母乳聯(lián)合碳酸氫鈉口腔護(hù)理預(yù)防新生兒呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎研究

陳秋娜

【摘要】 目的：探究母乳聯(lián)合碳酸氫鈉口腔護(hù)理預(yù)防新生兒呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的作用。方法：選取100例2018年1-12月筆者所在醫(yī)院新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房（NICU）應(yīng)用呼吸機(jī)輔助通氣治療的患兒為研究對(duì)象，最終納入96例，隨機(jī)分成A組（n=49）和B組（n=47）。B組采用使用0.9%氯化鈉液進(jìn)行口腔護(hù)理，A組采用母乳聯(lián)合碳酸氫鈉進(jìn)行口腔護(hù)理。觀察記錄兩組患兒口腔清潔度評(píng)分、致病微生物培養(yǎng)陽性率、VAP發(fā)生率、ICU住院時(shí)間及機(jī)械通氣時(shí)間。結(jié)果：A組口腔清潔度評(píng)分高于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;A組患兒致病微生物培養(yǎng)陽性率、VAP發(fā)生率低于B組，ICU住院時(shí)間及機(jī)械通氣時(shí)間均短于B組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：ICU患兒采用母乳聯(lián)合碳酸氫鈉口腔護(hù)理的護(hù)理模式，有助于更好地清潔口腔，降低VAP發(fā)生率，幫助患兒早期脫機(jī)拔管，減少ICU住院時(shí)間，降低并發(fā)癥的發(fā)生率，值得推廣使用。

【關(guān)鍵詞】 氣管插管 口腔護(hù)理 母乳 碳酸氫鈉 呼吸機(jī)相關(guān)肺炎

[Abstract] Objective： To explore the effect of breast milk combined with Sodium Bicarbonate oral nursing on preventing ventilator-associated pneumonia in newborns. Method： Selected 100 children who were treated with ventilator assisted ventilation of neonatal intensive care unit （NICU） in our hospital from January to December 2018. The 96 children finally included were randomly divided into group A （n=49） and group B （n=47） cases. Group B used 0.9% Sodium Chloride Solution for oral cavity nursing， and group A used breast milk combined with Sodium Bicarbonate for oral nursing. Oral cleanliness score， positive rate of pathogenic microorganism culture， incidence of VAP， hospitalization time of ICU， time of mechancial ventilation were observed and recorded. Result： The oral cleanliness score of group A was higher than that of group B， the difference was statistically significant （P<0.05）. The positive rate of pathogenic microorganism culture and the incidence of VAP of group A were lower than those of group B， and ICU hospitalization time and time of mechancial ventilation in group A were shorter than those in group B， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion： The nursing mode of breast milk combined with Sodium Bicarbonate oral care for ICU children is helpful to better clean the mouth. It can reduce the incidence of VAP， help children to extubate early， reduce the length of stay in ICU， and reduce the incidence of complications. It is worth popularizing.

