腎上腺靜脈取血在原發(fā)性醛固酮增多癥分型診治中的臨床應(yīng)用

劉愛(ài)云 　王懷榮 王曉麗 冷敏 張洪振 　司家峰

【摘要】 目的：分析研討腎上腺靜脈取血（AVS）在原發(fā)性醛固酮增多癥（PA）分型診治中的應(yīng)用價(jià)值。方法：回顧性研究筆者所在醫(yī)院2016年6月-2018年5月收治的原發(fā)性醛固酮增多癥患者120例，患者均已得確診，所有PA患者均行腎上腺CT檢查、AVS檢查，比較檢查結(jié)果。結(jié)果：120例原醛癥患者中，共112例患者存在高血壓癥狀（93.33%），共100例患者發(fā)生低鉀血癥（83.33%）。單側(cè)優(yōu)勢(shì)組ARR、基礎(chǔ)醛固酮、同步尿鉀、收縮壓、舒張壓指標(biāo)均高于無(wú)優(yōu)勢(shì)組，血鉀水平、基礎(chǔ)腎素低于無(wú)優(yōu)勢(shì)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。120例原醛癥患者中接受腎上腺增強(qiáng)CT檢查，38例特醛癥，43例醛固酮瘤;AVS檢查顯示，50例特醛癥，52例醛固酮瘤;AVS檢查準(zhǔn)確率為85.00%，高于腎上腺增強(qiáng)CT的67.50%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=10.146 7，P=0.001 4）。結(jié)論：原醛癥患者僅接受影像學(xué)檢查進(jìn)行分型診斷準(zhǔn)確率較低，AVS分型診斷原醛癥準(zhǔn)確性高，可為臨床診治疾病提供依據(jù)。

【關(guān)鍵詞】 原發(fā)性醛固酮增多癥 腎上腺靜脈取血 診斷 分型 定位

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2019.28.029 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2019）28-00-03

引發(fā)內(nèi)分泌性高血壓疾病的主要且常見(jiàn)原因之一則為原發(fā)性醛固酮增多癥（原醛癥，PA），調(diào)查結(jié)果表明，我國(guó)2009-2010年難治性高血壓患者中，原醛癥占比可達(dá)7.1%[1]。醛固酮對(duì)心臟、血管、腎臟及糖尿病、性腺功能低下等疾病的病理生理進(jìn)展都有重要作用，是作用廣泛的內(nèi)分泌激素，相對(duì)于原發(fā)性高血壓患者，原醛患者靶器官損害發(fā)生更早更嚴(yán)重。但原醛癥高血壓也是最有可能治愈的高血壓。根據(jù)病因可將原醛癥分為醛固酮瘤、特發(fā)性醛固酮增多癥（特醛癥，IHA）、原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)增生、家族性醛固酮增多癥、分泌醛固酮的腎上腺皮質(zhì)癌、異位醛固酮分泌瘤或癌。常見(jiàn)亞型為醛固酮瘤（APA）和特醛癥。腺瘤患者接受手術(shù)治療后，可治愈。而特醛癥患者，手術(shù)治療效果不理想，多需給予藥物治療[2]。原醛早篩查、早診斷、早治療非常重要，可以及早治愈和避免原醛相關(guān)疾病。因此確保分型診斷準(zhǔn)確性，對(duì)臨床治療意義重大。本研究共納入120例原醛癥患者重點(diǎn)討論腎上腺靜脈取血的作用，具體報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析筆者所在醫(yī)院2016年6月-2018年5月收治的原發(fā)性醛固酮增多癥患者120例。年齡36～58歲，平均（45.3±5.2）歲;男65例，女55例;包含61例特醛癥（無(wú)優(yōu)勢(shì)組）、59例醛固酮瘤（單側(cè)優(yōu)勢(shì)組），均符合原醛診斷，并排除肝腎功能異常者。均行腎上腺CT及AVS檢查。

