封閉負壓引流聯(lián)合膠原蛋白海綿治療深Ⅱ度燒傷創(chuàng)面的療效觀察

雷云，李永忠，胡曉東 李云飛，蔣朔，陳莉

(德陽市人民醫(yī)院燒傷整形美容科，四川 德陽 618000)

經過多年的不斷完善與發(fā)展，封閉式負壓引流 (Vacuum-assisted closure, VAC)目前已被臨床廣泛應用于各類創(chuàng)面的修復，其基本原理是將負壓源與特殊的傷口敷料連接, 使傷口保持在負壓狀態(tài), 從而起到促進創(chuàng)面引流，改變局部微循環(huán)[1,2]，減少創(chuàng)面細菌感染[3]等作用。膠原蛋白是燒傷等創(chuàng)面修復中的重要組成成分，對各類創(chuàng)面的修復及愈合均有顯著的作用[4]，近年來有研究表明，VAC可以改變局部創(chuàng)面組織中膠原酶活性,阻止膠原蛋白大量降解,對創(chuàng)面的愈合產生有利影響[5]?；谝陨侠碚摚P者通過對比分析單獨使用膠原蛋白和封閉負壓引流以及將兩者結合使用的療效，以期為深Ⅱ度燒傷采用封閉負壓吸引治療與膠原蛋白海綿聯(lián)合治療提供臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以2017 年 1 月至 2018 年 9 月在我院就診的燒傷面積小于15%TBSA的深Ⅱ度燒傷患者100例為研究對象，其中男性46例，女性54例，年齡12～65歲，平均32歲。上肢燒傷創(chuàng)面40處，下肢燒傷創(chuàng)面24處，軀干及會陰燒傷創(chuàng)面36處。燒傷面積1%～15%，病程小于2d，致傷因素均為熱力損傷。除燒傷皮膚外，患者均無其它系統(tǒng)嚴重疾病。分別將入選的100處深Ⅱ度燒傷創(chuàng)面標記為下肢、上肢及軀干3類，每類分別隨機分配至C組、V組、CS組和V-CS組，將患者的一般資料，如年齡、性別、病程、空腹血糖、燒傷面積、受傷部位、致病因素等進行比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。 入選患者均自愿選擇非手術治療，所有患者均簽定了知情同意書，并經我院倫理委員會審核批準。

1.2 方法

1)主要實驗材料 膠原蛋白海綿(可即邦，無錫貝迪生物科技有限公司生產，I型膠原，純度99.8%) 。3D創(chuàng)面測量系統(tǒng)(韓國大熊株式會社生產)?？烧{節(jié)負壓治療儀-RNPT-I及一次性負壓治療吸附墊(購自中國山西以諾醫(yī)療科技有限公司， 治療儀壓力控制范圍 0mmHg至-300mmHg, 壓力控制誤差小于±3%。細菌溫室培養(yǎng)箱 (Forma scientific 公司，美國) 。

2)其治療方法 對照組創(chuàng)面采用常規(guī)換藥治療，用生理鹽水清洗、碘伏消毒、凡士林紗布包扎，前3d滲出較多，每天換藥1次，4d后逐步清除變性表皮，往后隔日換藥1次。V組創(chuàng)面采用負壓吸引治療，首日予以燒傷沖洗清創(chuàng)，保留潔凈表皮，水皰表皮刺引流孔，表面覆洗必泰緩釋紗布，第1個療程安置負壓吸引7d，負壓值約-120mmHg[5,6]，如創(chuàng)面未愈合，常規(guī)換藥1次，隔3天后進行第2個療程，以此類推。CS組采用膠原蛋白海綿換藥治療，每3天更換1次膠原蛋白，膠原蛋白與燒傷棉墊或紗布間用凡士林紗布隔開，前期滲出較多時，只更換外層敷料，不動膠原蛋白海綿，直至創(chuàng)面觀察期結束。V-CS組采用負壓吸引聯(lián)合膠原蛋白海綿治療，治療方法同V組，唯一差異為將膠原蛋白海綿置于洗必泰緩釋紗布下，貼附于創(chuàng)面，每個獨立的療程內(7d)不更換負壓下膠原蛋白海綿。

3)觀察指標 在創(chuàng)面治療過程中的第1、4、7、10、14、21天分別取標本送細菌培養(yǎng)及鑒定，采用韓國大熊株式會社制造的3D創(chuàng)面測量系統(tǒng)自動分析創(chuàng)面愈合比率。創(chuàng)面完全愈合標準為創(chuàng)面完全上皮化，即創(chuàng)面被新生的表皮組織完全覆蓋[7]。創(chuàng)面愈合比率=[(創(chuàng)面原始面積-剩余創(chuàng)面面積)÷創(chuàng)面原始面積]×100%。

