電生理檢測在上肢神經(jīng)損傷中的應(yīng)用進(jìn)展

陳國平 江建中 謝兆林 甘鋒平

【摘要】 隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)和醫(yī)療設(shè)備的不斷發(fā)展，電生理檢測方法在診斷上肢神經(jīng)損傷中的應(yīng)用也越來越廣泛，電生理檢測在上肢神經(jīng)損傷的治療中具有十分重要的地位，因此探究其應(yīng)用進(jìn)展具有重要的臨床研究意義。然而，對(duì)于電生理檢測在上肢神經(jīng)損傷治療的規(guī)范性研究開展較少，對(duì)于不同的神經(jīng)損傷類型其發(fā)生機(jī)制及進(jìn)展的影響也各不相同。因此，本文通過闡述電生理檢測臂叢神經(jīng)損傷、尺神經(jīng)損傷、橈神經(jīng)損傷、產(chǎn)癱和手術(shù)過程中的電生理檢測，進(jìn)而分析電生理檢測在上肢神經(jīng)損傷中的應(yīng)用進(jìn)展，而為改善臨床中護(hù)理方式提供一定的理論依據(jù)。

【關(guān)鍵詞】 電生理檢測; 上肢; 神經(jīng)損傷

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2019.27.079 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 A 文章編號(hào) 1674-6805（2019）27-0-03

Progress of Electrophysiological Detection in Nerve Injury of Upper Limb/CHEN Guoping，JIANG Jianzhong，XIE Zhaolin，et al.//Chinese and Foreign Medical Research，2019，17（27）：-185

【Abstract】 With the development of medical technology and medical equipment，the application of electrophysiological detection methods in the diagnosis of upper limb nerve injury is extensive，and electrophysiological detection plays an important role in the treatment of upper limb nerve injury.Therefore，it is of great clinical significance to explore the progress of electrophysiological detection.However，there are few normative studies on the treatment of upper limb nerve injury by electrophysiological detection，and the effects of electrophysiological detection on the pathogenesis and progress of different types of nerve injury are also different.Therefore，this paper elaborates the electrophysiological detection of brachial plexus injury，ulnar nerve injury，radial nerve injury，obstetric paralysis and surgical process，and then analyses the application progress of electrophysiological detection in upper limb nerve injury，and provides a theoretical basis for improving clinical nursing methods.

【Key words】 Electrophysiological detection; Upper limb; Nerve injury

First-authors address：Guigang Peoples Hospital，Guigang 537100，China

近年來由于受到各類因素的影響，人體出現(xiàn)上肢神經(jīng)損傷的情況日趨增多。有大量臨床治療病例顯示，患有上肢神經(jīng)損傷的病人由于無法得到及時(shí)的治療或醫(yī)院誤診，結(jié)果導(dǎo)致治療無法達(dá)到預(yù)期效果，甚至導(dǎo)致患者殘疾，從心理和生理上嚴(yán)重影響患者的健康，進(jìn)而使患者無法進(jìn)行正常的工作、社交活動(dòng)[1]。臨床相關(guān)研究表明，較為常見的上肢神經(jīng)損傷主要可以包括臂叢神經(jīng)損傷、橈神經(jīng)損傷、肌皮神經(jīng)損傷、尺神經(jīng)損傷、腋神經(jīng)損傷以及正中神經(jīng)損傷等[2]。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)和醫(yī)療設(shè)備的不斷發(fā)展，電生理檢測方法在診斷上肢神經(jīng)損傷中的應(yīng)用也越來越廣泛。首先，采取電生理檢測的方法能夠準(zhǔn)確判斷神經(jīng)損傷的發(fā)生部位以及做出定性診斷。對(duì)于臂叢神經(jīng)中的神經(jīng)根、神經(jīng)系和神經(jīng)干部的撕脫傷以及患者上肢各個(gè)神經(jīng)部位來說，電生理檢測的診斷方式可以定位其損傷部位。同時(shí)電生理檢測可以準(zhǔn)確診斷人體上肢五大神經(jīng)受損的范圍以及部位。例如當(dāng)人體出現(xiàn)神經(jīng)卡壓癥時(shí)，電生理能夠檢測出患者所受壓迫的程度以及所受壓力部位;其次，采取電生理檢測的方法能夠有效確定人體受損神經(jīng)恢復(fù)后再生的速率以及時(shí)間[3]。當(dāng)人體出現(xiàn)上肢神經(jīng)損傷的情況后，對(duì)患者定期采取電生理檢測的方法，在不同的治療方式下都可以通過新生電位的變化趨勢來得出受損神經(jīng)的再生速度、手術(shù)預(yù)后情況以及再生效果;另外，采取電生理檢測的方法可以準(zhǔn)確分析人體的肌肉功能，進(jìn)而在一定程度上為準(zhǔn)確診斷疾病、判斷患者病情提供依據(jù);與此同時(shí)，采取電生理檢測的方式能夠有效診斷人體神經(jīng)肌肉疾病以及鑒別周圍神經(jīng)損傷;此外，采取電生理檢測的方式有利于確定神經(jīng)受損的程度從而制定合適的手術(shù)治療方案，在手術(shù)過程中對(duì)患者采取超強(qiáng)程度的電刺激，將有助于受損周圍神經(jīng)再生。