1.2 方法

患者在接受生化檢查前2周則停用藥物，包含鈣拮抗劑、利尿劑、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑、安體舒通等藥物，保持血鉀指標(biāo)>3.0 mmol/L?；颊叽﹩我?、脫鞋帽，測(cè)量其腰圍、體質(zhì)量、身高、臀圍等。間隔10 min后，測(cè)定其血壓。

激素和生化檢查：用化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)其血皮質(zhì)醇，用放射免疫法檢測(cè)其血漿腎素活性、血尿醛固酮，用離子電極法檢測(cè)其血尿電解質(zhì)指標(biāo)。

篩查原醛癥：患者早晨起床后，站立狀態(tài)下保持2 h，靜坐10 min左右，采集其外周靜脈血液測(cè)定其醛固酮腎素比值（ARR）。陽(yáng)性：ARR>300 pg/ml∶ng/（ml·h）。陽(yáng)性患者，進(jìn)一步接受確診實(shí)驗(yàn)，將2 L生理鹽水勻速輸注，控制輸注時(shí)間為4 h，陽(yáng)性：滴后醛固酮高于100 pg/ml。

AVS檢查：數(shù)字減影下，從右側(cè)股靜脈穿刺，置入導(dǎo)管鞘，將導(dǎo)絲插管插入腎上腺靜脈中，注入造影劑，取血，檢測(cè)皮質(zhì)醇和醛固酮。插管成功標(biāo)準(zhǔn)：腎上腺靜脈與外周靜脈皮質(zhì)醇濃度比值>2;優(yōu)勢(shì)分泌（單側(cè)優(yōu)勢(shì)組）：兩側(cè)醛固酮/皮質(zhì)醇>4;等分泌（無(wú)優(yōu)勢(shì)組）：比值<2。

此外，患者均接受腎上腺素增強(qiáng)CT檢查：CT增強(qiáng)掃描，禁食時(shí)間>8 h，檢查前0.5 h和檢查時(shí)服用清水300～400 ml，確保胃腸道充盈。用16排CT掃描儀做灌注和薄層增強(qiáng)掃描。平掃腎上腺區(qū)，從兩側(cè)腎上腺上極螺旋掃到腎上限下極部位，再薄層增強(qiáng)掃描此區(qū)域，設(shè)置間隔為2.5 mm，層厚為2.5 mm，增強(qiáng)掃描前需注入90 ml非離子型對(duì)比劑，控制注射速度為3.0 ml/s。

1.3 觀察指標(biāo)

測(cè)定各患者血壓（用血壓儀測(cè)定）、血鉀（抽取外周靜脈血液用AFT-300電解質(zhì)儀測(cè)定）、ARR、醛固酮、腎素、同步尿鉀等指標(biāo)。判定高血壓標(biāo)準(zhǔn)為，舒張壓≥90 mm Hg，收縮壓≥140 mm Hg。低鉀血癥標(biāo)準(zhǔn)為：血清鉀<3.5 mmol/L。比較兩組AVS、CT診斷符合率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析和處理，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 原醛癥患者中低鉀血癥、高血壓發(fā)生情況

120例原醛癥患者中，共112例患者存在高血壓癥狀（93.33%）。120例原醛癥患者中共100例患者發(fā)生低鉀血癥（83.33%）。

2.2 不同亞型原醛癥患者臨床指標(biāo)比較

單側(cè)優(yōu)勢(shì)組ARR、基礎(chǔ)醛固酮、同步尿鉀、收縮壓、舒張壓指標(biāo)均高于無(wú)優(yōu)勢(shì)組，血鉀、基礎(chǔ)腎素水平均低于無(wú)優(yōu)勢(shì)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.3 AVS、CT與臨床確診結(jié)果比較

120例原醛癥患者中接受腎上腺增強(qiáng)CT檢查，38例特醛癥，43例醛固酮瘤，共81例患者得到確診，檢查準(zhǔn)確率為67.50%;AVS檢查顯示，50例特醛癥，52例醛固酮瘤，共102例患者得到確診，檢查準(zhǔn)確率為85.00%;AVS檢查準(zhǔn)確率高于腎上腺增強(qiáng)CT，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=10.146 7，P=0.001 4）。