1.3 統(tǒng)計學分析

2 結果

2.1 各組創(chuàng)面分泌物細菌培養(yǎng)結果

表1 各組不同時相創(chuàng)面組織細菌培養(yǎng)陽性病例

從治療后第7天始，V、CS組及V-CS組的細菌培養(yǎng)陽性病例均低于對照組，且第10、14天時V-CS組細菌培養(yǎng)陽性率最低，V、CS組及V-CS組第10、14、21天的細菌培養(yǎng)陽性率與對照組比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。治療后第21天，V、CS組及V-CS組的細菌培養(yǎng)陽性率組間無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，但3組均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

2.2 各組創(chuàng)面愈合情況比較

傷后第7、14天，各組創(chuàng)面愈合面積比率差異無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。在治療后第10、14、21天，V-CS組的創(chuàng)面愈合比率均大于C、V組及CS組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。同期，V組與CS組兩組間創(chuàng)面愈合比率在不同時相的差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

3 討論

封閉式負壓引流技術及膠原蛋白海綿對燒傷創(chuàng)面均有較好療效[9～11]，兩者有各自作用機制：封閉負壓引流通過對局部創(chuàng)面起到持續(xù)引流，形成封閉、濕潤環(huán)境，減少交叉感染, 改善微循環(huán)，促進皮下組織及上皮再生等作用，促進創(chuàng)面快速愈合。本實驗中的膠原蛋白海綿以I型膠原蛋白為主要成分，屬于天然生物材料，可被人體降解吸收，無毒副作用[12]，具有特定的三股螺旋結構，可在創(chuàng)面后形成一層膠原纖維膜，以I膠原為支架，可以誘發(fā)成纖維母細胞的活性[13]，促進新生細胞增殖分化[14]。在創(chuàng)面愈合過程中起主要作用的是Ⅰ、Ⅲ型膠原，Ⅰ型膠原為組織構建支架，Ⅲ型膠原決定組織彈性，創(chuàng)面修復后期Ⅰ型膠原為主，約占總膠原的80%～90%。

本實驗表明，與以往單獨應用兩種技術相比，封閉負壓引流聯(lián)合應用膠原蛋白海綿在抑制創(chuàng)面細菌生長方面存在協(xié)同效應。實驗第1周內，4種療法的創(chuàng)面細菌培養(yǎng)結果陽性率無明顯差別，但在治療兩周后，封閉負壓引流聯(lián)合膠原蛋白海綿組的創(chuàng)面細菌檢出率最低，單獨應用負壓治療和膠原蛋白海綿治療的細菌培養(yǎng)陽性率同樣低于單純換藥。封閉分負壓引流減少感染的機制可能為促進引流等，膠原蛋白減少細菌培養(yǎng)陽性率的機制可能為縮短了創(chuàng)面愈合時間，創(chuàng)面快速愈合后組織自身抗感染能力提高。與以往單純換藥、單純應用封閉負壓引流和膠原蛋白海綿相比，本實驗采用的封閉負壓引流聯(lián)合應用膠原蛋白海綿在促進創(chuàng)面愈合方面同樣具有協(xié)同效應。實驗的前1周，創(chuàng)面愈合率各組無明顯差別，但在第10、14、21天，封閉負壓引流組、膠原蛋白組和封閉負壓引流聯(lián)合膠原蛋白海綿組的創(chuàng)面愈合率開始明顯高于對照組，可以推斷出封閉負壓引流和膠原蛋白海綿都是治療深Ⅱ度燒傷創(chuàng)面的有效方法，但兩種治療手段結合后療效更加顯著，比單獨使用其中一種治療手段的療效。在臨床使用過程中，我們發(fā)現(xiàn)負壓引流作用下，膠原蛋白海綿可以在創(chuàng)面形成透明膠質樣薄膜，這一特殊結構主要為膠原蛋白，它與肉芽組織緊密貼合且逐步融為一體，這表明膠原蛋白被滲出液破壞的速度較減少，可能是因為封閉負壓引流減少了創(chuàng)面滲出液，使膠原蛋白海綿適當壓縮，可以使局部膠原蛋白與創(chuàng)面貼附更加緊密，減短了創(chuàng)面組織細胞與膠原蛋白海綿的物理距離，使組織細胞更易長入膠原蛋白海綿內，具體機制還有待進一步研究。但有資料表明，封閉負壓引流可以抑制基質金屬蛋白酶MMP-1,MMP-2,MMP-13的生成，從而抑制膠原和明膠的降解，優(yōu)化創(chuàng)面膠原構成，對創(chuàng)面Ⅰ、Ⅲ型膠原代謝的影響可能是其重要途徑[15,16]，筆者的實驗在創(chuàng)面愈合及減少感染的療效上與其吻合。

綜上，在深Ⅱ度燒傷創(chuàng)面的修復中，聯(lián)合應用負壓引流技術和膠原蛋白海綿，能同時發(fā)揮封閉負壓引流和膠原蛋白的作用，且在抗感染、縮短愈合時間上有協(xié)同作用。