自體半腱肌腱重建距腓前韌帶與跟腓韌帶用于慢性踝關(guān)節(jié)外側(cè)不穩(wěn)患者治療中的臨床效果

習(xí)旭濤

（邯鄲市第一醫(yī)院 骨三科，河北邯鄲 056002）

在日常生活中，扭傷踩關(guān)節(jié)比較常見，有些人認(rèn)為沒有骨折就無所謂，這就使踩關(guān)節(jié)扭傷之后未能得到全面的治療，在踩關(guān)節(jié)扭傷之后，一旦處理不當(dāng)，很容易影響踩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，日后患者也會(huì)出現(xiàn)習(xí)慣性扭傷，破壞關(guān)節(jié)軟骨組織，進(jìn)而引起關(guān)節(jié)炎。在該研究中，對(duì)在2017年2月—2018年2月期間，該院收治的15例慢性踝關(guān)節(jié)外側(cè)不穩(wěn)進(jìn)行了自體半腱肌腱重建距腓前韌帶與跟腓韌帶治療，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

在該院骨科中，選取該組15例患者，男8例，女7例，年齡在 19～57 歲之間，平均年齡為（30.2±5.6）歲。病史1～6年，平均病史2.1年。其中，7例距腓前韌帶與跟腓韌帶都斷裂，5例距腓前韌帶斷裂，3例距腓前韌帶完全斷裂、跟腓韌帶部分?jǐn)嗔?。根?jù)踝關(guān)節(jié)韌帶損傷分級(jí)，10例距腓前韌帶Ⅲ度損傷，5例Ⅱ度損傷。15例患者均符合以下幾點(diǎn)：（1）反復(fù)足跖屈內(nèi)翻扭傷史；（2）前抽屜試驗(yàn)陰性，踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻應(yīng)力試驗(yàn)陽性；（3）急性損傷后踝關(guān)節(jié)外側(cè)前下方皮下瘀斑伴跛行；（4）影像學(xué)未見骨折。

1.2 手術(shù)方法

通過取腱器，將同側(cè)半腱肌腱取出來，將長度修整約為230 mm，控制直徑為2.5～3.0 mm，將肌腱折成雙股備用，直徑約5～6 mm[1]。通過關(guān)節(jié)鏡對(duì)踩關(guān)節(jié)進(jìn)行探查，將增生滑膜組織切除，對(duì)剝脫的軟骨面進(jìn)行清理，對(duì)增生的骨贅進(jìn)行打磨[2]。在外踝后上方逐漸外踝下方，以弧形向前切成弧形切口，不能傷害腓腸神經(jīng)、腓淺神經(jīng)，將關(guān)節(jié)囊、腓骨長短肌腱鞘顯露出來，并且，將距骨頸、外踝后下方距下關(guān)節(jié)面顯露出來，約15 mm，為建立跟骨隧道做儲(chǔ)備[3]。首先，選擇直徑為5 mm的鉆頭，與外踝尖保持15 mm左右，從前到后鉆出骨隧道，不能鉆透腓骨后側(cè)的骨皮質(zhì)，在外踝尖端跟腓韌帶止點(diǎn)處，逐漸向上鉆出骨隧道，與腓骨橫向的隧道保持相通，將骨隧道擴(kuò)大約6 mm[4]。對(duì)已經(jīng)顯露的跟骨外面要用鉆頭建立骨隧道，對(duì)側(cè)骨皮質(zhì)要穿透[5]。距骨頸處建立粗糙面。將已編織的對(duì)折雙股肌腱穿過隧道，在上端，將帶線錨釘固定在粗糙面的距骨頸處，讓踝關(guān)節(jié)中立稍微外翻，拉緊肌肌腱，逐漸進(jìn)入跟骨隧道，在肌腱張力良好的情況下，用1枚可吸收擠壓螺釘進(jìn)行固定，對(duì)腓骨隧道的兩端組織以及肌腱進(jìn)行縫合固定。將管型石膏固定在踩關(guān)節(jié)，保持中立，且輕度外翻位，在切口處，于石膏干燥之前完成開窗[6]。