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（ventilator associated pneumonia，VAP）是指機(jī)械通氣48 h后至拔管后48 h內(nèi)出現(xiàn)的肺炎，是醫(yī)院獲得性肺炎（hospital-acquired pneumonia，HAP）的重要類型，VAP是機(jī)械通氣過程中較為多見而又有較大不良影響的并發(fā)癥之一，新生兒監(jiān)護(hù)室（NICU）患兒如果發(fā)生了VAP，則容易造成機(jī)械通氣脫機(jī)拔管困難，從而延長(zhǎng)ICU住院時(shí)間，較大程度上增加住院費(fèi)用，情況惡化嚴(yán)重者甚至有可能威脅患兒生命，國(guó)內(nèi)相關(guān)研究文獻(xiàn)[1-3]報(bào)道，VAP的患病率為43.1%，病死率則高達(dá)51.6%，鑒于VAP的致病菌、臨床診斷與治療不同于一般的肺炎，加上其發(fā)病率及病死率高，近年來國(guó)內(nèi)外對(duì)VAP的研究受到廣泛的重視，預(yù)防VAP成為新生兒ICU醫(yī)護(hù)人員管理的目標(biāo)，研究發(fā)現(xiàn)，加強(qiáng)口腔護(hù)理能在很大程度上減少VAP的發(fā)生概率[4-6]。研究認(rèn)為70%VAP常見致病菌來源于口腔，而高質(zhì)量的口腔護(hù)理可使VAP發(fā)生率下降33.3%[7]。臨床護(hù)理實(shí)踐中表明干凈清潔、無異味的口腔環(huán)境可增加患者舒適度。ICU患兒由于行經(jīng)口氣管插管，多不能很好地讓護(hù)士進(jìn)行口腔護(hù)理操作，同時(shí)氣管插管管道、牙墊及膠布固定物等的遮擋，擔(dān)心管道移位等因素導(dǎo)致口腔護(hù)理實(shí)施困難。目前口腔護(hù)理的護(hù)理溶液主要有生理鹽水，洗必泰，氯己定等，各種溶液護(hù)理效果不同，尤其在兒童ICU病房，患兒情況特殊，探究符合兒童的護(hù)理方案有助于更好地預(yù)防VAP的發(fā)生，使患兒受益。母乳是嬰兒成長(zhǎng)過程中最自然、安全且完整的天然食物，含有豐富的益生菌及營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，對(duì)增加新生兒的免疫功能及自身抵抗力具有重要的作用。本研究擬探究母乳聯(lián)合碳酸氫鈉口腔護(hù)理預(yù)防新生兒呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的作用，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)選取2018年1-12月在筆者所在醫(yī)院分娩出生轉(zhuǎn)入新生兒ICU病房或外院收治的行經(jīng)口氣管插管患兒100例，所有患兒均由支原體感染引起重癥肺炎入住本科室;均行氣管插管進(jìn)行機(jī)械通氣治療。納入標(biāo)準(zhǔn)：患兒日齡1～30 d，既往無肌無力病史;無早產(chǎn)史;無中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病病史;無發(fā)育不良;無先天畸形;氣管插管機(jī)械通氣時(shí)間≥48 h;吸入氧濃度（FiO2）≤0.6，呼吸機(jī)呼吸末正壓（positive end-expiratory pressure，PEEP）≤10 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa）;循環(huán)無巨大波動(dòng)，無血管活性藥物使用，未使用球囊反搏等循環(huán)功能輔助工具。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重氣胸未行胸腔閉式引流，既往有肺大皰病史，嚴(yán)重肺出血，重癥心肌炎，嚴(yán)重肝腎功能不全，顱內(nèi)壓增高，母親有傳染性疾病，母親有免疫系統(tǒng)缺陷，不適宜母乳喂養(yǎng)，家屬拒絕治療者。最終納入研究96例，均與患兒家屬簽署知情同意書。本研究經(jīng)廈門市婦幼保健院倫理審查委員會(huì)批準(zhǔn)。根據(jù)隨機(jī)數(shù)表法將納入研究患兒隨機(jī)分為A組49例和B組47例。A組：男23例，女26例;日齡5～29 d，平均（22.7±8.76）d。B組：男22例，女25例;日齡4～28 d，平均（21.6±9.32）d。兩組患兒性別及日齡比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 方法

兩組患兒均按照護(hù)理常規(guī)行ICU護(hù)理。試驗(yàn)過程安排2名培訓(xùn)合格的護(hù)士進(jìn)行護(hù)理操作，最后由另外一名護(hù)士行記錄及數(shù)據(jù)管理。兩組患兒實(shí)行口腔護(hù)理前先清除口腔及氣管插管中的分泌物，排出氣囊內(nèi)氣體，注入氣體后確定氣囊、氣管壁之間密封性是否良好，密封性良好的情況下進(jìn)行口腔護(hù)理。

