉(zhuǎn)開放病例和術(shù)后切緣陽性的病例，機(jī)器人組術(shù)中失血量少于腹腔鏡組［（77.0±50.0）mL vs.（121.0±129.8）mL］，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Z=-1.825，P=0.068）。兩組在手術(shù)時間、切口長度、術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物使用時間、術(shù)后排氣時間、恢復(fù)飲食時間、導(dǎo)尿管留置時間、術(shù)后住院日和清掃淋巴結(jié)數(shù)等方面差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。見表2。

三、并發(fā)癥發(fā)生率

機(jī)器人組術(shù)后出現(xiàn)1例吻合口漏和1例腸梗阻，腹腔鏡組出現(xiàn)1例吻合口出血和1例肺部感染，均經(jīng)過保守治療痊愈，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表2。

表2 機(jī)器人組與腹腔鏡組患者術(shù)后短期結(jié)果比較

討 論

腹腔鏡技術(shù)已經(jīng)廣泛地應(yīng)用在消化道腫瘤的治療當(dāng)中。直腸因其解剖位置深、周圍血管神經(jīng)豐富和盆腔空間狹小，開放手術(shù)時視野和操作十分受限。腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)則在一定程度上克服了上述缺點，具有明顯的優(yōu)勢，美國NCCN指南也已經(jīng)以2A類的證據(jù)等級推薦應(yīng)用腹腔行直腸癌根治術(shù)［2］。然而腹腔鏡的術(shù)野是二維，其器械無法彎曲，在施行盆腔手術(shù)時腔鏡器械變成了費(fèi)力杠桿，再加上直腸本身的解剖特點，使得腹腔鏡直腸癌根治術(shù)成為一種難度較大的手術(shù)。Kayano等［3］的研究顯示，腹腔鏡TME手術(shù)，其學(xué)習(xí)曲線可達(dá)150～200例。

2002年機(jī)器人開始應(yīng)用于結(jié)直腸手術(shù)［4］，2009年解放軍總醫(yī)院開展了國內(nèi)首例機(jī)器人直腸癌根治術(shù)［5］。機(jī)器人作為一項革命性的醫(yī)療技術(shù)，克服了傳統(tǒng)腹腔鏡的諸多不足，其具有10～15倍的三維高清視野，可以過濾人手的震顫，7個自由度的器械可以在狹小的空間里靈活自如地完成手術(shù)操作［6］，對直腸手術(shù)尤為適合。機(jī)器人的學(xué)習(xí)曲線也明顯要短于腹腔鏡［7-8］。多項研究已經(jīng)證明了機(jī)器人TME手術(shù)的安全性和療效。很多學(xué)者認(rèn)為機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)可能會成為完美的直腸癌TME工具。國外一項納入了6 403例患者的回顧性研究顯示，機(jī)器人TME手術(shù)和腹腔鏡TME手術(shù)圍手術(shù)期的效果相當(dāng)，但機(jī)器人TME手術(shù)中轉(zhuǎn)開腹的比例更低［9］。兩項報道術(shù)后盆腔神經(jīng)功能的研究顯示，機(jī)器人較腹腔鏡術(shù)后排尿功能和性功能恢復(fù)得更好［10-11］。腫瘤學(xué)方面，一項機(jī)器人和腹腔鏡行括約肌間切除的對照研究提示，機(jī)器人與腹腔鏡術(shù)后3年局部復(fù)發(fā)率和無疾病生存率類似［12］；Kim等［13］的研究顯示機(jī)器人直腸癌根治術(shù)后5年生存率和無疾病生存率似乎要高于腹腔鏡，盡管兩者尚未達(dá)到統(tǒng)計學(xué)上的顯著差異，但進(jìn)一步的多因素分析顯示機(jī)器人手術(shù)是預(yù)后良好的獨立因素。不過上述研究均是回顧性的和非隨機(jī)的，存在各種混雜和偏倚因素。

