腹腔鏡在老年人結(jié)直腸加速康復外科中的價值

遲洪輝 邱志剛 位俊慧 盧云 孫振青

隨著人口老齡化的加劇，老年結(jié)直腸癌患者的群體在不斷增加［1］。近年來，由丹麥醫(yī)生Kehelt等［2］提 出 的 加 速 康 復 外 科（enhanced recovery after surgery，ERAS）逐漸得到大家的認可，其加速老年結(jié)直腸癌手術患者的康復也得到證實［3］。同時腹腔鏡手術的優(yōu)勢也得到廣泛的認可［4］。而腹腔鏡在老年ERAS的價值探討少見報道。

資料與方法

一、一般資料

病例來自2015年11月～2016年9月青島大學附屬醫(yī)院行結(jié)腸癌根治手術、直腸前切除術的老年患者50例，其年齡均為65歲以上，將患者按隨機原則分為2組，Ⅰ組ERAS開腹組（25例），依照ERAS行開腹手術；Ⅱ組ERAS腔鏡組（25例），依照ERAS行腹腔鏡手術。

二、入選條件及剔除標準

1. 入選條件：（1）能夠理解操作流程并自愿參與。（2）年齡大于65歲者。（3）術前經(jīng)腸鏡檢查確診為結(jié)直腸癌，其中直腸癌患者腫瘤距肛緣距離應充分可行Dixon術式。（4）無遠處多發(fā)轉(zhuǎn)移，可行根治術者。（5）BMI為 18～27 kg/m2。

2. 剔除條件：（1）因腸梗阻、出血等原因行急診手術者。（2）既往腹部手術史，可能存在腹腔粘連者。（3）術后有腸瘺等嚴重并發(fā)癥的患者。

三、ERAS兩組圍手術期處理方法

（一）術前

（1）術前通過吹氣球等形式鍛煉患者的肺功能，并向患者講解ERAS的理念與詳細的操作流程，答復患者對手術的疑問，消除患者的疑慮及緊張情緒。（2）術前不再進行機械性腸道準備，在手術前夜間與術晨各灌腸1次。（3）術前禁食6小時，禁水2小時，在術前2小時口服10%葡萄糖溶液500 mL。（4）手術前不常規(guī)插胃管。

（二）術中

（1）在全麻的基礎上聯(lián)合胸段硬膜外麻醉。（2）注意患者術中體溫監(jiān)測，每半小時監(jiān)測1次，輸液時加熱液體、并通過應用保溫毯等措施維持患者體溫。（3）麻醉過程中注意限制液體量輸注，控制血壓時首選舒張和收縮血管的藥物。（4）腹部引流管的放置依據(jù)手術具體情況決定，原則上不放置。

（三）術后

（1）患者術后通過硬膜外留置管輸注利多卡因止痛，待患者腸道功能恢復后拔管。（2）如沒有明顯的感染癥狀，于術后1天內(nèi)停止抗生素輸注。（3）術后常規(guī)應用低分子肝素皮下注射。（4）術后24小時內(nèi)將尿管拔除。（5）術后24小時可先試行少量飲水，如果沒有明顯不適逐漸開始行流質(zhì)飲食。（6）術后補液僅維持生理需要量，待流質(zhì)飲食后，逐漸減少液體輸入量。（7）鼓勵患者早期在家屬陪同下早日下床活動，勤翻身。

四、手術方式

1.開腹手術：手術由同一組醫(yī)師完成，結(jié)腸手術參照結(jié)腸系膜完整切除（CME）的原則，直腸手術遵循全直腸系膜的（TME）的原則行根治術。

2.腹腔鏡手術：手術由同一組醫(yī)師完成，二氧化碳氣腹壓力設置為 15 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），結(jié)合超聲刀完成手術，遵循結(jié)直腸癌根治的相應原則。