1.2.1 B組 該組患兒采用使用0.9%氯化鈉液進(jìn)行口腔護(hù)理。操作步驟：洗手后手消液消毒，準(zhǔn)備無菌棉簽、0.9%氯化鈉溶液。取1 ml無菌注射器抽取0.2 ml 0.9%氯化鈉溶液滴入棉簽。擦拭順序：依次擦拭口唇、頰部、牙齦、硬腭、舌面、舌下，再重復(fù)上述順序一遍[8]，直到口腔清潔為止，每個(gè)部位使用1根棉簽。按筆者所在科口腔護(hù)理常規(guī)每天10：00、17：00、22：00、05：00對(duì)患兒進(jìn)行口腔護(hù)理。

1.2.2 A組 該組患兒采用母乳聯(lián)合碳酸氫鈉進(jìn)行口腔護(hù)理。操作步驟為：洗手。準(zhǔn)備無菌棉簽、母乳。先行碳酸氫鈉溶液口腔護(hù)理，用棉簽蘸取2.5%碳酸氫鈉溶液棉簽擦拭，擦拭順序：依次擦拭口唇、頰部、牙齦、硬腭、舌面、舌下;擦拭完畢后取1 ml無菌注射器抽取0.2 ml母乳滴入棉簽[9-10]。擦拭順序：依次擦拭口唇、頰部、牙齦、硬腭、舌面、舌下，再重復(fù)上述順序一遍，直到口腔清潔為止，每個(gè)部位使用1根棉簽。按筆者所在科口腔護(hù)理常規(guī)每天10：00、17：00、22：00、05：00對(duì)患兒進(jìn)行口腔護(hù)理。觀察組早產(chǎn)兒能自行哺乳后采用0.9%氯化鈉溶液進(jìn)行口腔護(hù)理。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

（1）口腔清潔度評(píng)分：每組患兒每次行口腔護(hù)理后2 h均對(duì)患兒的口腔清潔度進(jìn)行觀察評(píng)分，采用口腔清潔度評(píng)估分值表評(píng)估其口腔清潔度，見表1。記錄ICU住院期間口腔清潔度評(píng)分平均值。（2）微生物培養(yǎng)陽性率：每3天對(duì)患兒口腔及氣管導(dǎo)管內(nèi)進(jìn)行致病微生物培養(yǎng)，患兒ICU住院期間口腔致病微生物培養(yǎng)陽性即為1例，記錄各組微生物培養(yǎng)陽性患兒例數(shù)。（3）VAP發(fā)生率：觀察兩組患兒VAP發(fā)生例數(shù)。（4）觀察統(tǒng)計(jì)兩組患兒的ICU住院時(shí)間，氣管插管呼吸機(jī)使用時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析和處理，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒機(jī)械通氣時(shí)間比較

A組氣管機(jī)械通氣時(shí)間短于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。A組ICU住院時(shí)間短于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.2 兩組患兒口腔清潔度評(píng)分、微生物培養(yǎng)陽性及VAP發(fā)生率比較

A組微生物培養(yǎng)陽性率、VAP發(fā)生率低于B組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;A組口腔清潔度評(píng)分高于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

3 討論

美國(guó)重癥監(jiān)護(hù)護(hù)士協(xié)會(huì)（AACN）建議采用合適的口腔護(hù)理方案進(jìn)行口腔護(hù)理，可以減少VAP的發(fā)生率[11]。目前為止，國(guó)內(nèi)護(hù)理界尚無針對(duì)新生兒ICU病房患兒行氣管插管者的口腔護(hù)理指南，鑒于此，國(guó)內(nèi)許多護(hù)理工作者針對(duì)ICU病房患兒行經(jīng)口氣管插管者口腔護(hù)理方案進(jìn)行試驗(yàn)研究，但是尚無公認(rèn)的較為有效的護(hù)理方案。本研究采用系統(tǒng)評(píng)價(jià)的方法，進(jìn)一步探討母乳聯(lián)合碳酸氫鈉溶液對(duì)ICU氣管插管患兒行口腔護(hù)理的效果，以期為臨床護(hù)理實(shí)踐提供證據(jù)支持。