1 電生理檢測臂叢神經(jīng)損傷

通過對(duì)臂叢神經(jīng)下股、根、束支以及干支的支配肌進(jìn)行針電極肌電圖以及神經(jīng)傳導(dǎo)研究分析，判定患者神經(jīng)受損程度以及患者的神經(jīng)受損部位[4]。綜合對(duì)患者臂叢神經(jīng)的感覺神經(jīng)動(dòng)作電位和體感誘發(fā)體位的檢測情況以及患者頸椎旁肌的針電極肌電圖，能夠確定患者神經(jīng)受損的類型為節(jié)前、節(jié)后損傷或者根性損傷。對(duì)于人體的上干損傷和C5類型的損傷來說，在患者副神經(jīng)和膈神經(jīng)采取針電極肌電圖和復(fù)合肌肉動(dòng)作電位檢測能夠有效判定損傷類型屬于節(jié)前或者節(jié)后損傷[5]。節(jié)前損傷患者的副神經(jīng)以及膈神經(jīng)功能處在嚴(yán)重?fù)p傷甚至完全喪失的情況，而當(dāng)出現(xiàn)合并感覺神經(jīng)動(dòng)作電位和體感誘發(fā)電位消失則意味著此損傷類型屬于節(jié)后損傷。

對(duì)臀叢的支、干和束以及臀叢神經(jīng)具有損傷的患者來說，在進(jìn)行手術(shù)治療之后可以根據(jù)對(duì)患者所采取的手術(shù)治療方案以及日期、觀察對(duì)患者的近端肌肉到遠(yuǎn)端肌肉進(jìn)行檢測所得出的再生范圍，進(jìn)而預(yù)測患者疾病的可能病程和結(jié)局[6]。此外，在患者的同一塊肌肉上采取方向各不相同的進(jìn)針方式，有助于準(zhǔn)確判斷患者受損神經(jīng)手術(shù)后的再生恢復(fù)治療效果。在患者做出對(duì)應(yīng)的放松或者收縮肌肉的動(dòng)作時(shí)，以移位神經(jīng)的變化情況為依據(jù)，進(jìn)行合理準(zhǔn)確的電生理檢測[7]。

當(dāng)患者的膈神經(jīng)發(fā)生移位達(dá)肌皮神經(jīng)時(shí)，使患者做出屈肘以及深呼吸同時(shí)進(jìn)行的動(dòng)作，此時(shí)觀察是否有伴隨著患者的呼吸頻率所產(chǎn)生出的新生電位[8]。當(dāng)患者的膈神經(jīng)發(fā)生移位達(dá)腋神經(jīng)時(shí)，使患者做出肩外展和深呼吸同時(shí)進(jìn)行的動(dòng)作，此時(shí)觀察是否有新生的神經(jīng)，進(jìn)而判斷患者的神經(jīng)再生效果。當(dāng)患者的副神經(jīng)發(fā)生移位達(dá)肩胛上神經(jīng)時(shí)，使患者做出肩外旋和聳肩同時(shí)進(jìn)行的動(dòng)作，此時(shí)若對(duì)患者的乳突后進(jìn)行刺激，則CMAP的記錄應(yīng)位于患者的背闊肌[9]。