3 討論

原醛癥指腎上腺皮質(zhì)腫瘤或增生等病變導(dǎo)致大量分泌醛固酮，抑制腎素-血管緊張素系統(tǒng)，引起水鈉排泄受阻、鈉負(fù)荷無(wú)法調(diào)節(jié)的一種疾病，屬于不依賴(lài)于腎素-血管緊張素的鹽皮質(zhì)激素過(guò)多癥。研究證實(shí)，高血壓患者中，有0.05%～20.00%的患者存在原醛癥癥狀[3-5]，多在30～50歲女性人群中高發(fā)。原醛癥患者最終產(chǎn)生三種疾病狀態(tài)：代謝性堿中毒、低鉀血癥、高血壓等，近幾年關(guān)于原醛癥潛在的基因紊亂和其心血管后遺癥、與糖尿病、性腺功能減退等相關(guān)性研究越來(lái)越多，原醛癥可累積多個(gè)器官及系統(tǒng)?？傮w來(lái)看，該疾病患者血壓控制不良，加之體中醛固酮增高，直接損害人體心血管系統(tǒng)，原醛癥患者腎臟、心臟等靶器官受損害性更為嚴(yán)重[6-7]，多見(jiàn)于心腦血管早發(fā)疾病患者中，因此早期及時(shí)診治，提升高血壓控制率，降低死亡率、殘疾率，可以明顯提高患者生活生命質(zhì)量，保障社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益，節(jié)省醫(yī)療開(kāi)支。

Jurewicz等[8-9]指出，原發(fā)性醛固酮增多癥目前已經(jīng)是能夠被治療的疾病，依據(jù)不同的臨床亞型采取手術(shù)或藥物保守治療的方式。因此臨床醫(yī)師需要清楚了解如何選擇篩查對(duì)象、識(shí)別原醛癥高危人群，熟練掌握原醛篩查手段及確診手段，能夠了解最新的原醛癥基因分型和不同治療方式的心血管事件及CKD風(fēng)險(xiǎn)。按照其分泌類(lèi)型進(jìn)行分型，原醛癥有多個(gè)亞型，最主要的有兩種臨床亞型：一種是特發(fā)性醛固酮增多癥，也就是雙側(cè)腎上腺增生，另一種是單側(cè)的醛固酮增生，即醛固酮瘤。針對(duì)其發(fā)病原因不同，臨床治療方式也有所不同，分泌醛固酮的腎上腺皮質(zhì)癌、原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)增生、醛固酮瘤主要呈單側(cè)優(yōu)勢(shì)分泌，建議首選手術(shù)治療。特醛癥主要表現(xiàn)為兩側(cè)腎上腺增生，臨床多給予藥物治療[8-9]。所以，臨床只有早期確診亞型，才可準(zhǔn)確制定治療計(jì)劃，實(shí)現(xiàn)靶向醛固酮精準(zhǔn)治療。目前原醛癥接受手術(shù)治療前主要診斷方式仍為腎上腺影像學(xué)檢查。與臨床確診結(jié)果比較，本研究中AVS檢查準(zhǔn)確率為85.00%，高于腎上腺增強(qiáng)CT的67.50%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=10.146 7，P=0.001 4）。腎上腺CT單側(cè)增生PA患者AVS證實(shí)可為雙側(cè)醛固酮優(yōu)勢(shì)分泌，腎上腺CT單側(cè)增生PA患者AVS證實(shí)可為反側(cè)醛固酮優(yōu)勢(shì)分泌，腎上腺CT雙側(cè)增生PA患者可有單側(cè)醛固酮優(yōu)勢(shì)分泌，腎上腺CT無(wú)形態(tài)學(xué)改變可有單側(cè)或雙側(cè)醛固酮分泌。導(dǎo)致誤診或漏診的原因有多種。雖AVS檢查方式需在介入引導(dǎo)下實(shí)施，費(fèi)用高，但與腎上腺CT比較，AVS的特異性和敏感性更高[10-11]，并可降低確診前住院費(fèi)用和檢查次數(shù)，以及錯(cuò)誤分型而造成的患者治療過(guò)程中的痛苦，以及不必要的治療費(fèi)用。并針對(duì)原醛癥狀況，給予有效治療，可降低早發(fā)心腦血管而導(dǎo)致的病死和殘疾率[12]。因此，相對(duì)而言，AVS診斷原醛癥，其性?xún)r(jià)比更高，成為腎上腺手術(shù)治療前必需的一種分型診斷依據(jù)。