引起VAP的相關(guān)危險(xiǎn)因素主要有：（1）年齡小，自身狀況差，免疫力較差者，例如新生兒、老人;（2）限制活動(dòng)長(zhǎng)期臥床，意識(shí)喪失，長(zhǎng)期無法自主咳嗽咳痰者;（3）呼吸道帶痰且不易咳出;（4）氣管插管機(jī)械通氣時(shí)間較長(zhǎng)，上機(jī)前已使用抗生素，尤其是廣譜抗生素引致患者菌群失調(diào)，導(dǎo)致機(jī)會(huì)致病菌感染，其他部位細(xì)菌異位;（5）長(zhǎng)期使用H2受體阻斷劑和質(zhì)子泵抑制劑，胃酸缺乏易于細(xì)菌在消化道寄殖，氣管插管引起進(jìn)一步消化道細(xì)菌易位[12-15]。其中，機(jī)械通氣時(shí)間長(zhǎng)是醫(yī)院肺炎發(fā)生的主要危險(xiǎn)因素，連續(xù)機(jī)械通氣者發(fā)生醫(yī)院內(nèi)肺炎的危險(xiǎn)性比未用機(jī)械通氣者高6～12倍[1，6]。

VAP一直是新生兒ICU醫(yī)護(hù)人員的一大難題，VAP一旦發(fā)生容易給患兒帶來諸多不良影響，例如ICU住院時(shí)間增加，費(fèi)用增加，甚至增加死亡率。在新生兒ICU增加對(duì)氣管插管呼吸機(jī)通氣患兒VAP預(yù)防顯得尤為重要。增加護(hù)理時(shí)間，嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理步驟，探究更多更新有益的護(hù)理方式是減少新生兒ICU患兒VAP發(fā)生的重要方式。正常人口腔存留大量細(xì)菌，其中有部分機(jī)會(huì)致病菌，當(dāng)人體抵抗力下降，意識(shí)喪失，營(yíng)養(yǎng)不良，氣管插管等外界干擾引起機(jī)體自清潔作用無法實(shí)現(xiàn)，若同時(shí)口腔護(hù)理不嚴(yán)格的情況，這些機(jī)會(huì)致病菌就會(huì)趁機(jī)繁殖，引起口腔感染，氣管插管患者天然屏障被破壞，更容易產(chǎn)生肺部感染，ICU新生兒抵抗力差，機(jī)械通氣治療時(shí)間長(zhǎng)，發(fā)生VAP的概率更高，后果更嚴(yán)重。口腔護(hù)理及氣管導(dǎo)管護(hù)理是氣管插管呼吸機(jī)輔助通氣的患兒護(hù)理的重要步驟和內(nèi)容，探究更好更合適的口腔護(hù)理方案見有助于預(yù)防ICU病房氣管插管患兒VAP的發(fā)生率，給患者帶來收益。

本研究采用患兒母乳行口腔護(hù)理以期探討機(jī)械通氣患兒預(yù)防VAP發(fā)生的臨床護(hù)理方案，主要根據(jù)是ICU氣管插管患兒在機(jī)械通氣過程中致病菌口腔定植概率大，且容易通過氣管導(dǎo)管產(chǎn)生VAP，同時(shí)母乳鼻飼無須經(jīng)過口腔，從而母乳喪失免疫保護(hù)功能，增加了VAP發(fā)生率?；純耗赣H母乳中含有較多且容易在新生兒體內(nèi)產(chǎn)生抵御細(xì)菌入侵作用的免疫成分，例如母乳中含有分泌性免疫球蛋白A（sIgA），是人體抵御外來微生物入侵的重要方式。母乳中還含有對(duì)新生兒腸道及避免菌群失調(diào)有益的益生菌，可防止口腔菌群異生，兩者均有助于促進(jìn)新生兒增強(qiáng)免疫力，預(yù)防VAP的發(fā)生。