解放軍總醫(yī)院普通外二科自開展腹腔鏡和機(jī)器人TME手術(shù)至今，已實施直腸癌根治術(shù)超過300例，術(shù)者在開展此隨機(jī)對照研究之前已經(jīng)克服了機(jī)器人和腹腔鏡直腸癌TME手術(shù)的學(xué)習(xí)曲線。術(shù)者的直觀感受是機(jī)器的三維立體視野可以提供更高的放大倍數(shù)，術(shù)中可以清晰地顯露出解剖直腸系膜周圍結(jié)構(gòu)和直腸系膜外側(cè)走行的神經(jīng)血管束，其仿真手腕可以靈活地在盆腔深處進(jìn)行操作，術(shù)中可行在鏡下精細(xì)地解剖骶前筋膜和直腸固有筋膜間的直腸后間隙以及Denonvilliers筋膜的分層結(jié)構(gòu)，或能更好地保護(hù)盆腔神經(jīng)叢，避免骶前靜脈叢和前列腺的誤傷而導(dǎo)致的術(shù)中出血，降低術(shù)后發(fā)生膀胱功能和性功能障礙的可能性。國內(nèi)機(jī)器人和腹腔鏡的幾項回顧性對照研究顯示機(jī)器人的手術(shù)時間長、術(shù)中失血量少［14-15］。本研究中兩組的手術(shù)時間和術(shù)中失血量則并未顯示出此種差異。機(jī)器人手術(shù)時間較長主要是因為開始階段裝機(jī)時間長和術(shù)中更換手術(shù)器械需要花費(fèi)更多時間；機(jī)器人手術(shù)出血量少于腹腔鏡，這可能得益于其鏡頭有更大放大倍數(shù)裸眼3D視野，對小血管的顯示更清楚、損傷更小，另外主刀醫(yī)生可以自己控制鏡頭和三個操作臂，避免了腹腔鏡手術(shù)中扶鏡手、助手和主刀配合不佳而導(dǎo)致的術(shù)中失血及止血時間的延長［16］。本研究中術(shù)者團(tuán)隊是具有豐富手術(shù)經(jīng)驗的成熟團(tuán)隊，本研究中的裝機(jī)時間基本控制在10～15 min左右，助手和器械護(hù)士均由經(jīng)過訓(xùn)練的專人擔(dān)任，術(shù)中與術(shù)者配合默契；另外Miles手術(shù)的時間和術(shù)中失血量一般要多于Dixon手術(shù)，腹腔鏡組實施Miles手術(shù)的病例更多，這樣，腔鏡組的平均手術(shù)時間和平均術(shù)中失血量增多。

在術(shù)后恢復(fù)方面，國內(nèi)的兩項對比研究報道機(jī)器人手術(shù)后患者排氣快、留置尿管時間短，而一項機(jī)器人與3D腹腔鏡的對照研究未觀察到這種差異［17］。本隨機(jī)對照研究并未發(fā)現(xiàn)兩組術(shù)后排氣時間、尿管留置時間方面的差異；一項納入一千多人的薈萃分析也未發(fā)現(xiàn)兩組在排氣時間、尿管留置時間方面的差異［18］，結(jié)論與本研究一致。其原因可能在于回顧性的病例對照研究存在各種偏倚。另外，得出有差異結(jié)論的兩項研究病例數(shù)相對較少。

本研究中機(jī)器人手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)顯示了同等的安全性和有效性。兩組均無中轉(zhuǎn)開腹和術(shù)后切緣陽性的病例，兩組清掃的淋巴結(jié)數(shù)相當(dāng)。機(jī)器人組術(shù)后吻合口漏和腸梗阻各1例，腹腔鏡組吻合口出血和肺部感染各1例，上述患者均經(jīng)過內(nèi)科治療后康復(fù)，無二次手術(shù)和死亡病例，兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

本研究存在以下不足：（1）雖然是前瞻隨機(jī)研究，但入組病例數(shù)目較少，可能得出假陰性結(jié)論；（2）截止目前入組的患者隨訪時間短，中位隨訪期4.5個月，還缺少國際前列腺癥狀評分、國際勃起功能指數(shù)和排便失禁Wexner評分等反應(yīng)術(shù)后盆腔神經(jīng)功能的數(shù)據(jù)，尚不明確機(jī)器人在盆腔功能保護(hù)方面是否更具有優(yōu)勢。

綜上所述，機(jī)器人和腹腔鏡直腸癌根治術(shù)的近期效果相當(dāng)，遠(yuǎn)期功能學(xué)評價尚有待于進(jìn)一步的隨訪驗證。