在術(shù)后，患肢稍微抬高，對(duì)直腿進(jìn)行抬高鍛煉，對(duì)足趾功能進(jìn)行訓(xùn)練，2周之后，讓患者拄拐行走，6周之后，卸下石膏，實(shí)施踩關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練，可以部分負(fù)重聯(lián)系，進(jìn)而逐漸棄拐，在3個(gè)月之后，患者幾乎可以正常工作[7]。

1.3 評(píng)價(jià)方法

根據(jù)AOFAS踝-足功能評(píng)分系統(tǒng)，對(duì)患者術(shù)前與術(shù)后的足功能進(jìn)行評(píng)價(jià)、疼痛程度，以及足部對(duì)線進(jìn)行評(píng)價(jià)。 采用百分制，優(yōu)：90～100 分，良：75～89 分，可：50～74 分，差：50 分之下。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

在該研究中，組間數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)處理均運(yùn)用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，組間比較運(yùn)用t檢驗(yàn)，計(jì)量資料用（±s）表示，在計(jì)數(shù)資料方面，用[n(%)]表示，通過 χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 比較術(shù)前術(shù)后評(píng)分情況

根據(jù)AOAFS評(píng)分系統(tǒng)，術(shù)后疼痛評(píng)分與功能評(píng)分明顯高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表1 術(shù)前與術(shù)后評(píng)分[（±s），分]

表1 術(shù)前與術(shù)后評(píng)分[（±s），分]

時(shí)間疼痛評(píng)分 功能評(píng)分術(shù)前（n=1 5）術(shù)后（n=1 5）t值P值2 0.8 2±7.9 4 3 2.5 2±4.5 1 4.9 6 2 0.0 0 0 2 8.0 7±9.1 4 4 8.1 2±3.4 2 7.9 5 7 0.0 0 0

2.2 評(píng)價(jià)足部對(duì)線情況

經(jīng)過治療之后，患者的優(yōu)良率達(dá)到了100.00%，與術(shù)前相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 術(shù)前術(shù)后的足部對(duì)線情況

3 討論

在踩關(guān)節(jié)的外側(cè)，具有三條韌帶，前韌帶：距腓前韌帶，由外踝前緣向前內(nèi)方，附著于距骨外踝面的前方與距骨頸的外側(cè)面；中韌帶：跟腓韌帶，由外踝尖的前方逐漸走向后下方，一直到跟骨外面的結(jié)節(jié)；后韌帶：距腓后韌帶，由外踝的遠(yuǎn)側(cè)部發(fā)起，幾乎水平走向后內(nèi)方，一直到距骨后突的外結(jié)節(jié)[8]。在相關(guān)研究中指出，急性踩關(guān)節(jié)韌帶的損傷可以分為三種：輕微損傷、不全損傷，以及完全斷裂，前兩者的損傷只需要制動(dòng)踩關(guān)節(jié)，損傷的韌帶會(huì)逐漸愈合，在此基礎(chǔ)上，踩關(guān)節(jié)肌肉，進(jìn)行功能訓(xùn)練，第三種損傷為韌帶完全斷裂，且關(guān)節(jié)脫位，在醫(yī)學(xué)界中，是否選擇手術(shù)還存在爭議。通過準(zhǔn)確鑒別踩關(guān)節(jié)韌帶損傷程度，對(duì)選擇適合的治療方法具有指導(dǎo)意義。