對(duì)患者采取了C7移位的手術(shù)后，需要對(duì)其進(jìn)行電生理檢測，且當(dāng)進(jìn)行移位神經(jīng)時(shí)所采取的方法不同時(shí)，監(jiān)測的方式也不同。對(duì)于進(jìn)行了I期手術(shù)的患者來說，應(yīng)在進(jìn)行手術(shù)治療后的3到6個(gè)月對(duì)患者神經(jīng)的再生情況進(jìn)行監(jiān)測，同時(shí)SEP的記錄應(yīng)位于患者的同側(cè)頭皮，此時(shí)刺激患者的胸鎖關(guān)節(jié)若有SEP存在，就意味著患者的尺神經(jīng)部位已經(jīng)出現(xiàn)了神經(jīng)再生[10]。對(duì)于進(jìn)行了Ⅱ期手術(shù)的患者來說，使患者做出上肢后伸、內(nèi)收的動(dòng)作，同時(shí)記錄應(yīng)位于患者神經(jīng)受損部位所支配的橈側(cè)屈腕肌等，若此時(shí)有活動(dòng)電位的產(chǎn)生，則意味著已經(jīng)出現(xiàn)了神經(jīng)再生，應(yīng)及時(shí)測定其神經(jīng)傳導(dǎo)的速度。

2 電生理檢測尺神經(jīng)損傷

大量臨床數(shù)據(jù)表明，尺神經(jīng)損傷是上肢神經(jīng)損傷中最為常見的一種，臨床治療中由于尺神經(jīng)損傷的癥狀和頸椎間盤突出征、腕尺管綜合征及胸廓出口綜合征的癥狀相似，在診斷和鑒別尺神經(jīng)損傷上存在著一定困難，極易出現(xiàn)誤診的情況[11]。對(duì)于尺神經(jīng)損傷來說，臨床早期治療是十分重要的，而采取電生理檢測的方法在早期診斷中具有重要地位，它能夠準(zhǔn)確定位尺神經(jīng)卡壓進(jìn)而做出診斷。臨床研究表明，電生理檢測是診斷尺神經(jīng)損傷中常用的方法之一，具有無創(chuàng)傷、操作簡單等優(yōu)點(diǎn)，若能及時(shí)通過電生理檢測準(zhǔn)確診斷尺神經(jīng)損傷，在手術(shù)過后患者的治療效果更佳，有助于受損功能的恢復(fù)[12]。因此，電生理檢測是肱骨髁上骨折所造成的尺神經(jīng)損傷的重要診斷方法，它能夠有效地提高臨床診斷的準(zhǔn)確程度，降低誤診漏診出現(xiàn)的概率，從而為手術(shù)治療方案的選取提供重要的依據(jù)。

3 電生理檢測橈神經(jīng)損傷

橈神經(jīng)作為上肢神經(jīng)之中最大的一條，是臂叢神經(jīng)的延續(xù)。臨床診斷中，除了通過上臂后面以及橈神經(jīng)所支配的部位感覺異常等癥狀來定位橈神經(jīng)以外，采用電生理檢測的方式也能夠準(zhǔn)確診斷橈神經(jīng)損傷部位，為患者的受損程度提供一定依據(jù)。臨床研究證實(shí)，橈神經(jīng)的臨床癥狀表現(xiàn)隨著受損部位的不同而不同，電生理檢查不僅可以準(zhǔn)確定位橈神經(jīng)的受損部位，還可以準(zhǔn)確鑒別橈神經(jīng)損傷和C7神經(jīng)病根以及臂叢后束病變?nèi)叩牟町怺13]。因此，電生理檢測橈神經(jīng)損傷具有重要的臨床意義。

4 電生理檢測產(chǎn)癱

產(chǎn)癱檢測的特征主要包括同步興奮現(xiàn)象及高頻高幅電位現(xiàn)象。同步興奮電位指的是在肩外展受到限制的情況下，患者的大圓肌和背闊肌以及岡下肌和三角肌會(huì)產(chǎn)生同步興奮的現(xiàn)象[12]。處于肩外展的情況下時(shí)，若岡下肌和三角肌及大圓肌和背闊肌都出現(xiàn)收縮現(xiàn)象，此時(shí)針電極肌電圖能夠?qū)ζ溥\(yùn)動(dòng)單位電位進(jìn)行有效記錄[13]。以是否出現(xiàn)同步興奮現(xiàn)象為依據(jù)，對(duì)于產(chǎn)癱患者來說，肩外展受到限制的類型主要包括阻力型、動(dòng)力型以及混合型。在產(chǎn)癱檢測特征的基礎(chǔ)上，能夠?yàn)楫a(chǎn)癱肩外展在受到限制情況下所采取的治療方式及分類方式的制訂提供一定的理論依據(jù)[14]。高頻高幅電位現(xiàn)象指的是當(dāng)受損神經(jīng)處于再生時(shí)，其運(yùn)動(dòng)單位組成會(huì)呈現(xiàn)增長的趨勢，此時(shí)運(yùn)動(dòng)單位電位波幅也呈現(xiàn)出相應(yīng)的增大現(xiàn)象，從而使針電極肌電圖監(jiān)測出高頻放電的現(xiàn)象[15]。