五、觀察指標

（1）術前記錄年齡、性別、BMI、腫瘤分期及ASA評分情況。（2）術后觀察耐受半流質(zhì)飲食的時間、腸道通氣時間、住院時間、并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)。（3）術后分別于第3天和第7天檢測C反應蛋白（CRP）、白細胞介素6（IL-6）水平；免疫球蛋白（IgA、IgM、IgG）、T細胞亞群（CD3＋、CD4＋和CD8＋）、白蛋白（ALB）、視黃醇結(jié)合蛋白（RBP）、轉(zhuǎn)鐵蛋白（TRF）、前白蛋白（PRE）的含量。（4）術后30天隨訪，詢問患者術后恢復情況。

六、出院標準

（1）患者能自主經(jīng)口進食，且能滿足日常需要量，并能從事一般活動。（2）患者大便次數(shù)正常。（3）患者自訴無痛感或疼痛輕微，可以忍受。（4）無吻合口漏以及心肺功能等并發(fā)癥。（5）患者同意出院，對于不愿意出院患者則認為滿足以上條件即達到理論出院標準。

七、統(tǒng)計學分析方法

本研究收集數(shù)據(jù)釆用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件包分析處理，其中，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

一、兩組患者一般資料比較

1.兩組患者的年齡、性別、BMI、腫瘤分期及ASA評分比較差異無統(tǒng)計學意義。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.在腸道通氣時間及耐受半流質(zhì)飲食時間上，Ⅱ組比Ⅰ組恢復的更快。在住院時間、并發(fā)癥方面，差異無統(tǒng)計學意義。見表2。

二、手術前后兩組患者CRP與IL-6水平的比較

術后第3天和第7天，兩組患者的CRP與IL-6水平與術前相比均有明顯的升高，與Ⅱ組比，Ⅰ組的升高更明顯（t=4.133，3.915，2.138，5.298；均P＜0.05）。見表3。

表2 各種臨床效果比較

表3 檢測指標

續(xù)表

三、手術前后兩組患者免疫球蛋白水平的比較

術后第3天，兩組患者的免疫球蛋白均較術前降低，Ⅰ組IgM含量下降比Ⅱ組更明顯（t=2.163，P＜0.05）；T細胞亞群均較術前降低，Ⅰ組CD4＋下降比Ⅱ組更明顯（t=4.075，P＜0.05）；術后第7天，Ⅰ組的IgM、IgA低于術前水平（t=2.876，2.855；均P＜0.01），Ⅱ組與手術前相比差異無統(tǒng)計學意義（t=0.484，1.124；均P＞0.05）。

四、手術前后兩組患者內(nèi)臟蛋白水平的比較

兩組患者四種內(nèi)臟蛋白水平較術前均明顯降低，Ⅰ組的TRF水平低于Ⅱ組（t=5.547，2.357；均P＜0.05）。術后第7天，Ⅰ組的四種內(nèi)臟蛋白相比于術后第3天有所升高，Ⅱ組PRE、TRF的含量與術前相比差異無統(tǒng)計學意義（t=1.625，0.816；均P＞0.05）。詳見表2～3。

討 論

隨著發(fā)病率的不斷升高和人口老齡化的加劇，老年結(jié)直腸癌患者的群體在不斷增加。目前的主流治療策略仍為手術切除。

自Kehlet醫(yī)生提出ERAS的理念以來，ERAS理念多是應用于傳統(tǒng)開腹手術中，而近些年來隨著腔鏡手術不斷為外科醫(yī)生所熟悉和掌握，主流的手術方式也由以往傳統(tǒng)的開腹手術演化到腹腔鏡手術模式［5］，近些年關于ERAS聯(lián)合腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術這一治療模式的報道也如同雨后春筍般地呈現(xiàn)出來，其安全性與有效性也逐步得到認可［6］。但是對于老年患者群體的報道極少。

ERAS鼓勵患者早期進食，不僅能在早期就為機體提供能量，而且還能有效地保護胃腸道黏膜的功能，加速消化道的蠕動［7］；同時要求患者在充分鎮(zhèn)痛的前提下，盡早地下床活動，能有效地促進腸功能的恢復，并預防遠期腸梗阻的發(fā)生率。本研究中，術后腸道通氣及耐受半流質(zhì)飲食時間上，Ⅱ組比Ⅰ組恢復的更快，可能與腔鏡手術創(chuàng)傷小、切口小，使患者術后不適感更低，下床活動更充分有關［8-9］。