對(duì)于輕微損傷，若附骨竇區(qū)腫脹，可以理解是距腓前韌帶損傷，應(yīng)該讓患者積極配合醫(yī)護(hù)人員，及時(shí)采取固定措施。在扭傷后，若踩關(guān)節(jié)外側(cè)腫脹十分嚴(yán)重，應(yīng)該拍攝X線片，適當(dāng)麻醉，行前抽屜試驗(yàn)、內(nèi)翻試驗(yàn)，根據(jù)韌帶損傷程度，提供針對(duì)性治療。在現(xiàn)階段來，對(duì)III型損傷，多數(shù)醫(yī)生都會(huì)選擇手術(shù)治療，主要是對(duì)距腓前韌帶、跟腓韌帶進(jìn)行重建。在大部分醫(yī)生看來，改良Brostorm術(shù)屬于一種傳統(tǒng)術(shù)式，如果患者從事競技運(yùn)動(dòng)、高體重人群、體力勞動(dòng)，又或者具有殘留韌帶不足，以及韌帶過度松弛的情況，這種手術(shù)方式不適合采用。在相關(guān)專家的研究中[9]，通過自體半腱肌腱解剖實(shí)現(xiàn)了距腓前、跟腓韌帶的重建，也有相關(guān)報(bào)道指出，通過同種異體半腱肌腱對(duì)陳舊性踩關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶損傷進(jìn)行了修復(fù)與治療，臨床效果比較良好。在骨瓣間，對(duì)于骸韌帶的長度，需要慎重考慮，這是重要的影響因素。由于宿主可能會(huì)對(duì)同種異體肌腱表現(xiàn)出排異性，會(huì)影響骨隧道的愈合。

在該次研究中，采用了自體半肌腱重建踩關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶，以此來提升慢性踩關(guān)節(jié)外側(cè)的穩(wěn)定性。在跟骨端，應(yīng)可吸收界面螺釘進(jìn)行固定，在距骨端，應(yīng)用帶線錨釘、可吸收界面螺釘進(jìn)行固定。在術(shù)后3個(gè)月，患者逐漸恢復(fù)了正常關(guān)節(jié)功能，在1～3年進(jìn)行隨訪可知，無患者出現(xiàn)踩關(guān)節(jié)不穩(wěn)現(xiàn)象，可以認(rèn)為是肌腱和骨面、骨隧道愈合牢固。通過關(guān)節(jié)鏡清理后，明顯減少了患者疼痛，與術(shù)前相比，疼痛明顯減輕又或者消失。對(duì)于重建的韌帶，處于腓骨長短肌腱的淺面，可以固定腓骨長短肌腱，有助于防止滑脫，取得了比較滿意的術(shù)后效果。

對(duì)于界面螺釘固定距骨端，還具有一定的限制，距骨頸比較細(xì)，界面螺釘?shù)淖钚≈睆綖? mm，在構(gòu)建距骨隧道時(shí)，很容易出現(xiàn)偏心，進(jìn)而使置隧道壁破裂，甚至?xí)鸸钦?，若患者的身材比較嬌小，骨折的可能性比較高。在術(shù)中，醫(yī)生要仔細(xì)操作，對(duì)距骨隧道進(jìn)行建立時(shí)，鉆頭朝著距骨體方向適當(dāng)傾斜，這樣能夠防止不良事件的發(fā)生[10]。在該次研究中，只有3例距骨端選擇了可吸收界面螺釘固定，患者為出現(xiàn)骨折問題。至于未來距骨頸是否會(huì)骨折，還無法確定。不過，在筆者看開，根據(jù)肌腱與骨愈合情況，與帶線錨釘將肌腱縫合于距骨表面相比，界面螺釘將肌腱固定于骨隧道內(nèi)存在明顯的優(yōu)勢，在隧道內(nèi)，肌腱與骨接觸面積比錨釘縫合骨表面多出很多，有利于肌腱與骨的愈合，根據(jù)術(shù)后的觀察，未發(fā)現(xiàn)帶線錨釘縫合患者發(fā)生松弛問題，還需要長時(shí)間觀察。應(yīng)用自體半腱肌腱重建距腓前韌帶、跟腓韌帶具有一定缺點(diǎn)，比如，在遠(yuǎn)離術(shù)區(qū)，會(huì)出現(xiàn)相應(yīng)的切口癱痕，并且，犧牲了一條肌腱，取出半腱肌腱之后，不會(huì)嚴(yán)重影響膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)，在未發(fā)現(xiàn)更合適的替代物時(shí)，對(duì)慢性踩關(guān)節(jié)外側(cè)不穩(wěn)進(jìn)行治療時(shí)，應(yīng)用自體半腱肌腱重建距腓前韌帶、跟腓韌帶依然是比較理想的治療方法。