5 手術(shù)過程中的電生理檢測

臨床中較為常見的神經(jīng)損傷主要為臂叢神經(jīng)損傷以及上肢周圍神經(jīng)損傷，在手術(shù)過程中采取電生理檢測的方式既有助于判斷神經(jīng)損傷的類型性質(zhì)及對(duì)神經(jīng)損傷的部位進(jìn)行定位，為手術(shù)治療方案的采納提供一定的依據(jù)，又可以準(zhǔn)確有效地分析手術(shù)的治療效果，防止神經(jīng)再生的過程中再次受到損傷，同時(shí)通過持續(xù)對(duì)患者采取電刺激的手段以加快受損神經(jīng)纖維的再生速度[16]。

在手術(shù)過程中所采取的電生理檢測技術(shù)主要有CMAP、NAP以及SEP等。其中，NAP檢查的是電生理檢測的刺激部位到患者的靶肌肉運(yùn)動(dòng)通路的完整程度，NAP檢查的是電生理檢測的刺激部位到患者的神經(jīng)干傳導(dǎo)通路的完整程度，而SEP檢查的是電生理檢測的刺激部位到患者的中樞感覺通路的完整程度。目前國內(nèi)外對(duì)于SEP以及CMAP的電生理檢測技術(shù)研究較為廣泛，而對(duì)于NAP來說，由于其檢測技術(shù)的要求高，因此國內(nèi)外的研究較少。越來越多的臨床研究表明，在手術(shù)過程中采取NAP的電生理檢測技術(shù)能夠有效評(píng)價(jià)患者的上肢神經(jīng)損傷，同時(shí)在早期進(jìn)行手術(shù)治療的檢測中具有其獨(dú)有的優(yōu)勢。NAP電生理檢測技術(shù)記錄的電位是包括了感覺神經(jīng)和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)的神經(jīng)干動(dòng)作電位，研究證實(shí)，在手術(shù)過程中采取NAP檢查直接影響了被檢查神經(jīng)段的組織學(xué)，且通過檢測的波幅來判斷患者的治療情況。值得注意的是，當(dāng)再生軸索沒有到達(dá)患者的靶肌肉時(shí)，對(duì)其損傷神經(jīng)的前端進(jìn)行刺激，無法在靶肌肉處記錄到CMAP，然而能夠于患者的再生軸索的終端有效記錄NAP。

手術(shù)過程中對(duì)患者采取電生理檢測具有以下幾個(gè)優(yōu)點(diǎn)：術(shù)中電生理檢測可以準(zhǔn)確定位患者神經(jīng)的損傷性質(zhì)、損傷程度以及損傷部位，進(jìn)而有助于手術(shù)方案的制定;術(shù)中電生理檢測能夠獲取手術(shù)治療效果的相關(guān)信息;術(shù)中電生理檢測可以防止神經(jīng)纖維的損傷;術(shù)中電生理檢測能夠有效刺激促進(jìn)神經(jīng)再生。但對(duì)于電生理檢測中的NAP、SEP技術(shù)來說，它們只能從定性的角度評(píng)價(jià)患者的神經(jīng)功能情況，而記錄到的波幅大小、潛伏期的時(shí)間長短是否具有臨床意義暫無定量指標(biāo)。因此，這也是手術(shù)過程中的電生理檢測技術(shù)面臨的難題之一。