綜上，原醛癥患者僅接受影像學(xué)檢查進(jìn)行分型診斷準(zhǔn)確率較低，AVS分型診斷原醛癥，準(zhǔn)確性高，可為臨床診治疾病提供依據(jù)。

參考文獻(xiàn)

[1]賈國(guó)瑜，邸阜生，王璐，等.腎上腺靜脈取血在原發(fā)性醛固酮增多癥分型診斷中的應(yīng)用[J].國(guó)際生物醫(yī)學(xué)工程雜志，2015，38（6）：353-356.

[2]李洪運(yùn)，李平，沈山梅，等.腎上腺靜脈采血在原發(fā)性醛固酮增多癥分型診斷中的應(yīng)用價(jià)值[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2017，97（42）：3291.

[3] Zhu L，Zhang Y，Zhang H，et al.Comparison between adrenal venous sampling and computed tomography in the diagnosis of primary aldosteronism and in the guidance of adrenalectomy[J].Medicine，2016，95（39）：e4986.

[4]張慧娟.血漿醛固酮/腎素活性比值在診斷原發(fā)性醛固酮增多癥中的優(yōu)勢(shì)分析[J].中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2016，10（3）：9-10.

[5]柳東輝，孫靜.腎上腺靜脈采血在雙側(cè)腎上腺異常的原發(fā)性醛固酮增多癥患者中的應(yīng)用[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2015，10（35）：5367-5369.

[6]王夢(mèng)卉，張瑜，駱秦，等.高血壓合并糖尿病住院患者原發(fā)性醛固酮增多癥的篩檢及隨訪(fǎng)[J/OL].中華診斷學(xué)電子雜志，2017，5（2）：93-97.

[7]廖勇，鄧春穎.對(duì)比B超和HRCT在原發(fā)性醛固酮增多癥定位及分型診斷中的應(yīng)用價(jià)值[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2017，14（30）：47-50.

[8] Jurewicz M，Mcdermott D H，Sechler J M，et al.Human T and natural killer cells possess a functional renin-angiotensin system：further mechanisms of angiotensin II-induced inflammation.[J].Journal of the American Society of Nephrology Jasn，2007，18（4）：1093.

[9]鄒玉寶，孫筱璐，蔣雄京，等.1例酷似原發(fā)性醛固酮增多癥的Liddles綜合征患者的診治體會(huì)[J].中國(guó)循環(huán)雜志，2015，37（s1）：124-125.

[10]胡楓湫，黃娟，黃慧.原發(fā)性醛固酮增多癥診斷性試驗(yàn)在醛固酮瘤診斷中的臨床應(yīng)用與評(píng)價(jià)[J].四川大學(xué)學(xué)報(bào)：醫(yī)學(xué)版，2018，49（3）：156-160.

[11]梁霞，王小靜，余文珮，等.原發(fā)性醛固酮增多癥診斷切點(diǎn)的研究及臨床應(yīng)用[J].第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2015，37（11）：1146-1149.

[12]吳頡，劉克敏，劉長(zhǎng)連，等.探討血漿醛固酮腎素活性比值（ARR）在原發(fā)性醛固酮增多癥（PA）診斷中的臨床價(jià)值[J].海峽藥學(xué)，2016，28（12）：125-127.

（收稿日期：2019-04-10） （本文編輯：桑茹南）