綜上所述，ICU患兒在氣管插管呼吸機(jī)輔助通氣治療過程中，母乳聯(lián)合碳酸氫鈉口腔護(hù)理的護(hù)理模式，有助于更好地清潔口腔，減少VAP發(fā)生率，幫助患兒早期脫機(jī)拔管，減少ICU住院時(shí)間，減少并發(fā)癥的發(fā)生率，該方案安全可靠，經(jīng)濟(jì)實(shí)用，值得推廣使用。

參考文獻(xiàn)

[1]王超，謝有鑫.重癥監(jiān)護(hù)室呼吸機(jī)相關(guān)肺炎危險(xiǎn)因素的回顧性分析[J].中國(guó)藥物與臨床，2019，19（10）：1659-1661.

[2]黃麗靜，鄒淑園，岑威霖.循證護(hù)理在新生兒肺炎護(hù)理中的應(yīng)用[J].齊魯護(hù)理雜志，2019，25（3）：98-100.

[3]丁桂容.新生兒肺炎的臨床觀察與護(hù)理體會(huì)[J/OL].實(shí)用婦科內(nèi)分泌雜志：電子版，2017，4（22）：80-81.

[4]蒲萍，關(guān)甜晶，趙紅，等.經(jīng)口氣管插管患者負(fù)壓吸引式牙刷口腔護(hù)理效果的Meta分析[J].護(hù)理學(xué)雜志，2019，34（10）：64-67.

[5]周紀(jì)妹.口腔護(hù)理后用氯己定液強(qiáng)化氣囊上滯留物沖洗對(duì)ICU氣管插管患者VAP的影響[J].黑龍江醫(yī)藥科學(xué)，2019，42（2）：161-162，164.

[6]丁桂容.新生兒肺炎的臨床觀察與護(hù)理體會(huì)[J/OL].實(shí)用婦科內(nèi)分泌雜志：電子版，2017，4（22）：80-81.

[7]陳成妹.呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)病機(jī)制及其護(hù)理研究[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2008，5（14）：144-147.

[8]張玉俠.實(shí)用新生兒護(hù)理學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2015：207-214.

[9] Rodriguez NA，Groer MW.A pilot study to determine the safety and feasibility of oropharyngeal administration of own mothers colostrum to extremely low-birth-weight infants[J].Adv Neonatal Care，2010，10（4）：206-212.

[10]奚小萍.兩種口腔護(hù)理溶液用于新生兒口腔護(hù)理效果觀察[J].臨床合理用藥，2011，4（4）：103.

[11] Wiegand D L.Endotracheal tube and oral care practices for ventilated and non-ventilated patients[A]//AACN.procedure manual for high acuity，progressive and critical care[M].7th ed.Kidlington，Oxford：Elsevier Health Sciences，2016：32-33.

[12]王超，謝有鑫.重癥監(jiān)護(hù)室呼吸機(jī)相關(guān)肺炎危險(xiǎn)因素的回顧性分析[J].中國(guó)藥物與臨床，2019，19（10）：1659-1661.

[13]趙興芬，王紅霞，孫敏.外科重癥監(jiān)護(hù)室呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎危險(xiǎn)因素分析及護(hù)理對(duì)策[J].泰山醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2018，39（12）：1471-1472.

[14]南玲，方清永，劉丁.ICU患者呼吸機(jī)相關(guān)肺炎危險(xiǎn)因素logistic回歸分析與干預(yù)效果分析[J].臨床急診雜志，2018，19（5）：317-321.

[15]周利，蘇華平.新生兒呼吸機(jī)相關(guān)肺炎病原微生物和危險(xiǎn)因素分析[J].武警后勤學(xué)院學(xué)報(bào)：醫(yī)學(xué)版，2018，27（4）：339-341.

（收稿日期：2019-07-11） （本文編輯：郎序瑩）