相關(guān)臨床研究顯示，對(duì)臀叢神經(jīng)受損的患者進(jìn)行電刺激的過程中，將體感誘發(fā)電位的記錄位于患者的頭皮部位，NAP的記錄位于患者的束支部位[17]。研究結(jié)果表明：在15例手術(shù)患者中有3例手術(shù)患者的體感誘發(fā)電位消失，但是其上干的外觀呈現(xiàn)出正常狀態(tài)，有5例手術(shù)患者的損傷類型為C7根性，但是其體感誘發(fā)電位仍然存在[18]。其中，體感誘發(fā)電位的出現(xiàn)意味著患者所受到刺激的部位直到患者的神經(jīng)中樞具有一定的連續(xù)性，此時(shí)所采取的手術(shù)方式為神經(jīng)移植。手術(shù)治療后，有2例患者的體感誘發(fā)電位在手術(shù)治療過后消失，但是其尺神經(jīng)以及正中神經(jīng)內(nèi)出現(xiàn)NAP，診斷結(jié)果證明受損傷類型為節(jié)前損傷[19]。當(dāng)對(duì)具有節(jié)前損傷的患者采取的手術(shù)方式為副神經(jīng)、健側(cè)C7或者膈神經(jīng)移位時(shí)，使用電生理檢測能夠準(zhǔn)確有效地判定移位神經(jīng)的情況，起到關(guān)鍵性作用。

手術(shù)過程中評(píng)價(jià)神經(jīng)瘤以及疤痕所在處的生理功能在一定程度上決定了最終所采取的手術(shù)治療方案。相關(guān)學(xué)者的臨床研究表明，在刺激神經(jīng)瘤所在處的左右端同時(shí)，對(duì)所出現(xiàn)的NAP進(jìn)行記錄，若NAP出現(xiàn)，則此時(shí)所采取的手術(shù)方式為神經(jīng)松懈術(shù);相反地，若NAP不存在，則此時(shí)所采取的手術(shù)方式為切除患者的神經(jīng)瘤[20]。另有臨床研究數(shù)據(jù)表明，手術(shù)治療上肢神經(jīng)損傷的過程中，在刺激神經(jīng)瘤的遠(yuǎn)端以及近端的同時(shí)，對(duì)所出現(xiàn)的靶肌肉CMAP進(jìn)行記錄[21]。相比于對(duì)神經(jīng)瘤進(jìn)行遠(yuǎn)端刺激，若對(duì)神經(jīng)瘤進(jìn)行近端刺激所出現(xiàn)的CMAP波動(dòng)幅度有50%的降幅，則此時(shí)采取的手術(shù)方式為神經(jīng)松懈術(shù)[22];若對(duì)神經(jīng)瘤進(jìn)行近端刺激所出現(xiàn)的CMAP波動(dòng)幅度的下降>50%，則此時(shí)所采取的手術(shù)方式為切除患者的神經(jīng)瘤[23-26]?？偠灾?，在上肢神經(jīng)損傷手術(shù)過程中采取電生理檢測的方式，能夠準(zhǔn)確地判定體內(nèi)神經(jīng)瘤的生理功能，進(jìn)而為合理選擇手術(shù)治療方案提供有效依據(jù)，在提高手術(shù)治療效果方面具有重要的臨床意義。

綜上所述，采取電生理檢測的方法能夠準(zhǔn)確判斷神經(jīng)損傷的發(fā)生部位以及做出定性診斷，能夠有效確定人體受損神經(jīng)恢復(fù)后再生的速率以及時(shí)間，同時(shí)可以準(zhǔn)確分析人體的肌肉功能，有利于確定神經(jīng)受損的程度從而制定合適的手術(shù)治療方案，進(jìn)而在一定程度上為準(zhǔn)確診斷疾病、判斷患者病情提供依據(jù)。此外，在進(jìn)行電生理檢測的過程中，對(duì)臂叢神經(jīng)的支配肌進(jìn)行針電極肌電圖以及神經(jīng)傳導(dǎo)研究分析，可以準(zhǔn)確判定患者神經(jīng)受損程度以及患者的神經(jīng)受損部位。同時(shí)，對(duì)尺神經(jīng)以及橈神經(jīng)損傷在治療過程中進(jìn)行電生理檢測，能夠準(zhǔn)確定位損傷部位，有效提高臨床診斷的準(zhǔn)確程度。因此，根據(jù)較為常見的上肢神經(jīng)損傷類型，從電生理檢測臂叢神經(jīng)損傷、尺神經(jīng)損傷、橈神經(jīng)損傷、產(chǎn)癱和手術(shù)過程中的電生理檢測出發(fā)，探究電生理檢測在上肢神經(jīng)損傷中的應(yīng)用進(jìn)展，將在一定程度上有利于患者的治療，對(duì)今后的治療方式的改善產(chǎn)生重要影響。

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（收稿日期：2019-04-03） （本文編輯：張亮亮）