大量薈萃分析的證實，行腔鏡手術的患者住院時間縮短為4～7天［10］。ERAS理念下的常規(guī)開腹手術的住院時間為5天左右［11］。那是否在ERAS理念下行腹腔鏡手術便能獲得更短的住院時間呢？既往的研究也沒有給出統(tǒng)一的答案。Vlug等［12］人認為，腔鏡聯(lián)合ERAS處理的結(jié)直腸癌患者出院時間更短，而MacKay等［13］卻認為其并不能縮短術后的住院時間。本研究中，術后住院時間沒有明顯的差異。

在本研究中，兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率無明顯差別，與Tsikitis等［14］的結(jié)果相似，除樣本較小外，可能與研究對象為老年人群，其心肺功能的基礎疾病相對較多有關。

近幾年，國內(nèi)外報道加速康復外科可以更好的維持術后的免疫狀態(tài)［14］。也有報道指出腹腔鏡手術后，機體炎癥反應、免疫功能損害比開腹手術更輕［6，16］。同時腹腔鏡手術在老年患者群體中應用的安全性和可靠性也被證實［6］。本研究中，術后第3天和第7天二組患者的CRP與IL-6水平與術前相比均有明顯的升高，與Ⅱ組比，Ⅰ組的升高 更 明 顯（t=4.133，3.915，2.138，5.298； 均P＜0.05）；術后第3天，二組患者的免疫球蛋白均較術前降低，Ⅰ組IgM含量下降比Ⅱ組更明顯（t=2.163；P＜0.05）；T細胞亞群均較術前降低，Ⅰ組CD4＋下降比Ⅱ組更明顯（t=4.075；P＜0.05）；證實加速康復外科理念與腔鏡手術的結(jié)合有協(xié)同作用，能進一步減輕對機體免疫的影響。

多項薈萃分析證實，術后更好的營養(yǎng)狀態(tài)有助于減少切口感染、腸漏及肺感染的發(fā)生率，并能很大程度上縮短術后的住院時間［3，10］。加速康復外科可以在一定程度上保護患者術后的營養(yǎng)狀態(tài)，腹腔鏡手術與傳統(tǒng)開腹手術相比，營養(yǎng)狀態(tài)也有一定程度改善［7］。當然這一切均建立在腔鏡手術對老年患者的安全性基礎之上［7］。目前臨床上關于加速康復理念聯(lián)合腹腔鏡技術治療結(jié)直腸癌術后營養(yǎng)狀態(tài)的報道還相對較少。在本研究中，術后第3天四種內(nèi)臟蛋白水平較術前均明顯減低，Ⅰ組的TRF水平低于Ⅱ組（t=5.547，2.357；均P＜0.05）。術后第7天，Ⅰ組的四種內(nèi)臟蛋白相比于術后第3天有所升高，Ⅱ組PRE、TRF的含量與術前相比差異無統(tǒng)計學意義（t=1.625，0.816；均P＞0.05）。腔鏡組其各項蛋白的指標下降幅度更小，則充分的說明了腔鏡手術對穩(wěn)態(tài)的影響更?。?2，16］，尤其在術后第7天，ERAS腔鏡組的前白蛋白和轉(zhuǎn)鐵蛋白都已恢復到正常水平，這可能是由于腹腔鏡手術的切口小，腸蠕動恢復快，患者術后經(jīng)口進食的不適感更小，攝入的營養(yǎng)物質(zhì)更多的緣故。也更證實了聯(lián)合治療對術后恢復的協(xié)同作用。

綜上所述，ERAS聯(lián)合腹腔鏡技術在老年結(jié)直腸癌患者中的應用是安全可行的，其不僅促進消化功能的恢復，還可以有效地減低圍手術期的應激反應，對機體的免疫功能有一定的保護作用，并在一定程度上減少營養(yǎng)消耗，這為它在臨床中的開展提供了一定參考作用，但本研究屬于小樣本隨機對照試驗，仍需大量試驗去驗證。